F 1.

04

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI DOKUMEN KEPENDUDUKAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : JOKO SUSILO

Alamat : RT 02 RW 03 DESA MOJO KECAMTAN MOJO KABUPATEN KEDIRI

Tempat dan Tanggal lahir : KEDIRI, 27 DESEMBER 1984

Nama Ibu : SUNARSIH

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki dokumen kependudukan

dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka
saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan serta dokumen yang diterbitkan dari permohonan ini menjadi tidak
sah.

…………....., .......................... 20.....

Yang menyatakan,

Materai
Rp.
10.000
JOKO SUSILO