Lembar 1/2

2. CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - IBU HAMIL

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan

Nama Kehamilan anak ke

Jarak kehamilan dengan
Umur tahun tahun/bulan
kehamilan sebelumnya

Ibu memeriksakan kehamilan TTD

Pemantauan Ada Buku Isi Piringku Mengikuti Kelas Melakukan Pemberian

Waktu LiLA PMT untuk
Tanggal suhu tubuh KIA untuk Ibu Ibu Hamil Skrining edukasi/ Paraf Ibu hamil
Kunjungan Trimester I < 23,5 Cm Bumil KEK
Trimester II Hamil Minum hari terakhir Kesehatan Jiwa Kunjungan Nakes
(1 kali pada umur Trimester III
(2 kali pada umur kehamilan diatas ini/ dalam
kehamilan hingga (3 kali pada umur kehamilan diatas 24 - 40 minggu) Ada
12 - 24 minggu) 24 jam
12 minggu)
terakhir
K1 K2 K3 K4 K5 K6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
<37,5ᵒC Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Sesuai Ada Ya Ya Ada Tanggal: Tanggal:
Kunjungan
≥37,5ᵒC Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tempat: Tempat:
1
Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Pendamping: Petugas:
<37,5ᵒC Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Sesuai Ada Ya Ya Ada Tanggal: Tanggal:
Kunjungan
≥37,5ᵒC Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tempat: Tempat:
2
Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Pendamping: Petugas:

<37,5ᵒC Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Sesuai Ada Ya Ya Ada Tanggal: Tanggal:
Kunjungan
≥37,5ᵒC Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tempat: Tempat:
3
Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Pendamping: Petugas:
<37,5ᵒC Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Sesuai Ada Ya Ya Ada Tanggal: Tanggal:
Kunjungan
≥37,5ᵒC Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tempat: Tempat:
4
Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Pendamping: Petugas:
<37,5ᵒC Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Sesuai Ada Ya Ya Ada Tanggal: Tanggal:
Kunjungan
≥37,5ᵒC Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tempat: Tempat:
5
Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Pendamping: Petugas:
<37,5ᵒC Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Sesuai Ada Ya Ya Ada Tanggal: Tanggal:
Kunjungan
≥37,5ᵒC Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tempat: Tempat:
6
Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Pendamping: Petugas:
Lembar 2/2
2. CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - IBU HAMIL

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan

Tanda Bahaya pada Kehamilan

Mengingatkan
Waktu Demam Melaporkan
Tanggal Pusing/Sakit Sulit Tidur/Cemas Tidak ada Gerakan Jantung Berdebar-debar atau Keluar Cairan dari Jalan Sakit Saat Nyeri Perut periksa ke
Kunjungan Lebih dari Diare Berulang Resiko TBC ke Nakes
Kepala Berat Berlebih Janin Nyeri di Dada Lahir Kencing manis Hebat Pustu/Fasyankes
Dua Hari

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Tanggal:
Kunjungan
1

Tanggal:
Kunjungan
2

Tanggal:
Kunjungan
3

Tanggal:
Kunjungan
4

Tanggal:
Kunjungan
5

Tanggal:
Kunjungan
6