PEMERINTAH KOTA PAREPARE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU

Jalan Nurussamawati No.9 Telp. (0421) 21823 Fax. (0421)27643
Kode Pos 91122, Email : rsudmakkasau.parepare@gmail.com
Website : rsudandimakkasau.or.id

FORMULIR SURAT KETERANGAN LAHIR

No. RM (Kartu Berobat):

Tanggal Lahir Anak :______________________________ Pukul/Jam : ________ WITA

Nama Anak :

Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan

Jenis Kelahiran : □ Tunggal □ Kembar

Kelahiran ke :____________

Berat Lahir :_________kg

Panjang Badan : _________cm

Nama Ibu :______________________________Umur:_______tahun

Pekerjaan :_____________________

Nama Ayah :______________________________Umur:_______tahun

Pekerjaan :_____________________

Alamat Orang Tua :_______________________________________________

Kecamatan :_______________

Kota :_______________

Keterangan :_____________________________________________

Parepare, 2024

Mengetahui,
KepalaBidangInfokom Staf Infokom,

Dra. Hj. SittiMukarramah, MM

NIP : 196602032001122 003
 PEMERINTAH KOTA PAREPARE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU
Jalan Nurussamawati No.9 Telp. (0421) 21823 Fax. (0421)27643
Kode Pos 91122, Email : rsudmakkasau.parepare@gmail.com
Website : rsudandimakkasau.or.id

FORMULIR SURAT KETERANGAN LAHIR

No. RM (Kartu Berobat): 1 8 9 6 7 0

Tanggal Lahir Anak : 02 November 2020, Pukul/Jam : 22.55 WITA

Nama Anak : Muhammad Hafiz Akbar

Jenis Kelamin :  Laki-laki □ Perempuan

Jenis Kelahiran :  Tunggal □ Kembar

Kelahiran ke : Pertama

Berat Lahir : 3215 gram

Panjang Badan : 48 cm

Nama Ibu : Jumriah Malik, Umur: 43 tahun

Pekerjaan : IRT

Nama Ayah : Sudirman, Umur: 45 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat Orang Tua : Jl. Amin Laenke

Kecamatan : Soreang

Kota : Parepare

Keterangan : Surat Keterangan Lahir Hilang.

Parepare, 19 Februari 2024

Mengetahui,
Koord. Pengawasan dan
Pengendalian Pelayanan, Staf Infokom,

Martha Iskandar, S. Kep, Ners, MM Nurhana, SKM

NIP : 19690305 199102 2 003
 PEMERINTAH KOTA PAREPARE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU
Jalan Nurussamawati No.9 Telp. (0421) 21823 Fax. (0421)27643
Kode Pos 91122, Email : rsudmakkasau.parepare@gmail.com
Website : rsudandimakkasau.or.id

FORMULIR SURAT KETERANGAN LAHIR

No. RM (Kartu Berobat): 1 8 9 6 7 0

Tanggal Lahir Anak : 02 November 2020, Pukul/Jam : 22.55 WITA

Nama Anak : Muhammad Hafiz Akbar

Jenis Kelamin :  Laki-laki □ Perempuan

Jenis Kelahiran :  Tunggal □ Kembar

Kelahiran ke : Pertama

Berat Lahir : 3215 gram

Panjang Badan : 48 cm

Nama Ibu : Jumriah Malik, Umur: 43 tahun

Pekerjaan : IRT

Nama Ayah : Sudirman, Umur: 45 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat Orang Tua : Jl. Amin Laenke

Kecamatan : Soreang

Kota : Parepare

Keterangan : Surat Keterangan Lahir Hilang.

Parepare, 19 Februari 2024

Mengetahui,
Koord. Pengawasan dan
Pengendalian Pelayanan, Staf Infokom,

Martha Iskandar, S. Kep, Ners, MM

NIP : 19690305 199102 2 003 Nurhana, SKM