LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN (CKR)

DI RUANG RAWAT INAP RSU SURYA HUSADHA NUSA DUA

PADA TANGGAL 1 – 3 MEI 2023

OLEH:

MUHAMAD BADRUS SOLEH, S.Kep

NIM : C2223066

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA USADA BALI

2023
 LAPORAN PENDAHULUAN CIDERA KEPALA

1. TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI
Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung
atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan kepala atau
otak (Rositha, 2013).
Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk
atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan
perlambatan (accelerasi-deceleasi) yang merupakan perubahan bentuk
dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor dan
penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan
juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan
pencegahan(Saputra, 2017).
Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma
baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi
karena robekannya substansi alba, iskemia, dan pengaruh massa karena
hemoragik, serta edema serebral di sekitar jaringan otak (Kosat, 2019).
Cedera kepala merupakan terjadinya gangguan traumatik dari
fungsi otak yang disertai atau tanpa pendarahan interstitial dalam
substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Secara umum
cedera kepala diklasifikasifan menurut skala Gasglow Coma Scale (GCS)
dikelompokkan menjadi tiga : (1) Cedera Kepala Ringan (GCS 13-15)
dapat terjadinya kehilangan kesadaran atau amnesia selama kurang dari 30
menit, tidak ada kontusio tengkorak, tidak adanya fraktur serebral,
hematoma (2) Cedera Kepala Sedang (GCS 9-12) hilangnya kesadaran
dan atau amnesia lebih dari 30 menit namun kurang dari waktu 24 jam,
bisa mengalami terjadinya fraktur tengkorak, (3) Cedera Kepala Berat
(GCS 3-8) dapat kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia apabila
lebih dari 24 jam meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma
intrakranial

B. ANATOMI FISIOLOGI (Bentuk gambar dan deskripsinya)

Otak merupakan organ yang terletak tertutup oleh cranium, tulang-
tulang penyusun cranium disebut tengkorak yang berfungsi melindungi
organ-organ vital otak, aa semblan tulang yang membentuk cranium yaitu:
tulang frontal,oksifital, sphenoid, enmoid, temporal 2 buah, pariental 2
buah. Tulang-tulang tengkorak dihubungkan oleh sutura. Jaringan otak
dan medulla spinalis di lindungi oleh tulang tengkorak dan tulang
belakang, serta meningen.

Fisiologi Tulang Otak

Tengkorak tersusun atas tulang kranial dan tulang wajah yaitu;
1) Tulang frontal Tulang frontal
Merupakan tulang kranial yang berada disisi anterior, berbatasan
dengan tulang parietal memalui sutura koronalis, pada tulang frontal
ini terdapat suatu sinus (rongga) yang disebut dengan sinus frontalis
yang terhubung dengan rongga hidung.
2) Tulang temporal
Terdapat dua tulang temporal di setiap sisi lateral tengkorak. Antara
tulang temporal dan tulang parietal dibatasi oleh sutura skuomosa.
Persambungan anatara tulang temporal dan tulang zigomatikum
disebut sebagai prosesus zigomattiku. Selain itu terdapat prosesus
mastoid (suatu penonjolan dibelakang saluran telinga) dan meatus
akustikus eksternus (liang telinga).
3) Tulang parietal
Terdapat dua tulang parietal, yang dipisahkan satu sama lain melalui
suatu sigitalis. Sedangkan sutura skuamosa memisahkan tulang
parietal dan tulang temporal
4) Tulang oksipital
Tulang oksipital merupakan tulang yang terletak disisi belakang
tengkorak. Antara tulang oksipital dan tulangparietal dipisahkan oleh
sutura lambdoiid.
5) Tulang sphenoid
Tulang sphenoid merupakan tulang yang membentang dari sisi fronto-
parieto-temporal yang satu kesisi yang lain.

6) Tulang ethmoid
 Tulang ethmoid merupakan tulang yang berada dibelakang tulang
nasal beberapa tulang ethmoid adalah crista galli (proyeksi superior
untuk perletakan meningens).
Sedangkan tulang wajah meliputi ;
1) Bagian hidung
a) Tulang lakrimal
Tulang lakrimal merupakan tulang yang berbatasan dengan tulang
ethmoid dan tulang maksilla berhubungan duktus masolakrimal
sebagai saluran air mata
b) Tulang nasal
Tulang nasal merupakan tulang yang membentuk jembatan pada
hidung dan berbatas dengan tulang maksilla
c) Tulang konka nasal
Tulang karang hidung letak nya dalam rongga hidung bentuknya
berlipat-lipat.
d) Septum nasi
Sekat rongga hidung tulang tapis yan tegak
2) Tulang Rahang
a) Tulang maksilaris
Merupakan tulang rahang atas. Maksilaris didalamnya terdapat
lubang-lubang besaryang berisi udara, yang berhubungan dengan
rongga hidung.
b) Tulang zigomatikum
Merupakan tulang pipi yang berartikulasi dengan tulang frontal,
temporal dan oksipital.
c) Tulang platum
Merupakan tulang tulang langit-langit terdiri dari dua buah kiri dan
kanan.
d) Tulang mandibularis
Merupakan tulang rahang bawah, yang berartikulasi dengan tulang
temporang melalui prosesus kondilar.
e) Tulang Hioid
Tulang lidah ini terletak agak terpisah dari tulang-tulang wajah
yang lain. Terdapat dipangkal leher.

Anatomi Otak
a) Otak
Otak adalah alat tubuh yang sangat penting karena otak merupakan
pusat computer dari semua alat tubuh. Jaringan otak dibungkus oleh
selaput otak dan tulang tengkorak yang kuat dan terletak dalam kavum
krani. Berat otak pada orang dewasa kira- kira 1400 gram, setengah
padat dan berwarna kelabu kemerahan. Otak dibungkus oleh tiga
selaput otak (meningen) dan dilindungi oleh tulang tengkorang. Otak
mengapung dalam suatu cairan untuk menunjang otak yang lembek
dan halus. Cairan ini bekerja sebagai penyerap goncangan akibat
pukulan dari luar kepala.
Selaput otak (meningen) adalah selaput yang membungkus otak
dari sumsum tulang belakang untuk melindungi struktur saraf yang
halus membawa pembuluh darah dan cairan sekresi serebrospinalis
memperkecil benturan atau getaran pada otak dan sumsum tulang
belakang.
Sistem ventrikel terdiri dari beberapa rongga dalam otak yang
berhubungan satu sama lain. Ke dalam rongga itu fleksus koroid
mengalirkan cairan liquor serebrospinalis. Fleksus koroid dibentuk
oleh jaringan pembuluh darah kapiler otak tepi. Pada bagian piamater
membelok kedalam ventrikel dan menyalurkan cairan serebrospinalis,
hasil sekresi fleksus koroid. Cairan ini bersifat alkali bening mirip
plasma.
Cairan serebrospinalis disalurkan oleh fleksus koroid kedalam
ventrikel yang ada dalam otak kemudian masuk ke dalam kanalis
sumsum tulang belakang, ke ruang subarakhnoid melalui ventrikularis.
Setelah melintasi seluruh ruangan otak dan sumsum tulang belakang
kembali ke sirkulasi melalui granulasi arakhnoid pada sinus sagitalis
superior.
Setelah meninggalkan ventrikel lateralis I dan II, cairan otak dan
sumsum tulang belakang menuju ventrikel III melalui foramen monroi
masuk ke ventrikel IV melalui aquadukus sivii. Cairan dialirkan ke
bagian medial foramen magendi, selanjutnya ke sisterna magma.
Cairan akan membasahi bagian-bagian dari otak dan cairan ini akan
diabsorbsi oleh vili-vili yang terdapat pada arakhnoid. Jumlah cairan
ini tidak tetap, berkisar antara 80-200 cc.

b) Serebrum
 Serebrum atau otak besar mempunyai dua belahan yaitu hemisfer
kiri dan hemisfer kanan yang dihubungkan oleh massa substansia alba
yang disebut korpus kollosum. Tiap-tiap hemisfer meluas dari os
frontalis sampai ke os oksipitalis. Di atas fossa kranii anterior media
dan fossa kranii posterior. Hemifer dipisahkan oleh celah yang besar
disebut fisura longitudinalis serebi.
c) Korteks serebri
Korteks serebri adalah lapisan permukaan hemisfer yang disusun
oleh subtansian grisea. Korteks serebri berlipat- lipat, disebut girus,
dan celah di antara dua lekuk disebut sulkus (fisura). Beberapa daerah
tertentu dari korteks serebri telah diketahui memiliki fungsi spesifik.
Fisiologi Otak

Fungsi korteks serebri:

1) Korteks motorik primer
a) Mengontrol gerakan volunteer otot dan tulang pada sisi tubuh
kontra lateral. Impulsnya berjalan melalui akson-akson dalam
traktus kortikobulber dan kortikospinal, menuju nuklei saraf-saraf
serebrospinal. Priyeksi motorik dan berbagai bagian tubuh
terutama daerah kaki terletak di atas, sedangkan daerah wajah
bilateral terletak dibawah. Daerah lain unilateral berbagai bagian
tubuh sesuai dengan tingkat perbandingan keterampilan dari
bagian tubuh, keterampilan yang tinggi mempunyai gambaran
yang luas.
b) Lesi area 4 akan mengakibatkan paralisis kontralateral dari
kumpulan otot yang disarafi.
c) Area 6 dan 8 pada perangsangan akan timbul gerakan mata dan
kepala.
2) Korteks sensorik primer
a) Penerima sensasi umum (area somestisia) 2)
b) Menerima serabut saraf: Radiasi talamikus yang membawa impuls
sensoris dari kulit, otot sendi, dan tendo di sisi kontralateral, lesi
daerah ini dapat menimbulkan gangguan sensasi pada sisi tubuh
kontralateral.
c) Terdapat homunkulus sensorik: Menggambarkan luas daerah
proyeksi sensorik dari bagian-bagian tubuh di sisi tubuh
kontralateral. Luasnya daerah sensorik suatu bagian tubuh,
sebanding dengan jumlah reseptor dibagian tubuh tersebut.
3) Koteks visual (penglihatan) area 17
 a) Terletak di lobus oksipitalis pada fisura kalkarina.
b) Lesi irilatif menimbulkan halusinasi visual.
c) Lesi destruktif menimbulkan gangguan lapangan pandang.
d) Menerima impuls dari radio optiks.
4) Korteks auditorik (pendengaran) primer area 41
a) Terletak pada tranvers temporal girus di dasar visura lateralis
serebri.
b) Menerima impuls dari radiasiauditorik yang berasal dari korpus
genikulatum medialis.
c) Lesi area ini hanya menimbulkan ketulian ringan kecuali bila
lesialis bilateral.
5) Area penghidu (area reseptif olfaktorius) 1)
a) Terletak di daerah yang berdekatan dengan girus parahipotalamus
lobus temporalis.
b) Kerusakan jalur olfaktorius menimbulkan anosmia (tidak mampu
menghidu).
c) Lesi iritasi menimbulkan halusinasi olfaktorius. Pada keadaan ini
penderita dapat menghidu bau yang aneh atau mengecap rasa yang
aneh.
6) Area asosiasi
a) Korteks yang mempunyai hubungan dengan area sensorik maupun
motoric, dihubungkan oleh serabut asosiasi.
b) Pada manusia penting untuk aktivitas mental yang tinggi, seperti
berbicara, menuliskan kata-kata, dsb.
c) Pada manusia terdapat tiga daerah asosiasi yang penting, yaitu
daerah frontal (di depan korteks motorik), daerah temporal (antara
girus temporalis superior dan korteks limbik) dan daerah parieto-
oksipital (antara korteks sosmestetik dan korteks visual).
d) Kerusakan daerah asosiasi akan menimbulkan gangguan dengan
gejala yang sesuai dengan tempat kerusakan, misalnya pada area
5,7 akan menimbulkan astereognosis (tidak mengenali bentuk
benda yang diletakkan di tangan dengan mata tertutup) karena area
ini merupakan pusat asosiasi sensasi (indra) kulit.

7) Rinensefalon
 Sistem limbik (lobus limbic atau rinensefalon) merupakan bagian
otak yang terdiri atas jaringan alokorteks yang melingkar sekeliling
hilus hemisfer serebri serta berbagai struktur lain yang lebih dalam
yaitu amigdala, hipokampus, dan nuclei septal. Rinensefalon berperan
dalam fungsi penghidu, perilaku makan, dan bersama dengan
hipotalamus berfungsi dalam perilaku seksual, emosi takut, dan marah,
serta motivasi.
Rangsangan sistem limbik menimbulkan efek otonom terutama
perubahan tekanan darah dan pernafasan. Di duga efek otonom ini
merupakan bagian dari fenomena kompleks seperti respon, emosi, dan
perilaku. Rangsangan nukleus amigdaloid menimbulkan gerakan
mengunyah dan menjilat serta aktivitas lainnya yang berhubungan
dengan makan. Lesi amigdala menimbulkan hiperpagia.
8) Hipotalamus
Bagian terbesar dari otak terletak di bagian ventral dari talamus,
di atas kelenjar hipofisis, dan membentuk dasar dari dinding lateral
ventrikel III. Hipotalamus mempunyai beberapa nuklei, setiap nukleus
mempunyai tugas sendiri-sendiri dalam mengatur fungsi internal
tubuh. Salah satu fungsi penting adalah mengatur keseimbangan
tubuh. Pada permuaan asal otak hipotalamus ditandai oleh struktur
khisma optikum, tubersinerium, dan korpora mamilaria.
Efek stimulasi hipotalamus terhadap sistem saraf simpatis
mengintegrasikan respons otonom dengan berbagi area aktivitas otak.
Pengaruh jalur saraf ini disalurkan melalui serat-serat difus yang
disalurkan melalui susunan vibra periventrikularis, vibra hipotalamus
dan fasikulus.
9) Mesensefalon
Adalah bagian otak yang terletak di antara pons varoli dan
hemisfer serebri. Bagian dorsal mempunyai tonjolan yang disebut
korpora quadrigemina dan terdiri dari dua kolikulus superior yang
berhubungan dengan sistem penglihatan dan dua kolikulus inferior yan
berhubungan dengan sitem pendengaran.
10) Pons varoli
Dalam pons varoli aquadukus silvii semakin ke bawah semakin
lebar membentuk ventrikel IV. Dinding lateral atas pons dibentuk oleh
brakium konjungtivum dan brakium pontis yang berhubungan dengan
mesensefalon dan pons varoli dengan serebelum. Dasar dari pons
varoli dibentuk oleh traktus piramidalis, nukleipons varoli dan saraf
 pons. Bagian tengah pons terdapat pusat nervus trigeminus (saraf V),
nuklei nervus VI, VII dan VIII.

C. ETIOLOGI/ PREDISPOSISI
Penyebab utama terjadinya cedera kepala adalah sebagai berikut:
1. Kecelakaan lalu lintas
Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kendaraan bermotor
bertabrakan dengan kendaraan yang lain atau benda lain sehingga
menyebabkan kerusakan atau kecederaan kepada pengguna jalan raya.
2. Jatuh
Jatuh didefenisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur ke bawah
dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika masih di gerakkan
turun turun maupun sesudah sampai ke tanah.
3. Kekerasan
Didefenisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan seseorang atau
kelompok yang menyebabkan cedera atau matinya orang lain, atau
menyebabkan kerusakan fisik pada barang atau orang lain (secara
paksa)(Saputra, 2017). Penyebab dari cedera kepala adalah adanya
trauma pada kepala meliputi trauma olehbenda/ serpihan tulang yang
menembus jaringan otak, efek dari kekuatan/energi yang diteruskan ke
otak dan efek percepatan dan perlambatan (akselerasi-deselerasi) pada
otak, selain itu dapat disebabkan oleh Kecelakaan, Jatuh, Trauma
akibat persalinan.

D. MANIFESTASI KLINIS/ TANDA DAN GEJALA

Seseorang dengan cedera kepala memiliki tanda-tanda berikut;
1. Penurunan kesadaran.
2. Tidak bisa menggerakkan salah satu atau kedua lengan dan/atau kaki,
kesulitan berbicara, atau pandangan kabur.
3. Muntah lebih dari satu kali.
4. Hilang ingatan jangka pendek.
5. Mudah mengantuk.
6. Tingkah laku tidak seperti biasanya.
7. Mengeluh nyeri kepala berat atau kaku leher.
8. Pupil (bagian hitam di tengah bola mata) tidak sama ukurannya (Sari,
2019).

Menurut Saputra (2017) tanda dan gejala cidera kepala meliputi:

1. Cedera kepala ringan-sedang
a) Disorientai ringan
b) Amnesia post trauma
c) Hilang memori sesaat
d) Sakit kepala
e) Mual dan muntah
f) Vertigo dalam perubahan posisi
g) Gangguan pendengaran
2. Cidera kepala sedang-berat
a) Oedema pulmonal
b) Kejang
c) Infeksi
d) Tanda herniasi otak
e) Hemiparise
f) Gangguan akibat saraf cranial

E. PATOFISIOLOGI
Patofisiologis dari cedera kepala traumatic dibagi dalam proses primer
dan proses sekunder. Kerusakan yang terjadi dianggap karena gaya fisika
yang berkaitan dengan suatu trauma yang relative baru terjadi dan bersifat
irreversible untuk sebagian besar daerah otak. Walaupun kontusio dan
laserasi yang terjadi pada permukaan otak, terutama pada kutub temporal
dan permukaan orbital dari lobus frontalis, memberikan tanda-tanda jelas
tetapi selama lebih dari 30 tahun telah dianggap jejas akson difus pada
substasi alba subkortex adalah penyebab utama kehilangan kesadaran
berkepanjangan, gangguan respon motorik dan pemulihan yang tidak
komplit yang merupakan penanda pasien yang menderita cedera kepala
traumatik berat.
1. Proses Primer
Proses primer timbul langsung pada saat trauma terjadi. Cedera
primer biasanya vokal (perdarahan, konusi) dan difus (jejas akson
difus).Proses ini adalah kerusakan otak tahap awal yang diakibatkan
oleh benturan mekanik pada kepala, derajat kerusakan tergantung pada
kuat dan arah benturan, kondisi kepala yang bergerak diam,
percepatan dan perlambatan gerak kepala. Proses primer menyebabkan
fraktur tengkorak, perdarahan segera intrakranial, robekan regangan
serabut saraf dan kematian langsung pada daerah yang terkena.
2. Proses Sekunder
 Kerusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah trauma
menyusul kerusakan primer. Dapat dibagi menjadi penyebab sistemik
dari intrakranial. Dari berbagai gangguan sistemik, hipoksia dan
hipotensi merupakan gangguan yang paling berarti. Hipotensi
menurunnya tekanan perfusi otak sehingga mengakibatkan terjadinya
iskemi dan infark otak. Perluasan kerusakan jaringan otak sekunder
disebabkan berbagai faktor seperti kerusakan sawar darah otak,
gangguan aliran darah otak metabolisme otak, gangguan hormonal,
pengeluaran bahan-bahan neurotrasmiter dan radikal bebas. Trauma
saraf proses primer atau sekunder akan menimbulkan gejala-gejala
neurologis yang tergantung lokasi kerusakan.

F. PATWAY

(Kosat, 2019)
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG/ DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa
gas darah.
2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi,
perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
3. MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras
radioaktif. 4. Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi
cerebral, seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema,
perdarahan dan trauma.
4. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan
struktur garis (perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent
Tengkorak maupun thorak.
5. CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid.
6. ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan
(oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
7. Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai
akibat peningkatan tekanan intrakranial (Sari, 2019).

H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah
terjadinya cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh
faktor sistemik seperti hipotensi atau hipoksia atau oleh karena kompresi
jaringan otak.
Penatalaksanaan pasien dengan cedera kepala meliputi sebagai
berikut;
a. Non pembedahan
 Glukokortikoid (dexamethazone) untuk mengurangi edema
 Diuretic osmotic (manitol) diberikan melalui jarum dengan filter
untuk mengeluarkan kristal-kristal mikroskopis
 Diuretic loop (misalnya furosemide) untuk mengatasi peningkatan
tekanan intracranial
 Obat paralitik (pancuronium) digunakan jika klien dengan
ventilasi mekanik untuk megontrol kegelisahan atau agitasi yang
dapat meningkatkan resiko peningkatan tekanan intracranial.
b. Pembedahan
Kraniotomi di indikasikan untuk:
 Mengatasi subdural atau epidural hematoma
  Mengatasi peningkatan tekanan cranial yang tidak terkontrol
 Mengobati hidrosefalus(Saputra, 2017).
c. Penatalaksanaan Keperawatan
 Menjamin kelancaran jalan nafas dan kontrol vertebra cervicalis
 Menjaga saluran nafas tetap bersih, bebas dari secret
 Mempertahankan sirkulasi stabil
 Melakukan observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital
 Menjaga intake cairan elektrolit dan nutrisi jangan sampai terjadi
hiperhidrasi
 Menjaga kebersihan kulit untuk mencegah terjadinya dekubitus
 Mengelola pemberian obat sesuai program (Kosat, 2019).

2. ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS

A. PENGKAJIAN
Data fokus yang perlu di kaji :
1. Biodata Pasien
meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, tanggal MRS, no. RM,
diagnosa medis, pekerjaan, suku/bangsa, tanggal pengkajian
2. Biodata penanggungjawab,
meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, suku/bangsa,
hubungan dengan pasien
3. Riwayat kesehatan
meliputi : keluhan utama, kapan cedera terjadi, penyebab cedera,
riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat
kesehatan keluarga.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
5. Pemeriksaan persistem
a. System persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indra,
penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa)
b. System persarafan (tingkat kesadaran/nilai GCS, reflek bicara,
pupil, orientasi waktu dan tempat)
c. Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan
kepatenan jalan nafas)
d. Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi, irama, kualitas dan
frekuensi)
e. Sistem gastrointestinal ( nilai kemampuan menelan, nafsu
makan/minum, peristaltik, eliminasi)
 f. Sistem integumen (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/lesi
g. Sistem reproduksi
h. Sistem perkemihan (nilai frekuensi b.a.k, volume b.a.k)
6. Pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan (termasuk adakah
kebiasaan merokok, minum alkohol, dan penggunaan obat-obatan)
b. Pola aktivitas dan latihan (adakah keluhan lemas, pusing,
kelelahan, dan kelemahan otot)
c. Pola nutrisi dan metabolisme (adakah keluhan mual, muntah)
d. Pola eliminasi
e. Pola tidur dan istirahat
f. Pola kognitif dan perceptual
g. Persepsi diri dan konsep diri
h. Pola toleransi dan koping stres
i. Pola seksual dan reproduksi
j. Pola hubungan dan peran
k. Pola nilai dan keyakinan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
penurunan konsentrasi dan suplai oksigen ke otak
2. Nyeri akut b/d agen cedera fisik (trauma)
3. Ketidakefektifan Pola nafas berhubungan dengan hipoventilasi
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas yang lama
5. Defisit perawatan diri : makan/mandi, toileting berhubungan dengan
kelemahan fisik dan nyeri
6. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma/laserasi kulit kepala
C. INTERVENSI DAN RASIONAL

Rencana Keperawatan
Hari/ No
Tanggal DX Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasional
Hasil
I Setelah dilakukan a. Monitor tekanan a. Mengetahui
asuhan keperawatan perfusi serebral adanya TIK
selama 3 x 24 jam, b. Catat respon b. Mengetahui
diharapkan suplai pasien terhadap adanya gangguan
aliran darah ke otak stimulasi dalam merespon
lancar dengan kriteria c. Monitor tekanan c. Mengetahui
hasil : intracranial besar dan durasi
1. Mendemonstrasikan pasien dan terjadinya TIK
status sirkulasi yang respon d. Mengetahui
ditandai dengan neurology jumlah
a. Tekanan systole terhadap pengeluaran
diastole dalam aktivitas cairan
rentang yang d. Monitor jumlah serbrospinal
diharapkan drainage e. Mengetahui
b. Tidak ada ortostatik cairanserebrospi keseimbangan
hipertensi nal cairan tubuh
c. Tidak ada tada-tanda e. Monitor intake f. Mengetahui
peningkatan tekanan dan output adanya tanda
intracranial (tidak cairan infeksi
lebih dari 15 mmHg) f. Monitor suhu g. Mencegah
2. Mendemonstrasikan dan angka WBC infeksi
kemampuan kognitif g. Kolaborasi h. Mencegah TIK
yang ditandai pemberian i. Meningkatkan
dengan antibiotic kenyamanan dan
a. Berkomunikasi h. Posisikan pasien istirahat
dengan jelas dan pada posisi
sesuai dengan semifowler
kemampuan i. Minimalkan
menunjukan stimulasi dari
perhatian, lingkungan
konsentrasi dan
orientasi memproses
informasi membuat
keputusan dengan
benar
3. Menunjukan fungsi
sessori motori
cranial yang utuh :
Tingkat kesadaran
membaik, tidak ada
gerakan – gerakan
involunter
II Setelah dilakukan NIC Label: a. Untuk
asuhan keperawatan Manajemen Nyeri mengetahui
selama 3x24 jam a. Lakukan tingkat nyeri
diharapkan nyeri dapat pengkajian yang dialami
tertangani nyeri secara pasien
Dengan Kriteria hasil komprehensif b. Untuk
NOC Label : b. Gali faktor- mengetahui
Tingkat Nyeri faktor penurun penyebab nyeri
a. Tidak melaporkan dan pemberat dan cara
nyeri nyeri menangani nyeri
 b. Tidak menggosok c. Berikan c. Meningkatkan
area yang terdampak informasi pemahaman
c. Ekspresi wajah tidak mengenai mengenai nyeri
menahan nyeri nyeri, penyebab dan
d. Dapat nyeri, lama penanganannya
beristirahat nyeri akan d. Agar pasien
dirasakan, serta dapat mengenali
penanganan nyeri dan cara
nyeri penanganan yang
d. Dorong pasien tepat
memonitor dan e. Untuk
menangani menurunkan
nyeri nyeri secara
e. Berikan pasien efektif
penurun nyeri f. Untuk membantu
sesuai mengurangi nyeri
peresepan g. Untuk
analgesic mengurangi
f. Dukung penggunaan obat
istirahat/tidur analgesic
yang adekuat
untuk
membantu
penurunan
nyeri
g. Ajarkan
penggunaan
teknik non
farmakologi
III Setelah dilakukan NIC Label 1. Manajemen Jalan
asuhan keperawatan 1. Manajemen Nafas
selama 3 x 24 jam Jalan Nafas  Untuk memberikan
diharapkan pola nafas a. Posisikan rasa nyaman pada
kembali efektif pasien untuk pasien saat
Dengan Kriteria Hasil: memaksimalkan bernafas
NOC Label ventilasi  Untuk
1. Status pernafasan b. Melakukan menghilangkan
Normal penyedotan lender
Dengan kriteria lender jika  Untuk mengetahui
hasil : diperlukan suara nafas pasien
a. Frekuensi nafas c. Auskultasi  Membantu pasien
18- 24 x suara nafas, dalam pemberian
permenit catat area yang brokondilator
b. Irama pernafasan ventilasinya untuk melegakan
vesikuler menurun atau pernafasan.
c. Jalan nafas tidak ada dan  Untuk memantau
pasien paten adanya suara pernafasan pasien
tambahan
d. Kelola
pemberian
bronkodilator
e. Monitor status
pernafasan dan
oksigenasi
IV Setelah dilakukan NIC Label :
tindakan keperawatan Perlindungan
selama 3x 24 jam Infeksi
 diharapkan infeksi a. Monitor adanya a. Untuk
tidak terjadi tanda dan mengetahui
Dengan kriteria hasil: gejala infeksi adanya infeksi
NOC Label :integritas sistemik dan b. Mengetahui
jaringan : kulit & lokal sumber infeksi
membran mukosa b. Monitor c. Mencegah
a. Integritas kulit tidak kerentanan adanya infeksi
terganggu terhadap d. Mengetahui
b. Suhu kulit tidak infeksi adanya tanda
terganggu c. Periksa kondisi gejala infeksi
c. Elastisitas kulit tidak setiap sayatan e. Menccegah
terganggu atau bedah terjadinya luka
d. Tidak ada lesi pada d. Mengetahui f. Mencegah
kulit adanya terjadinya luka
e. Tidak ada jaringan perubahan dekubitus
parut pada kulit warna kulit. g. Mencegah
f. Tidak terjadi e. Mencegah infeksi
nekrosis terjadinya h. Meningkatkan
gesekan yang pemenuhan
keras yang cairan tubuh
dapat i. Meningkatkan
menyebabkan kenyamanan dan
lecet/luka. sistem imun
f. Cegah
penekanan
kain/kerutan
pakaian yang
dapat
menyebabkan
kemerahan,
lecet/luka.
g. Berikan
perawatan kulit
yang tepat.
h. Anjurkan
asupan cairan
dengan tepat.
i. Anjurkan
istirahat.

V Setelah dilakukan NIC Label:

asuhan keperawatan Manajemen Energi
selama 3x24 jam a. Kaji status a. Untuk mengetahui
diharapkan pasien fisiologis pasien penyebab
dapat melakukan yang kelelahan
aktivitas kembali myebabkan b. Untuk mengetahui
Dengan Kriteria Hasil: kelelahan status
NOC Label: b. Monitor sistem perkembangan
Toleransi terhadap kardiorespirasi pasien
aktivitas pasien selama c. Mencegah
a. Saturasi oksigen kegiatan kelelahan
ketika beraktivitas c. Anjurkan d. Untuk mencegah
(98-100%) periode istirahat atropi otot
b. Frekuensi nadi (80- dan kegiatan e. Untuk
100 x/menit) secara berganti memenuhi
c. Frekuensi d. Lakukan ROM kebutuhan ADL
 pernapasan (18-20 aktif/pasif pasien
x/menit) e. Bantu pasien f. Untuk mencegah
d. Tekanan darah (110- dalam aktivitas atropi
120/ 70-80 mmHg) sehari-hari yang g. Untuk mencegah
e. Kemudahan teratur sesuai kelelahan saat
melakukan ADL kebutuhan latihan
f. Anjurkan
aktivitas fisik
sesuai dengan
kemampuan
g. Monitor respon
oksigen pasien
VI Setelah dilakukan NIC Label:
asuhan keperawatan Kontrol Infeksi
a. Untuk mencegah
selama 3x24 jam a. Bersihkan
infeksi dari
diharapkan infeksi lingkungan
lingkungan
tidak terjadi dengan baik
b. Untuk mencegah
Dengan Kriteria Hasil: b. Gunakan sabun
penyebaran
NOC Label: antimikroba
infeksi melalui
Deteksi resiko untuk mencuci
tangan.
a. Mampu mengenali tangan
c. Untuk mencegah
tanda dan gejala c. Cuci tangan
penyebaran
sebelum dan
infeksi melalui
sesudah
tangan.
kegiatan
d. Untuk mencegah
perawatan
terjadi infeksi
pasien
pada luka
d. Pastikan teknik
e. Untuk mencegah
perawatan luka
penyebaran
yang tepat
infeksi
e. Berikan terapi
f. Untuk
antibiotic yang
meningkatkan
sesuai
pengetahuan
f. Ajarkan pasien
pasien dan
dan keluarga
keluarga
mengenai
mengenai tanda
tanda dan
infeksi.
gejala infeksi
dan kapan
harus
melaporkannya
.

D. EVALUASI
Tahap evaluasi menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian
hasil yang diinginkan dan respon pasien terhadap dan keefektifan
intervensi keperawatan. Kemudian mengganti rencana perawatan jika
diperlukan.
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Ada 2
komponen untuk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan yaitu
Proses Formatif dan hasil sumatif. Proses Formatif berfokus pada aktivitas
dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan tindakan
keperawatan, evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah
perencanaan dilaksanakan dan terus menerus dilaksanakan sampai tujuan
tercapai.
Hasil sumatif berfokus pada perubahan prilaku/status kesehatan pasien
pada akhir tindakanperawatan pasien, tipe ini dilaksanakan pada akhir
tindakan secara paripurna. Disusun menggunakan SOAP dimana :
S : Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara objektif oleh
pasien setelah diberikan implementasi keperawatan
O : Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat menggunakan
pengamatan yang objektif
A : Analisis perawat setelah mengetahui respon subjek dan objektif
apakah telah tertasi, teratasi sebagian atau belum teratasi
P : Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis
Ada tiga kemungkinan hasil evaluasi yang terkait dengan keberhasilan
tujuan tindakan yaitu tujuan tercapai apabila pasien menunjukkan
perubahan sesuai kriteria hasil yang telah ditentukan,tujuan tercapai
sebagian apabila jika klien menunjukkan perubahan pada sebagian kriteria
hasil yang telah ditetapkan, tujuan tidak tercapai jika klien menunjukkan
sedikit perubahan dan tidak ada kemajuan sama sekali (Abdul &
Sjahranie, 2019).
 DAFTAR PUSTAKA

Abdul, R., & Sjahranie, W. (2019). Caesarea Di Ruang Perawatan Mawar

Nifas.
Bulechek, Butcher, Dochterman dan Wagner. (2013). Nursing Interventions
Classification (NIC) Edisi Keenam. Indonesia : Elsevier.
Herdman & Kamitsuru. (2018). NANDA-I Diagnosa Keperawatan Difinisi
dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta : EGC.
Abdul, R., & Sjahranie, W. (2019). Caesarea Di Ruang Perawatan Mawar
Nifas.
Kosat, P. M. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Ny. J.R. Dengan Diagnosa
Medik Cedera Kepala Ringan Di Ruang Asoka Rsud
Prof.Dr.W.Z.Johanes Kupang, 8(5), 55.
Rositha, N. (2013). Tinjauan Pustaka Cidera Kepala, 6.
Saputra, Y. E. (2017). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Cedera
Kepala Di Ruang Hcu Bedah Rsup Dr. M. Djamil Padang.
Pustaka.Poltekkes-Pdg.Ac.Id. Retrieved from http://pustaka.poltekkes-
pdg.ac.id/repository/KTI_Bintang_Syarifatul_Hidayah_163110159_Polt
ekkes_Kemenkes2.pdf
Sari, D. D. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Tn “a” Dengan Kasus : Cedera
Kepala Berat Di Ruang Igd Rsud H.Hanafie Muara Bungo Tahun 2019.
Program Studi Ners Keperawatan Stikes Perintis, 53(9), 1689–1699.
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. AD

DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN (CKR)
TANGGAL 1 – 3 MEI 2023
DI RUANG RAWAT INAP SURYA HUSADHA NUSA DUA

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 01 Mei 2023
B. Tanggal Pengkajian : 01 Mei 2023
C. Jam Pengkajian : 09.30 Wita
D. CM : 02.13.78
E. Sumber Data : Primer (Pasien dan keluarga),
Sekunder (Rekam medis)
F. Identitas
1. Identitas klien
Nama :Nn. AD
Umur : 26 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : BTN Dawas Indah Permai Blok B/4
Status Pernikahan : Belum menikah

2. Penanggung Jawab Pasien

Nama :Ny. SA
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : BTN Dawas Indah Permai Blok B/4
 Status Pernikahan : Menikah
Hub. Dengan PX : Ibu pasien
G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan jatuh dari sepeda motor karena menabrak
anjing dan kepalanya terbentur di aspal.
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Nyeri pada kepala
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan terjatuh dari sepeda motor karena menabrak anjing
saat pulang ke rumah, kepalanya sempat terbentur di aspal namun
masih menggunakan helm, nafas terasa berat dan susah bernafas.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya
4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi pada obat maupun makanan.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan anaknya dan sekeluarga tidak memiliki
penyakit keturunan tensi tinggi, penyakit jantung maupun penyakit
gula darah.
6. Genogram
 Keterangan Genorgam

: Laki-Laki

: Perempuan

: Pasien

: Garis Pernikahan

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah

H. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan jarang memeriksakan
kesehatannya ke rumah sakit
Saat Sakit : Pasien mengatakan taat menjalankan semua aturan
pengobatan dirumah sakit.
2. Nutrisi dan Metabolik
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan makan 3 x sehari, menu nasi, lauk
pauk, sayur, dan mampu menghabiskan dengan porsi 1 piring,
Saat Saki : pasien mengatakan merasa sedikit mual karena susah
bernafas.
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi √
ROM
0: mandiri, 2: dibantu orang, 4:tergantung total
1: menggunakan alat bantu, 3: dibantu orang lain dan alat,
Pasien mengatakan seluruh kegiatan dibantu pelaksanaannya.
4. Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan biasa tidur malam jam 10 malam,
pasien jarang tidur siang
Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak ada perubahan pola tidur saat
dirumah sakit.
5. Eliminasi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan biasa BAB 1X sehari, BAK 4-5
kali sehari,tidak ada nyeri saat BAB dan BAK. Konsistensi feces
lembek, BAK warna urine kuning jernih nomal.
Saat Sakit : Pasien mengatakan ada perubahan pada BAB maupun
BAK nya saat dirawat dirumah sakit.
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan ia mengenal dirinya sebagai
sebagai wanita muda dan merupakan anak tengah
Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami masalah mengenai
identitas dirinya.
7. Peran dan Hubungan Sosial
Sebelum Sakit : Pasien biasa berinteraksi dengan keluarga dan
masyarakat di sekitar tempat tinggal pasien,
Saat Sakit : Pasien mengatakan masih mampu beradaptasi ataupun
berinteraksi dengan orang sekitar atau keluarga
8. Seksual dan Reproduksi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan ia merupakan seorang
perempuan, pasien belum menikah dan tidak ada masalah dalam
seksual yang dialami.
Saat Sakit : Pasien mengatakan ia tidak ada perubahan yang dialami
saat sakit.
9. Manajemen Koping
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan jika ada masalah, ia selalu
menceritakan masalahnya dengan keluarganya
Saat Sakit : Pasien mengatakan jika ada masalah, dengan kondisi
pasien saat ini, pasien menyampaikan keadaannya kepada keluarganya
dan petugas
10. Kognitif Perseptual
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan panca
indranya, semua berfungsi dengan baik.
Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak ada memiliki masalah pada
panca inderanya.
11. Nilai dan Kepercayaan
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan menganut agama hindu,pasien
biasa melakukan persembahyangan dirumah
 Saat Sakit : Pasien mengatakan pasien tidak bisa melakukan
persembahyangan , namun pasien tetap berdoa dari tempat tidur,
pasien berharap cepat sembuh dan bisa pulang.
I. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD :100/60 mmHg
Suhu : 36,8 O C
Nadi : 54 x/menit
RR : 27x/menit
2. Kesadaran: composmentis
GCS ;15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Ringan Sedang Berat
Skala nyeri : 5 (nyeri sedang)
Lokasi nyeri : kepala
b. Status gizi : Gemuk Normal Kurus
BB: 54 Kg TB: 160 cm
c. Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Personal hygiene : Bersih Kotor
Lain-lain :……………………………………………………
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik Terganggu
1. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
 Bentuk : Mesochepale Mikrochepale
Hidrochepale
Lain-lain : tidak ada
 Lesi/luka : Hematome Perdarahan Luka sobek
Lain-lain : tidak ada luka
b. Rambut
 Warna : warna hitam
 Distribusi rambut : Merata
 Kelainan : tidak ada kelainan
c. Mata
 Penglihatan : Normal Kaca Mata/ Lensa
Lain-Lain : tidak ada
  Sklera : Ikterik Tidak ikterik
 Konjungtiva : Anemis Tidak Anemis
 Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Katarak
 Kelainan : Kebutaan kanan/kiri
 Data tambahan : -
d. Hidung
 Penghidu : Normal Ada
gangguan…………
 Secret/darah/polip: tidak ada
 Tarikan cuping hidung : Ya Tidak
Lain-lain : tidak ada
e. Telinga
 Pendarahan : Normal Kerusakan
Tuli kanan/kiri Tinnitus
Alat bantu dengar
Lain-lain : tidak ada
 Skret/ cairan/ darah : Ada Tidak
Bau: - Warna: -
f. Mulut dan Gigi
 Bibir : Lembab Kering Cianosis Pecah-
pecah
 Mulut dan Tenggorokan: Normal Lesi Stomatitis

 Gigi : Penuh/Normal Ompong Lain-lain:

g. Leher
 Pembesaran tyroid : Ya Tidak
 Lesi : Tidak Ya,disebelah…………
 Nadi karotis : Teraba Tidak
 Pembesaran limfoid : Ya Tidak
h. Thorax
 Jantung :1. Nadi 54 x/menit
2. Kekuatan : Kuat Lemah
3. Irama : Teratur Tidak
4. Lain-lain: tidak ada
 Paru-paru : 1. Frekuensi nafas : Teratur Tidak
 2.Kualitas : normal Dalam Dangkal
3. Suara nafas : Vesikuler Ronchi
Wheezing
4. Batuk : Ya Tidak
5. Sumbatan jalan nafas : sputum Lendir
Darah Ludah
 Retraksi dada : Ada Tidak
 I : Dada tampak simetris kanan dan kiri, tidak tampak ada jejas
pada dada, pasien tampak kesulitan bernafas, tidak tampak
retraksi dinding dada.
P : tidak ada edema , tidak ada benjolan maupun massa pada
dada.
P : suara paru sonor, suara jantung pekak
A: Suara nafas vesikuler, Suara Jantung S1S2 Tunggal
i. Abdomen
 Peristaltik usus : Ada: 6 x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain: -
 Kembung : Ya Tidak
 Nyeri tekan : Tidak Ya,dikuadran…….../bagian……...
 Ascites : Ada Tidak ada
 I : Tidak terdapat luka pada dinding abdomen, abdomen tampak
simetris aknan dan kiri.
A: bising usus 6 x / menit
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan maupun massa pada
abdomen.
P : suara abdomen timpani
j. Genetalia
 Pimosis : Ya Tidak
 Alat bantu : Ya Tidak
 Kelainan : Tidak Ya berupa…..
Kulit
 Turgor : Elastis Kering Lain-lain
 Laserasi : Luka Memar Lain-lain di daerah :
-
 Warna kulit : Normal(putih/sawo matang/hitam) Pucat
Sianosis Ikterik Lain-lain : -
k. Ekstrimitas
 Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

 ROM : Penuh Terbatas

 Hemiplegic/ parese : Tidak Ya, kanan/kiri
 Akral : Hangat Dingin
 Capillary refill time : <3 detik >3detik
 Edema : Tidak ada Ada di daerah
 Lain-lain : tidak ada

l. Data pemeriksaan fisik tambahan

Tidak ada
m. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Tanggal : 01 Mei 2023
WBC = 8,1
RBC = 4,73
Hb = 13,7
HCT = 40
PLT = 232
 Rontgen
- X-ray Genu Dextra AP/Late
No fracture, no dislocation
- X-ray skull AP/Lateral
No sign of clavicula fracture
- X-ray thorax
WNL
- X-ray servical
Paraservical spasme
Lain-lain
 CT Scan
Tidak tampak fraktur calvaria, tulang wajah maupun
perdarahan intracranial.
 n. Terapi Medik
Tanggal : 01 Mei 2023
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1. IFVD 20 tetes Memenuhi cairan Intravena
Tutofusin per tubuh
menit
2. Cortidex 1 x 10 Mencegah Intravena
mg peradangan
3. Tamoliv 2 x 1 Analgetik Intravena
gram
4. Kalfoxim 2 x 1 Antibiotik Intravena
gram
5. Frego 2 x 5 Mengurangi sakit Oral
mg kepala
6. Ondansentron 2 x 4 Mengurangi mual Intravena
mg
7. Betaserc 2 x 20 Mengurangi sakit Oral
mg kepala

II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien :Nn. AD No RM : 02.13.78
Umur /JK :26 thn/Perempuan Dx Medis : CKR
Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan

1. 01/05/23 Data Subyekif: Trauma Kepala Gangguan perfusi

Pasien mengatakan jaringan serebral
terjatuh dari sepeda
motor karena menabrak Kompensasi
anjing, kepalanya tubuh yaitu
sempat terbentur di aspal vasodilatasi dan
namun masih bradikardia
menggunakan helm
Data Obyektif:
Hasil pemeriksaan vital Aliran darah
sign: menurun
TD :100/60 mmHg
Suhu : 36,8 O C
Nadi : 54 x/menit Hipoksia
RR : 27 x/menit jaringan

Gangguan
perfusi jaringan
serebral
2. 01/05/23 Data Subyektif : Nyeri Akut
Pasien mengatakan jatuh Trauma Kepala
dari sepeda motor
karena menabrak anjing,
kepalanya sempat
terbentur di aspal namun Kompensasi
masih menggunakan tubuh yaitu
helm, kepalanya terasa vasodilatasi dan
sakit bradikardia
P : sakit kepala
Q : tertimpa benda berat
R : seluruh kepala Nyeri kepala
S:5
T : menetap
Data Obyektif : Nyeri Akut
Pasien tampak
memegangi kepalanya,
pasien tampak meringis
dan menahan nyeri
3. 01/05/23 Data Subyektif : Ketidakefektifan
Trauma Kepala
Pasien mengatakan nafas pola nafas
terasa berat dan susah
bernafas Kerusakan
Data Obyektif : jaringan
Respirasi pasien
28x/menit, pasien
nampak susah bernafas Penekanan
syaraf sistem
pernafasan

Perubahan pola
nafas

RR meningkat,
hiperupnea,
hiperventilasi

Ketidakefektifan
pola nafas
 III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.
Tgl Tgl
Dx Diagnosa Keperawatan Paraf
Muncul Teratasi
Kep
1. 01/05/23 Gangguan perfusi jaringan serebral 03/05/23
berhubungan dengan penurunan
konsentrasi dan suplai oksigen ke otak
2. 01/05/23 Nyeri akut berhubungan dengan agen 03/05/23
cedera fisik (trauma)
3. 01/05/23 Ketidakefektifan Pola nafas 03/05/23
berhubungan dengan hipoventilasi

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No. Rencana Keperawatan

Tangga Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
l Hasil
Senin/ I Setelah dilakukan
01 Mei asuhan a. Monitor tekanan perfusi a. Mengetahui
2023 keperawatan serebral adanya TIK
selama 3 x 24 jam, b. Catat respon pasien b. Mengetahui
diharapkan suplai terhadap stimulasi adanya gangguan
aliran darah ke otak c. Monitor tekanan dalam merespon
lancar dengan intracranial pasien dan c. Mengetahui besar
kriteria hasil : respon neurology terhadap dan durasi
1. aktivitas terjadinya TIK
Mendemonstrasika d. Monitor jumlah drainage d. Mengetahui
n status sirkulasi cairanserebrospinal jumlah
yang ditandai e. Monitor intake dan output pengeluaran cairan
dengan cairan serbrospinal
a. Tekanan f. Monitor suhu dan angka e. Mengetahui
systole WBC keseimbangan
diastole g. Kolaborasi pemberian cairan tubuh
dalam antibiotic f. Mengetahui
rentang h. Posisikan pasien pada adanya tanda
yang posisi semifowler infeksi
diharapkan i. Minimalkan stimulasi dari g. Mencegah infeksi
b. Tidak ada lingkungan h. Mencegah TIK
ortostatik i. Meningkatkan
hipertensi kenyamanan dan
c. Tidak ada istirahat
tada-tanda
peningkatan
tekanan
intracranial
(tidak lebih
dari 15
mmHg)
 2.
Mendemonstrasika
n kemampuan
kognitif yang
ditandai dengan
a. Berkomunik
asi dengan
jelas dan
sesuai
dengan
kemampuan
menunjukan
perhatian,
konsentrasi
dan
orientasi
memproses
informasi
membuat
keputusan
dengan
benar
4. Menunjukan
fungsi sessori
motori cranial
yang utuh :
Tingkat kesadaran
membaik, tidak ada
gerakan – gerakan
involunter
Senin/ II Setelah dilakukan NIC Label:
01 Mei asuhan Manajemen Nyeri
2023 keperawatan
selama 3x24 jam a. Lakukan pengkajian nyeri a. Untuk mengetahui
diharapkan nyeri secara komprehensif tingkat nyeri yang
dapat tertangani dialami pasien
b. Gali faktor-faktor penurun
Dengan Kriteria dan pemberat nyeri b. Untuk mengetahui
hasil : penyebab nyeri dan
NOC Label : c. Berikan informasi cara menangani
Tingkat Nyeri mengenai nyeri, penyebab nyeri
a. Tidak nyeri, lama nyeri akan
melaporkan dirasakan, serta penanganan c. Meningkatkan
nyeri nyeri pemahaman
b. Tidak d. Dorong pasien memonitor mengenai nyeri dan
menggosok dan menangani nyeri penanganannya
area yang
terdampak e. Berikan pasien penurun d. Agar pasien dapat
c. Ekspresi nyeri sesuai peresepan mengenali nyeri dan
wajah tidak analgesic cara penanganan
menahan yang tepat
nyeri f. Dukung istirahat/tidur yang
d. Dapat adekuat untuk membantu e. Untuk menurunkan
beristirahat penurunan nyeri nyeri secara efektif
Ajarkan penggunaan teknik
non farmakologi f. Untuk membantu
mengurangi nyeri
 Untuk mengurangi
penggunaan obat
analgesic
Senin/ III Setelah dilakukan NIC Label
01 Mei asuhan Manajemen Jalan Nafas a. Untuk memberikan
2023 keperawatan a. Posisikan pasien untuk rasa nyaman pada
selama 3 x 24 jam memaksimalkan pasien saat bernafas
diharapkan pola ventilasi b. Untuk
nafas kembali b. Melakukan penyedotan menghilangkan
efektif lender jika diperlukan lender
Dengan Kriteria c. Auskultasi suara nafas, c. Untuk mengetahui
Hasil: catat area yang suara nafas pasien
NOC Label ventilasinya menurun d. Membantu pasien
Status pernafasan atau tidak ada dan dalam pemberian
Normal adanya suara tambahan brokondilator untuk
Dengan kriteria d. Kelola pemberian melegakan
hasil : bronkodilator/ oksigen pernafasan.
a. Frekuensi e. Monitor status e. Untuk memantau
nafas 18- 24 pernafasan dan pernafasan pasien
x permenit oksigenasi
b. Irama
pernafasan
vesikuler
c. Jalan nafas
pasien paten

V. IMPLEMENTASI

Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

TGL Dx

Senin/ I, 09.00 Memposisikan pasien S : Pasien mengatakan

01 Mei III wita untuk memaksimalkan nyaman dengan posisi
2023 ventilasi (semifowler) O: Pasien tampak
nyaman
III 09.10 Memonitor status pernafasan S : Pasien mengatakan
wita dan oksigenasi masih merasa nafasnya
berat
Mengkolaborasi pemberian
O : Respirasi pasien 25
oksigenasi
x/menit, saturasi O2 =
99%, tidak ada
pernafasan cuping
hidung, pasien
terpasang nasal kanul 2
liter per menit.
 I 09.25 Memonitor tekanan perfusi S : Pasien mengatakan
wita serebral kepalanya terasa berat
O : Pasien dapat
Mencatat respon pasien mengikuti perintah
terhadap stimulasi petugas untuk
menggerakkan kaki,
Memonitor tekanan tangannya
intracranial pasien dan
respon neurology terhadap
aktivitas

II 09.35 Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan

nyeri secara komprehensif
Wita kepalanya terasa berat
Menggali faktor-faktor P = nyeri kepala
penurun dan pemberat
Q = tertimpa benda
nyeri
berat
R = seluruh kepala
Mendorong pasien
memonitor dan menangani S = 5
nyeri
T = menetap, pasien
tidak ada minum obat
apapun untuk
mengurangi sakit
kepalanya.
O : Pasien tampak
menahan nyeri, sesekali
memegangi kepalanya,
pasien tampak
berbaring ditempat
tidur.
I,III 09.40 Memonitor suhu dan angka S : pasien mengatakan
wita WBC tidak merasa demam
Mengauskultasi suara nafas O : S = 36,7o C
N = 68 x/menit
Rr = 24 x/menit
TD = 100/60 mmHg
WBC = 8,2, tidak ada
suara nafas tambahan
 II 09.55 Mengajarkan penggunaan S : Pasien mengatakan
wita teknik non farmakologi hanya mendiamkan
saja sakit kepalanya.
Mengkolaborasi pemberian O : Pasien diajarkan
analgetik teknik relaksasi nafas
dalam dan
meningkatkan istirahat
untuk mengurangi
nyerinya, obat
analgetik tamoliv 1
gram telah diberikan
I 10.10 Mengkolaborasi pemberian S:-
wita antibiotic O : Kalfoxim 1 gram
telah diberikan melalui
intravena
I,II 10.20 Menganjurkan pasien S : pasien mengatakan
wita untuk istirahat/tidur yang akan tidur
adekuat O : pasien nampak
lemas dan terbaring
ditempat tidur.
Selas/ I, 06.00 Memposisikan pasien S : Pasien mengatakan
02 Mei III wita untuk memaksimalkan nyaman dengan posisi
2023 ventilasi (semifowler) O: Pasien tampak
nyaman
III 06.10 Memonitor status S : Pasien mengatakan
wita pernafasan dan oksigenasi masih merasa nafasnya
berat
Mengkolaborasi pemberian O : Respirasi pasien 21
oksigenasi x/menit, saturasi O2 =
99%, tidak ada
pernafasan cuping
hidung, pasien
terpasang nasal kanul 2
liter per menit.
I 06.25 Memonitor tekanan perfusi S : Pasien mengatakan
wita serebral kepalanya masih terasa
berat.
Mencatat respon pasien
terhadap stimulasi
 O : Pasien dapat
Memonitor tekanan mengikuti perintah
intracranial pasien dan
petugas untuk
respon neurology terhadap
aktivitas menggerakkan kaki,
tangannya
II 06.35 Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan
Wita nyeri secara komprehensif kepalanya terasa berat
P = nyeri kepala
Menggali faktor-faktor Q = tertimpa benda
penurun dan pemberat berat
nyeri R = seluruh kepala
S=4
T = menetap, namun
Mendorong pasien sudah mulai berkurang
memonitor dan menangani sejak mendapat obat.
nyeri O : Pasien tampak
menahan nyeri, sesekali
memegangi kepalanya,
pasien tampak
berbaring ditempat
tidur.
I,III 07.00 Memonitor suhu dan angka S : pasien mengatakan
wita WBC tidak merasa demam
Mengauskultasi suara nafas
O : S = 36,2o C
N = 72 x/menit
Rr = 21 x/menit
TD = 110/60 mmHg
WBC = 8,0
tidak ada suara nafas
tambahan
II 10.00 Mengajarkan penggunaan S : Pasien mengatakan
wita teknik non farmakologi hanya mendiamkan
saja sakit kepalanya.
Mengkolaborasi pemberian O : Pasien diajarkan
analgetik teknik relaksasi nafas
dalam dan
meningkatkan istirahat
untuk mengurangi
 nyerinya, obat
analgetik tamoliv 1
gram telah diberikan
I 10.20 Mengkolaborasi pemberian S:-
wita antibiotic O : Kalfoxim 1 gram
telah diberika melalui
intravena
I,II 10.30 Menganjurkan pasien S : pasien mengatakan
wita untuk istirahat/tidur yang akan tidur
adekuat O : pasien nampak
lemas dan terbaring
ditempat tidur.
Rabu / I, 06.10 Memposisikan pasien S : Pasien mengatakan
03/05/2 III wita untuk memaksimalkan nyaman dengan posisi
023 ventilasi (semifowler) O : Pasien tampak
nyaman
III 06.20 Memonitor status S : Pasien mengatakan
wita pernafasan dan oksigenasi nafasnya sudah tidak
memberat
Mengkolaborasi pemberian O : Respirasi pasien 21
oksigenasi x/menit, saturasi O2 =
99%, tidak ada
pernafasan cuping
hidung, pasien
terpasang nasal kanul 2
liter per menit.
I 06.35 Memonitor tekanan perfusi S : Pasien mengatakan
wita serebral nyeri kepala sudah
mulai berkurang
Mencatat respon pasien
terhadap stimulasi O : Pasien dapat
mengikuti perintah
Memonitor tekanan
petugas untuk
intracranial pasien dan
respon neurology terhadap menggerakkan kaki,
aktivitas tangannya

II 07.00 Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan

Wita nyeri secara komprehensif kepalanya terasa berat
P = nyeri kepala
 Menggali faktor-faktor Q = tertimpa benda
penurun dan pemberat berat
nyeri R = seluruh kepala
S=3
T = menetap, pasien
Mendorong pasien menagtakan sakit
memonitor dan menangani kepala mulai berkurang
nyeri sejak mendapat obat.
O : Pasien sesekali
memegangi kepalanya,
pasien tampak
berbaring ditempat
tidur.
I,III 09.40 Memonitor suhu dan angka S : pasien mengatakan
wita WBC tidak mengalami
Mengauskultasi suara nafas
demam
O : S = 36,1o C
N = 72 x/menit
Rr = 20 x/menit
TD = 110/70 mmHg
WBC = 8,0,
tidak ada suara nafas
tambahan
II 09.55 Mengajarkan penggunaan S : Pasien mengatakan
wita teknik non farmakologi hanya mendiamkan
saja sakit kepalanya.
Mengkolaborasi pemberian O : Pasien diajarkan
analgetik teknik relaksasi nafas
dalam dan
meningkatkan istirahat
untuk mengurangi
nyerinya, obat
analgetik tamoliv 1
gram telah diberikan
I 10.10 Mengkolaborasi pemberian S:-
wita antibiotic O : Kalfoxim 1 gram
telah diberikan melalui
intravena
 I,II 10.20 Menganjurkan pasien S : pasien mengatakan
wita untuk istirahat/tidur yang akan tidur
adekuat O : pasien nampak
lemas dan terbaring
ditempat tidur.

VI. EVALUASI

No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf

Dx
Tanggal

1. Rabu / III 09.00 S : Pasien mengatakan nafasnya sudah tidak

03/05/20 wita memberat
23 O : Respirasi pasien 20 x/menit, saturasi O2
= 99%, tidak ada pernafasan cuping hidung,
pasien terpasang nasal kanul 2 liter per
menit, tidak terdapat suara nafas tambahan.
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi

2. Rabu / I 09.40 S : pasien mengatakan sakit kepala mulai

03/05/20 wita berkurang sejak mendapat obat.
23 O : Tekanan darah pasien 110/70 mmHg,
tidak terjadi Tekanan intra kranial.
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi
3. Rabu/ II 10.10 S : Pasien mengatakan nyeri kepala sudah
03/05/20 wita mulai berkurang
23 P = nyeri kepala
Q = tertimpa benda berat
R = seluruh kepala
S=3
T = menetap, pasien mengatakan sakit
kepala mulai berkurang sejak mendapat
obat.
O : Pasien dapat mengikuti perintah petugas
untuk menggerakkan kaki, tangannya,
Kalfoxim 1 gram telah diberikan melalui
intravena.
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan dan modifikasi intervensi