Laporan Pendahuluan Profesi KGD

Nama Mahasiswa
SUHADI
Kasus/Diagnosa Medis:Cedera Kepala JenisKasus : Trauma Kasuske : 1

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I

KOREKSI II

( )

(..... .)

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG PROGRAM STUDI PROFESI NERS Jl. Raya Cilegon KM 06 PelamunanKramatwatuSerangBantenTlp/Fax.0254.232729 PROGRAM STUDI PROFESI NERS LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GAWAT DARURATSTIKes FALETEHAN

1. DefinisiPenyakit Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala, (Suriadi & Yuliani 2001), sedangkan menurut Black & Jacobs, (1993) cedera kepala adalah trauma pada otak yang diakibatkan kekuatan fisik eksternal yang menyebabkan gangguan kesadaran tanpa terputusnya kontinuitas otak

2. Etiologi Menurut Mansjoer, (2000) cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan dan morfologi cedera : a. Berdasarkan mekanisme cedera

1) Trauma tumpul Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil) Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul) 2) Trauma tembus

Luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya b. 1) Berdasarkan keparahan cedera Cedera kepala ringan a) Skor skala koma Glasgow (GCS) 15 (sadar penuh, atentif, dan orientatif) b) Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi)

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

c) Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang d) Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing e) Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala f) Tidak ada kriteria cedera sedang-berat. 2) Cedera kepala sedang (kelompok resiko sedang) a) Skor skala koma Glasgow (GCS) 9-14 ( konfusi, letargi, atau stupor) b) Konkusi c) Amnesia pasca trauma d) Muntah e) Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun) f) Kejang 3) Cedera kepala berat (kelompok resiko berat) a) Skor skala koma Glasgow (GCS) 3-8 (koma) b) Penurunan derajat kesadaran secara progresif c) Tanda neurologi fokal d) Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium.

e. Berdasarkan morfologi a) Fraktur tengkorak Kranium Basis : : linear/ stelatum ; depresi/ nondepresi ; terbuka/ tertutup dengan/ tanpa kebocoran cairan serebrospinal dengan tanpa

kelumpuhan nervus VII b) Lesi intrakranial Fokal Difus : : epidural, subdural, intracerebral

konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus.

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

3. Anatomi Fisisologi a. Anatomi kepala Tengkorak terbagi atas 1) Tengkorak Otak Tengkorak otak menyelubingi otak dan alat pendengar. Tengkorak otak terdiri dari a) Kubah tengkorak kubah tengkorak yang berbentuk cembung menyelubungi rongga tengkorak dari atas dan dari sisi. Kubah tengkorak terdiri atas beberapa tulang ceper yang dihubungkan oleh sutura tengkorak. Dari depan ke belakang terdapat berturutturut sebuah tulang dahi, sepasang tulang ubun-ubun dan sebuah tulang belakang kepala. Pada dinding sisi kubah tengkorak terdapat sepasang tulang pelipis. Tulang dahi, tulang belakang kepala turut pula membentuk dasar tengkorak b) Dasar Tengkorak bagian dasar tengkorak dapat dibedakan 3 bagian, yaitu lekuk tengkorak depan, lekuk tengkorak tengah dan lekuk tengkorak belakang. Bagian tengah dasar lekuk tengkorak depan dibentuk oleh tulang lapisan yang mempunyai banyak lubang halus untuk memberi jalan kepada serabut-serabut saraf penghidu, oleh karena itu bagian tulang lapisan tersebut dinamakan lempeng ayakan yang merupakan atap bagi rongga hidung. Lekuk tengkorak tengah terdiri dari atas bagian tengah dan dua bagian sisi, bagian tengah adalah pelana turki. Dasar lekuk tengkorak belakang letaknya lebih rendah daripada dasar lekuk tengkorak depan. Lekuk tengkorak belakang letaknya lebih rendah lagi daripada lekuk tengkorak tengah.

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

2) Tengkorak Wajah Tengkorak wajah letaknya di depan dan di bawah tengkorak otak. Lubang-lubang lekuk mata dibatasi oleh lubang dahi, tulang pipi dan tulang rahang atas. Dinding belakang lekuk mata juga dibentuk oleh tulang baji (sayap besar dan kecil). Dinding dalamnya dibentuk oleh tulang langitan, tulang lapisan dan tulang air mata. Selain oleh toreh lekuk mata atas dan oleh lubang untuk saraf penglihat maka dinding lekuk mata itu tembus oleh toreh lekuk mata bawah yang terletak antara tulang baji, tulang pipi dan tulang rawan atas. Toreh itu mangarah ke lekuk wajah pelipis. Tulang air mata mempunyai sebuah lekuk yang jeluk, yaitu lekuk kelenjar air mata yang disambung ke arah bawah oleh tetesan air mata yang bermuara di dalam rongga hidung

b.

Kulit Kepala Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan sebagai scalp, yaitu : 1) Kulit 2) jaringan penyambung (connective tissue) 3) galae aponeurotika yaitu jaringan ikat yang berhubungan langsung dengan tengkorak. 4) Perikranium. Kulit kepala banyak memiliki pembuluh darah sehingga terjadi perdarahan akibat laserasi kulit kepala akan mengakibatkan banyak kehilangan darah, (American College of Surgeons 1997)

c.

Tulang Tengkorak Tulang tengkorak terdiri dari kalvakrium dan basis kranii. Rongga tengkorak dasar adalah tempat lobus frontalis, fosa medis adalah tempat lobus temporalis dan fosa

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

posterior adalah ruang bagi batang otak bawah dan serebelum, (American College of Surgeons 1997) d. Meningen Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak yang terdiri dari 3 lapisan, yaitu dura meter, arakhnoid dan pia meter. Dura meter adalah selaput keras terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat dan tabula interna atau bagian dalam kranium. Di bawah dura meter terdapat lapisan kedua yang tipis dan tembus pandang di sebut selaput arakhnoid. Lapisan ketiga adalah pia mater yang melekat pada permukaan kortek serebri, (American College of Surgeons 1997) e. Sistem Saraf Pusat (SSP) Yang disebut sistem saraf pusat di sini adalah otak dan medula spinalis yang tertutup di dalam tulang dan terbungkus dalam selapu-selaput (meningen) pelindung, serta rongga yang berisi cairan 1) Otak dan pembagiannya Otak secara garis besar dapat dibedakan menjadi 3 bagian, yaitu : serebrum, batang otak, dan serebelum. a) Serebrum Setiap hemisfer dibagi atas empat lobus yaitu : lobus frontalis, parietal, oksipital, temporalis. Fungsi dari setiap lobus berbeda-beda. b) Batang Otak Batang otak terdiri dari otak tengah, pons dan medula oblongata. Masingmasing struktur mempunyai tanggung jawab yang unik dan fungsi ketiganya sebagai unit untuk menjalankan saluran impuls yang disampaikan ke serebri dan lajur spinal

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

c)

Serebelum Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh durameter yang menyerupai atap tenda, yaitu tentorium yang menisahkan dari bagian posterior serebrum. Serebelum terdiri dari bagian tengah, vermis dan dura hemisfer lateral. Serebelum dihubungkan dengan batang otak oleh tiga berkas serabut yang dinamakan pedunkulus. Pendukulus serebeli superior berhubungan dengan mesensefalon ; pendukulus serebeli media

menghubungkan kedua hemisfer otak ; sedangkan pendukulus serebeli inferior berisi serabut-serabut traktus spinosere belaris dorsalis dan berhubungan dengan medula oblongata. Semua aktivitas serebelum berada di bawah kesadaran. Fungsi utama serebelum adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperluas gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuh. 2) Medula Spinalis Medula spinalis terletak di dalam kanalis neural dari kolumna vertebra, berjalan ke bawah dan memenuhi kanalis neural sampai setinggi vertebra lumbalis kedua. Sepasang saraf spinalis berada diantara pembatas vertebra sepanjang kolumna vertebra. Di bawah ujung tempat medula spinalis berakhir. Di dalam ujung tempat medula spinalis terletak interneuron, serabut sensori, asenden, serabut motorik desenden dan badan sel saraf dan dendrit somatik sekunder (volunter) dan motor neurons otonom utama. Area sentral medula spinalis merupakan massa abu-abu yang mengandung badan sel saraf dan neuron internunsial

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

f. Sistem Saraf Tepi (SST) Menurut Price & Wilson, (1995) susunan saraf tepi terdiri dari saraf kranial bervariasi, yaitu sensori motorik dan gabungan dari kedua saraf. Saraf motorik dipersarafi oleh beberapa percabangan saraf kranial, 12 pasang saraf krania g. Sistem Saraf Otonom (SSO) Sistem Saraf Otonom merupakan sistem saraf campuram. Serabut-serabut aferennya membawa masukan dari organ-organ viseral (menangani pengaturan denyut jantung, diameter pembuluh darah, pernafasan, percernaan makanan, rasa lapar, mual, pembuangan dan sebagainya). Saraf aferen motorik SSO mempersarafi otot polos, otot jantung dan kelenjar-kelenjar viseral-SSO terutama menangani pengaturan fungsi viseral dan interaksinya dengan lingkungan dalam. Sistem Saraf Otonom dibagi menjadi dua bagian : Bagian Pertama adalah Sistem Saraf Otonom parasimpatis (SSOp) dan Sistem Saraf Otonom simpatis (SSOs), bagian simpatis meninggalkan sistem saraf pusat dari daerah thorakal dan lumbal (torakolumbal) medula spinalis. Bagian parasimpatis ke luar otak (melalui komponenkomponen saraf karanial) dan bagian sakral medula spinalis (kraniosakral). Fungsi simpatis adalah peningkatan kecepatan denyut jantung dan pernapasan, serta menurunkan aktivitas saluran cerna.tujuan utama fungsinya adalah mempersiapkan tubuh agar siap menghadapi stress atau apa yang dinamakan respon bertempur/ lari. Fungsi parasimpatis adalah menurunkan kecepatan denyut jantung dan pernapasan dan meningkatkan pergerakan saluran cerna sesuai dengan kebutuhan pencernaan dan pembuangan. Jadi saraf parasimpatis membantu konservasi dan hemostatis fungsifungsi tubuh.

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

3. ManifestasiKlinis a. Fase emergensi 1. Memar 2. Hematom 3. Pendarahan telinga 4. Penurunan kesadaran 5. Penurunan reflek batuk dan menelan b. Cedera kepala ringan GCS (13-15) 1. Kehilangan kesadaran < 30 menit 2. Tidak ada contunision cerebral hematom 3. Pusing dapat diadaptasi c. Cidera ringan sedang GCS (9-12) 1. Disorientasi ringan 2. Amnesia post trauma 3. Sakit kepala 4. Mual dan muntah 5. Verfigo 6. Gangguan pendengaran d. Cidera berat (GCS 3-8) 1. Tidak sadar 24 jam 2. fleksi dan ektensi 3. Abnormal ekstrermitas 4. Edema otak 5. Hemiparase 6. Kejang

4. Deskripsipatofisiologi ( BerdasarkanKasuskegawatdaruratan ) Kranium merupakan struktur kuat yang berisi darah,jaringan otak dan jaringan serebrospinal. Fungsi cerebral tergantung pada adekuatnya nutrisi seperti oksigen, glukosa. Berat ringannya cedera kepala tergantung pada trauma kranium atau otak.

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

Cedera yang dialami dapat gegar otak, memar otak atau laserasi, fraktur dan atau hematoma (injury vaskuler, epudural ; epidural atau subdural hematoma). Cedera kepala yang terjadi dapat berupa percepatan (aselerasi) atau perlambatan (deselerasi). Trauma dapat primer atau sekunder. Trauma primer adalah trauma yang langsung mengenai kepala saat kejadian. Sedangkan trauma sekunder merupakan kelanjutan dari trauma primer. Trauma sekunder dapat terjadi meningkatnya tekanan intrakranial, kerusakan otak, infeksi dan edema cerebral. Epidural hematoma merupakan injury pada kepala dengan adanya fraktur pada tulang tengkorak dan terdapat lesi antara tulang tengkorak dan dura. Perdarahan ini dapat meluas hingga menekan cerebral oleh karena adanya tekanan arteri yang tinggi. Gejalanya akan tampak seperti kebingungan atau kesadaran delirium, letargi, sukar untuk dibangunkan dan akhirnya bisa koma. Nadi dan nafas menjadi lambat, pupil dilatasi dan adanya hemiparese. Subdural hematoma adalah cedera kepala dimana adanya ruptur pembuluh vena dan perdarahan terjadi antara dura dan serebrum atau antara duramater dan lapisan arakhnoid. Terdapat dua tipe yaitu subdural hematoma akut dan kronik. Bila akut dapat dikaitkan dengan kontusio atau laserasi yang berkembang beberapa menit atau jam. Manifestasi tergantung pada besarnya kerusakan pada otak dan usia anak, dapat berupa kejang, sakit kepala, muntah, meningkatnya lingkar kepala, iritabel dan perasaan mengantuk. Cerebral hematoma adalah merupakan perdarahan yang terjadi akibat adanya memar dan robekan pada cerebral yang akan berdampak pada perubahan vaskularisasi, anoxia dan dilatasi dan edema. Kemudian proses tersebut akan terjadilah herniasi otak yang

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

mendesak ruang disekitarnya dan menyebabkan meningkatnya tekanan intrakranial. Dalam jangka waktu 24 72 jam akan tampak perubahan status neurologi. Fraktur yang terjadi pada cedera kepala dapat berupa fraktur linear, farktur depresi, fraktur basiler, fraktur compound (laserasi kulit dan fraktur tulang). Perubahan oksigenisasi akibat trauma otak

5. Komplikasi Menurut Mansjoer, (2000) komplikasi yang dapat terjadi pada cedera kepala adalah : a. Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan terjadi pada 2 6% pasien dengan cedera kepala tertutup. b. Fistel karotis-kavernosus ditandai oleh trias gejala : eksolelamos, kemosis,dan bruit orbita, dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera. c. Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai hipofisis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik d. Edema pulmonal, komplikasi paru-paru yang serius pada pasien cedera kepala adalah edema paru. Ini mungkin terutama berasal dari gangguan neurologis atau akibat dari sindrom distres pernapasan dewasa. e. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam), dan (minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).

6. PemeriksaanDiagnostik a. Pemeriksaan kimia atau elektrolit darah b. Gas Darah : mengetahui adanya masalah Ventilasi atau oksigenisasi yang akan meningkatkan TIK.

7. PemeriksaanPenunjang a. CT_Scan: Untuk mengidentifikasi luasnya lesi, pendarahan, deferminan

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

pentrikular, dan perubahan jaringan otak . b. MRI (Magnetik Resonance Imaging) : mendeteksi kondisi patologi otak dan medula spinalis dengan menggunakan teknik scanning dengna kekuatan magnet untuk membuat bayangan struktur tubuh c. Angiograficerebral menunjukan kelainan sirkulasi, pergeseran jaringan otak akibat edema pendarahan dan trauma. d. EEG (Eletcro Encephalogram) : memperlihatkan kesadaran oleh gerakan gelombang patologi. e. Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur)

8. Penatalaksanaan Medis/Operatif a. Pada semua pasien denga cedera kepala, lakukan foto tulang belakang cervikal ( Proyeksi antara posturior, lateral, dan adontoid), cural cervikal baru dilepas setelah depastikan tulang cervikal C1-C7 normal. b. Pasang jalur IV dengan larutan calin normal (NaCl 0,9%), RL cairan isotonis lebih efektif dari pada Hipotonis karena tidak menambah edema cerebri. c. Pasien koma (6<5<8) dengan tanda-tanda herniasi, lakukan : 1) Elevasi kepala 2) Hiper Ventilasi : Intubasi mandatonik intermitan dengan kecepatan 16-20 kali/menit dengan volume tidal 10-12 RL/Kg. Atur tekanan CO2 sampai 28-32 mmHg. 3) Berikan manitol 20% intiavena dalam 20-30 menit. Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam, kemudian sebesar dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama 4) Pasang kateter Foley. 5) Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (Hematoma epidural yang besar, subdural.

9. Terapi Farmakologis a. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma. b. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

c. Pemberian analgetika d. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %. e. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin). 10. Pemeriksaanfisik ( Berdasarkan ABCD / KasusKegwatdaruratan) 1. Pengkajian Primer : a. Air way : gangguan jalan nafas (sekret) b. Breathing : - pernafasan cepat - sesak nafas - nafas > 24 X /menit - ronchi - retraksi dinding dada c. Circulation : -sianosis - hipotensi TD < 100/80 mmHg - bradikardi N < 60 X/m enit d. Disability : - Penurunan kesadaran GCS < 9 - pupil anisokor - gelisah - perubahan sensorik, motorik, dan emosi

2. Pengkajian Sekunder a. Pemeriksaan head to too b. Monitor vital sign c. BTLS ( Bentuk, Tumor, Luka, Sakit) d. Pemeriksaan Radiologi e. Pemerisaan Lab

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

11. Patoflow

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

12. Analisa Data Data Etiologi Masalah Gangguan perfusi jaringan Cedera kepala

Cedera otak primer

Cedera otak sekunder Kerusakan sel otak meningkat

Meningkatkan rangsang simpatis Meningkatkan vaskular sistemik dan TD meningkat

Penurunan tekanan pembuluh darah pulmonal Peningkatan tekanan hidrostatik Kebocoran cairan kapiler Udem paru Penurunan cardiac output

Gangguan perfusi jaringan

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

Data

Etiologi

Masalah Gangguan pola napas

Cedera kepala

Cedera otak primer

Cedera otak sekunder Kerusakan sel otak meningkat

Meningkatkan rangsang simpatis Meningkatkan vaskular sistemik dan TD meningkat

Penurunan tekanan pembuluh darah pulmonal Peningkatan tekanan hidrostatik Kebocoran cairan kapiler Udem paru

Difusi O2 terhambat

Gangguan pola napas

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

Data

Etiologi

Masalah Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Cedera kepala

Cedera otak primer

Cedera otak sekunder Kerusakan sel otak meningkat

stress peningkatan katekolamin peningkatan sekresi asam lambung

mual, muntah Nutrisi Kurang Dari kebutuhan tubuh

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

Data

Etiologi

Masalah Gangguan Perfusi jaringan serebral

Cedera kepala

Cedera otak primer

Cedera otak sekunder Kerusakan sel otak meningkat

Gangguan autoregulasi aliran darah ke otak menurun O2 Menurun Asam laktat meningkat Oedem Otak Gangguan Perfusi jaringan serebral

13. DiagnosaKeperawatan yang mungkinmuncul dan Prioritas Diagnosa a. Gangguan perfusi jaringan kardiopulmonal b. Gangguan perfusi jaringan serebral c. Gangguan npola napas d. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Laporan Pendahuluan Profesi KGD RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No DiagnosaKeperawatan Perencanaan TujuandanKriteriaHasil (NOC) 1

2012-2013

Intervensi (NIC DOMAIN)

Aktivitas (NIC)

Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DS: - Nyeri dada - Sesak nafas DO - AGD abnormal - Aritmia - Bronko spasme - Kapilare refill > 3 dtk - Retraksi dada Penggunaan otot-otot tambahan

NOC : Cardiac pump Effectiveness Circulation status Tissue Prefusion : cardiac, periferal Vital Sign Status Setelah dilakukan asuhan selamaketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan CVP dalam batas normal Nadi perifer kuat dan simetris Tidak ada oedem perifer dan asites Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal Bunyi jantung abnormal tidak ada Nyeri dada tidak ada Kelelahan yang ekstrim tidak ada Tidak ada ortostatikhipertensi

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

a) Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi) b) Observasi perubahan ECG c) Auskultasi suara jantung dan paru d) Monitor irama dan jumlah denyut jantung e) Monitor angka PT, PTT dan AT f) Monitor elektrolit (potassium dan magnesium) g) Monitor status cairan h) Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi i) Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan j) Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB k) Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak l) Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik. m) Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan)

Laporan Pendahuluan Profesi KGD No DiagnosaKeperawatan Perencanaan TujuandanKriteriaHasil (NOC) 2

2012-2013

Intervensi (NIC DOMAIN)

Aktivitas (NIC)

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DO - Gangguan status mental - Perubahan perilaku - Perubahan respon motorik - Perubahan reaksi pupil - Kesulitan menelan - Kelemahan atau paralisis ekstrermitas Abnormalitas bicara

NOC : Circulation status Neurologic status Tissue Prefusion : cerebral Setelah dilakukan asuhan selamaketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Komunikasi jelas Menunjukkan konsentrasi dan orientasi Pupil seimbang dan reaktif Bebas dari aktivitas kejang Tidak mengalami nyeri kepala

Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)

a) Monitor TTV b) Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi c) Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala d) Monitor level kebingungan dan orientasi e) Monitor tonus otot pergerakan f) Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis g) Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus h) Monitor status cairan i) Pertahankan parameter hemodinamik j) Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis

Laporan Pendahuluan Profesi KGD No DiagnosaKeperawatan Perencanaan TujuandanKriteriaHasil (NOC) Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : - Hiperventilasi - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang DS: - Dyspnea - Nafas pendek DO: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip

2012-2013

Intervensi (NIC DOMAIN)

Aktivitas (NIC)

NOC: Airway Management Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

a) Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu b) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi c) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan d) Pasang mayo bila perlu e) Lakukan fisioterapi dada jika perlu f) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction g) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan h) Lakukan suction pada mayo i) Berikan bronkodilator bila perlu j) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab k) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. l) Monitor respirasi dan status O2 Terapi Oksigen a) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea b) Pertahankan jalan nafas yang paten c) Atur peralatan oksigenasi d) Monitor aliran oksigen

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

No

DiagnosaKeperawatan

Perencanaan TujuandanKriteriaHasil (NOC) Intervensi (NIC DOMAIN) Aktivitas (NIC)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS: - Nyeri abdomen - Muntah - Kejang perut - Rasa penuh tibatiba setelah makan DO: - Diare - Rontok rambut yang berlebih - Kurang nafsu makan - Bising usus berlebih - Konjungtiva pucat

NOC: a. Nutritional status: Adequacy of nutrient b. Nutritional Status : food and Fluid Intake c. Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.nutrisi kurang teratasi dengan indikator: Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

Nutrition Management

a) Kaji adanya alergi makanan b) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. c) Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe d) Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C e) Berikan substansi gula f) Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi g) Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) h) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. i) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori j) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi k) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

- Denyut nadi lemah

Nutrition Monitoring

a) BB pasien dalam batas normal b) Monitor adanya penurunan berat badan c) Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan d) Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan e) Monitor lingkungan selama makan f) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan g) Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi h) Monitor turgor kulit i) Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah j) Monitor mual dan muntah k) Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht l) Monitor makanan kesukaan m) Monitor pertumbuhan dan perkembangan n) Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva o) Monitor kalori dan intake nuntrisi p) Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet