1/20/24, 8:37 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ver.201311201733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
Tanggal : 20 Januari 2024
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin SIMPATIKA
di Kantor Kementerian Agama
Kab. Sampang - Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama IMAM SYAFII

PegID 20554770100001
Token 64KLFA

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 20 Januari 2024

Kepala Madrasah/Sekolah Induk
Hormat saya,

(.............................................................) IMAM SYAFII

NIP: ....................................................

Catatan:
- TTD Kepala Madrasah/Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah Induk atau distempel.

https://padamu.siap.web.id/20554770100001#!/editriwayat/didik 1/2
1/20/24, 8:37 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ver.201311201733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Pegawai

Jenis Data Data Lama Data Baru

Jenjang Pendidikan SMA → S1

Riwayat Pendidikan

Riwayat Pendidikan Jenis Data Data Lama Data Baru

Nama Lengkap - → INSTITUT AGAMA ISLAM MIFTAHUL ULUM PAMEKASAN

Fakultas - → SYARIAH

Jurusan - → EKONOMI SYARIAH

Tahun Masuk - → 2019

S1 Tahun Lulus - → 2023

Gelar Belakang - → SE

Jenjang Pendidikan - → S1

Provinsi - → Jawa Timur

Kota / Kab. - → Kab. Pamekasan

https://padamu.siap.web.id/20554770100001#!/editriwayat/didik 2/2