Nama Perusahaan : CV.

Nur Barokah Amin

Nama Pemilik Perusahaan : Rizky Ariani
Jabatan : Direktur
NPWP : 60.692.190.6-741.000
Alamat Perusahaan : Jl. Pangeran Suryanata Perum Kehakiman
Nomor Faktur Pajak :
Belanja Bahan Alat Tulis Kantor untuk Keg
Karang Mumus, Sungai Karang Asam Bes
Nama Paket :
Besar, dan Sungai Separi Kecil
Nomor Kontrak : HK.02.03/SPK/OP SDA II/141/VII/2018
Tanggal Kontrak : 19 Juli 2018
Nilai Kontrak : 18,368,000

Nilai : 16,547,748

Nilai PPN 11/111*nilai bruto : 1,820,252 Empat Juta

Nilai PPH 1.5% : 248,216 Tujuh

Masa Pajak :
Tahun :
Wajib Pajak Pada PPH : OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA KA
Alamat : Jalan MT. Haryono No. 036, Air Putih Sam
NPWP : 00.118.134.6-741.000

Kode Pajak PPH 411122 900

Kode Pajak PPN 411211 900

11/111*nilai bruto

100/111*nilai

Januari
Pebruari 1
Februari 2
Maret 2
April 3
Mei 4
Mey 5
Juni 5
Juli 6
Agustus 7
September 8
Oktober 9
Nopember 10
November 11
Desember 11
12
a Perum Kehakiman Blok CC No. 06 RT. 11 Kel. Bukit Pinang, Samarinda

is Kantor untuk Kegiatan Operasi Rutin Sungai Sambutan, Sungai

i Karang Asam Besar, Sungai Palaran, Sungai Kumpa, Sungai Separi
ari Kecil
141/VII/2018

Err:511

Err:511

Empat Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Enam Ratus Empat Puluh Tujuh Ru

Tujuh Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Empat Ratus Sembilan Puluh Tujuh Rupiah

LIHARAAN SDA KALIMANTAN IV DITJEN

036, Air Putih Samarinda Ulu
Puluh Tujuh Rupiah

Tujuh Rupiah
20 0 0 - 1 1 8 - 1

###
0

### 6 0 - 6 9 2 - 1

10 4 1 1 1 2 2 - 9
10 4 1 1 2 1 1 - 9
3 4 . 6 . 7 4 1 - 0 0 0

9 0 . 6 . 7 4 1 - 0 0 0

0 0
0 0
 1
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LEMBAR
Untuk Arsip Wajib Pajak
SAMARINDA
….………………………………

NPWP : 0 0 1 1 8 1 3 4 6 7 4 1 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak dimiliki

NAMA WP : OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA KALIMANTAN IV DITJEN

ALAMAT WP : Jalan MT. Haryono No. 036, Air Putih Samarinda Ulu
………………………………………………………………………………………………………………………………..

NOP :

Diisi sesuai dengan Objek Pajak

ALAMAT OP : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran : PPH Pasal 22

Belanja Bahan Alat Tulis Kantor untuk Kegiatan Operasi Rutin

Sungai Sambutan, Sungai Karang Mumus, Sungai Karang
4 1 1 1 2 2 9 0 0 Asam Besar, Sungai Palaran, Sungai Kumpa, Sungai Separi
Besar, dan Sungai Separi Kecil

Masa Pajak Tahun

Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
2 0 2 4

Beri tanda silang (x) pada kolom, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetepan
Diisi sesuai Nomor Ketetepan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp. 248,216 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :
Dua Ratus Empat Puluh Delapan Ribu Dua Ratus Enam Belas Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal ……………………….. Samarinda , Tgl. ……………………
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas :........................................... Nama Jelas : NURUL IKOMAH, S.E.

NIP. 19770518 200911 2 001

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 1
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LEMBAR
Untuk Arsip Wajib Pajak
SAMARINDA
….………………………………

NPWP : 0 0 1 1 8 1 3 4 6 7 4 1 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak dimiliki

NAMA WP : OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA KALIMANTAN IV DITJEN

ALAMAT WP : Jalan MT. Haryono No. 036, Air Putih Samarinda Ulu
………………………………………………………………………………………………………………………………..

NOP :

Diisi sesuai dengan Objek Pajak

ALAMAT OP : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran : PPN

Belanja Bahan Alat Tulis Kantor untuk Kegiatan Operasi Rutin

Sungai Sambutan, Sungai Karang Mumus, Sungai Karang
4 1 1 2 1 1 9 0 0 Asam Besar, Sungai Palaran, Sungai Kumpa, Sungai Separi
Besar, dan Sungai Separi Kecil

Masa Pajak Tahun

Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
2 0 2 4

Beri tanda silang (x) pada kolom, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetepan
Diisi sesuai Nomor Ketetepan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp. 1,820,252 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :
Satu Juta Delapan Ratus Dua Puluh Ribu Dua Ratus Lima Puluh Dua Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal ……………………….. Samarinda , Tgl. ……………………
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas :........................................... Nama Jelas : NURUL IKOMAH, S.E.

NIP. 19770518 200911 2 001

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 FAKTUR PAJAK Lembar ke 1: Untuk pembeli BKP/Penerima JKP
sebagai bukti Pajak Masukan.

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak :

Pengusaha Kena Pajak.

Nama : CV. Nur Barokah Amin

Alamat : Jl. Pangeran Suryanata Perum Kehakiman Blok CC No. 06 RT. 11 Kel. Bukit Pinang, Samarinda
NPWP : 60.692.190.6-741.000

Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak.

Nama : OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA KALIMANTAN IV DITJEN

Alamat : Jalan MT. Haryono No. 036, Air Putih Samarinda Ulu
NPWP : 00.118.134.6-741.000
Harga Jual / Penggantian / Uang
No.
Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak Muka / Termin
Urut (Rp.)
Belanja Bahan Alat Tulis Kantor untuk Kegiatan Operasi Rutin Sungai
1 Sambutan, Sungai Karang Mumus, Sungai Karang Asam Besar, Sungai
Palaran, Sungai Kumpa, Sungai Separi Besar, dan Sungai Separi Kecil 18,368,000

Berdasarkan Atas :
Surat Perjanjian Kerja
Nomor : HK.02.03/SPK/OP SDA II/141/VII/2018
Tanggal : 19 Juli 2018
Ammandemen ke I Surat Perjanjian (Kontrak) Harga Satuan
Nomor : HK.02.03/ADM-I/BWS-K.III/OP-SDA II/85/III/2013
Tanggal : 13 Maret 2013
Adendum ke II Surat Perjanjian (Kontrak) Harga Satuan
Nomor : HK.02.03/AMD-II/BWS-K.III/OP-SDA II/348/VIII/2013
Tanggal : 26 Agustus 2013
Adendum ke III Surat Perjanjian (Kontrak) Harga Satuan
Nomor : HK.02.03/AMD-III/BWS-K.III/OP-SDA II/503/X/2013
Tanggal : 22 Oktober 2013

Mengetahui / Menyetujui
Pejabat Pembuat SPM
Satker OP SDA Kalimantan IV

ASMAH, SE
NIP. 19661015 200604 2 003

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termin *) 18,368,000

Dikurangi Potongan Harga
Dikurangin Uang Muka yang telah diterima
Dasar Pengenaan Pajak 16,547,748
PPN = 11% x Dasar Pengenaan Pajak 1,820,252

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Samarinda,
............................................................
TARIF DPP PPn BM
................ % Rp. ............................. Rp. ......................... CV. Nur Barokah Amin
................ % Rp. ............................. Rp. .........................
................ % Rp. ............................. Rp. .........................
................ % Rp. ............................. Rp. .........................
Nama Rizky Ariani
JUMLAH Rp. ......................... Jabatan Direktur
*) Coret yang tidak perlu.