Lembar Portopolio Calon Jabatan Fungsional Kesehatan

PORTOPOLIO
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
PERAWAT AHL MUDA

1) Data Diri
1. Nama lengkap (Gelar) Ns. Idha Hariyani, S.Kep
2. NIP 1901016 200801 2021
3. Pangkat/Golongan/TMT Penata Muda Tingkat I / III B / 01-04-2018
4. Tempat/Tanggal Lahir Sangasanga / 16-10-1980
5. Pendidikan terakhir S.1 Keperawatan + Ners
6. Jabatan Perawat Ahli Pertama
Instansi/Unit kerja Dinas Kesehatan Kukar / Puskesmas
7.
Sangasanga
Alamat Institusi/Unit kerja Jl. Hoscokroaminoto, RT 09, Sangasanga, Kutai
8.
Kartanegara
9. No. Tlp/HP 081346739560
10. Email hariyaniidha@gmail.com

2) Pendidikan
Jenjang Perguruan tinggi Bidang studi/Jurusan Tahun lulus
SPK DEPKES KEPERAWATAN /
SMA/SEDERAJAT 1999
SAMARINDA PERAWAT
AKPER PEMPROP KEPERAWATAN /
DIPLOMA 2003
KALTIM PERAWAT
Universitas
KEPERAWAAN
SARJANA Muhammadiyah 2018
PROFESI NERS-
KALTIM (UMKT)

3) Pengalaman mengikuti kursus, pendidikan dan pelatihan (dalam dan luar negeri)
Tempat
No Nama kursus/Diklat Penyelenggara Tahun
penyelenggara
1. Basic Taruama Cardiac Life Kemenkes RI Bapelkes Prop 2019
Support (BTCLS) Kaltim
2. Basic Taruama Cardiac Life GMT Hospital Bapelkes Prop 2019
Support (BTCLS) Center Kaltim
3.
4.

4) Kegiatan ilmiah/Seminar
Nama kegiatan Tempat
No Penyelenggara Tahun
ilmiah/Seminar penyelenggara
1.
2.
3.

5) Riwayat jabatan fungsional

No Nama jabatan Jenjang No SK TMT
PERAWAT 813/II.2-
1 PERAWAT MAHIR 01-10-2008
TERAMPIL 4469/BKD
PERAWAT 821.12/III.1-
2 PERAWAT MAHIR 01-06-2010
TERAMPIL 3279/BKD/2010
SK. 823/III.1-
PERAWAT
3 PERAWAT PELAKSANA 2195.7/BKD/20 01/10/2012
TERAMPIL
12
823/III/2-
PERAWAT
4 PERAWAT MAHIR 229.11/A.SK/III/ 01/04/2018
TERAMPIL
BKPSDM/2018
821.2III.1-
5 PERAWAT AHLI PERTAMA PERAWAT AHLI 95/A.SK/IV/BKP 01-05-2019
SDM/2019
6) Tanda jasa / Penghargaan

Nama tanda Tempat

No Penyelenggara Tahun
jasa/Penghargaan penyelenggara
1.
2.
3.
4.

7) Daftar karya tulis ilmiah

No Judul Publikasi penyelenggara Tahun
1.
2.
3.
4.

8) Daftar bukti dokumen unsur butir kegiatan

No Unsur butir kegiatan Ada/Tidak Tahun
Pelayanan kesehatan ADA 2023 & 2024
Perawat Ahli : butir ADA 2023 & 2024
kegiatan utama setiap
jenjang jabatan yang akan
diduduki sesuai dengan
butir kegiatan pelayanan
kesehatan masing-masing
jabatan fungsional
kesehatan

Demikian Portopolio dan daftar riwayat ini saya buat, dengan sesungguhnya sebagaimana buku
pendukung terlampir, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pembina jabatan fungsional
kesehatan.

Mengetahui Sangasanga, 17 April 2024

Kepala UPTD Puskesmas Sangasanga Calon Pejabat Fungsional Kesehatan

Rp.10.000,-

Khairul Imanuddin, SKM Ns. Idha Hariyani, S.Kep

NIP. 19740209 199703 1 004 NIP. 19801016 200801 2021
 Pas Foto
Formulir Penilaian Uji Portopolio terbaru
(3X4)
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
PERAWAT PENYELIA

1) Data diri
1. Nama lengkap (Gelar) Agus Susanto, AMd.Kep
2. NIP 19780817 199703 1003
3. Pangkat/Golongan/TMT Penata Muda Tingkat I / III B / 01-10-2016
4. Tempat/Tanggal Lahir Sido Bandung / 17-08-1978
5. Pendidikan terakhir D III Keperawatan
6. Jabatan Perawat Muda
7. Pengalaman kerja bidang keperawatan
8. Institusi/Unit kerja Dinas Kesehatan Kukar / Puskesmas
Sangasanga

Jumlah
Unsur butir kegiatan
No dokumen Memadai Valid Asli Terkini
utama
pendukung
ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk
A. Unsur utama
Pendidikan
1 Pendidikan formal
2 Pendidikan dan
fungsional teknis
Pendidikan dan pelatihan
prajabatan
B Pelayanan kesehatan
2 Ahli
Pengembangan profesi
 Karya tulis
 Penelitian
 Penerjemahan/penya
duran buku dan
bahan lain
 Pembuatan buku
pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentua
n teknis

Petunjuk Penilaian Portopolio:

1) Dokumen butir kegiatan portopolio yang dinilai oleh tim penguji adalah dokumen bukti yang
memuat butir kegiatan jenjang jabatan yang akan dijabat pejabat fungsional
2) Dokumen bukti portopolio harus asli, apabila dalam bentuk fotcopi harus mendapatkan
pengesahan dari atasan langsung
3) Tim penguji melakukan penilaian portopolio, apabila diperlukan berdasarkan pertimbangan tim
penguji penilaian portopolio dapat dilakukan melalui tatap muka dengan calon pejabat
fungsional kesehatan

Hasil Penilaian *)
( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Kesehatan .......................................

Jenjang ................... sesuai pangkat, golongan/ruang…….

( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Kesehatan ...................

................., ........, ...................... 2021

Tim Penguji Kompetensi :

Penguji I Penguji II