SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sriaty,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Utan,07 september 1969
Agama : Islam
Alamat : RT.001/011 Desa Jorok Kec. Utan Kab. Sumbawa Prov. NTB

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah mengkonsumsi
atau menggunakan dan tidak akan merokok dilingkungan kerja UPT. Puskesmas Utan

Jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan tersebut, maka saya siap
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Utan , 2 September 2022

Yang membuat pernyataan

Sriaty,Amd.Keb