PERTANYAAN AUDIT FRAUD PELAYANAN JKN DAN ASURANSI LAIN

Nama Pasien :
Nomor RME :
Nomor SEP :
Tgl. audit :
Jawaban
No Pertanyaan audit Keterangan Simpulan
Ya Tidak
Apakah SEP/Nomor Asuransi/
1 nomor RM pasien sudah
lengkap?
Apakah Resume sudah terisi
2
lengkap?
Apa isi/konten resume
berdasar berkorelasi dengan
3
asesmen awal, asesmen ulang
dan pemeriksaan penunjang?
Apakah pengobatan dan
tindakan sesuai dengan
4
regulasi yang ada
(PPK/CP/SO/Algoritme/SPO)*?
Apakah diagnose utama/
5 sekunder mencerminkan
keluhan utama pasien?
Apakah Coding/ grouping
sesuai regulasi PMK 16 tahun
6
2019 yang berlaku baik ICD 10
dan atau ICD 9?
Apakah ada potensi/ risiko
terjadi Fraud dalam melakukan
7
pendokumentasian di rekam
medik?
Apakah peran MPP
8 berkontribusi dalam pelayanan
pasien JKN ini?
Apakah sudah ada upaya
tindakan nyata/ elaborasi
9
penetapan Coding/Grouping
dari Casemix DPJP ?
Apakah penentuang coding/
grouping memenuhi batas
10
maksimal ≤ 24 jam pertama
pasien pulang?
Rekomendasi : ……………………………………………………………………………………..
…………….......………………………………………………………………….
Cilacap, …./ ……………/ 202…

1 3 5 7
Auditor
(nama
& ttd) 2 4 6 8

Catatan: Isian form ini rahasia dan disimpan di dokumentasi Tim Fraud RSU Afdila Cilacap
 Pertanyaan Auditor BPJS/ Jawaban Auditee
No Ket.
Asuransi Lain (SPI RSU-AC)
Apa pendekatan yang Anda  Pendekatan sistem
gunakan dalam mendeteksi (pedoman, SPO, Alur,
1 Tupoksi)
potensi kecurangan di dalam
suatu perusahaan?  Audit rutin bulanan
Bagaimana Anda Buku Pedoman pencegahan Peraturan Menteri
dan penanganan Kesehatan
mengidentifikasi indikasi Republik Indonesia
adanya kecurangan dalam kecurangan fraud RSU Nomor 16 Tahun
laporan keuangan atau Afdila Cilacap 2019 Tentang
Pencegahan dan
praktik bisnis yang dilakukan Penanganan
oleh perusahaan? Kecurangan
2 (Fraud) Serta
Pengenaan Sanksi
Administrasi
Terhadap
Kecurangan
(Fraud) Dalam
Pelaksanaan
Program Jaminan
Kesehatan
Apa langkah-langkah yang SPO Mekanisme
Anda lakukan untuk pencegahan dan
3 melibatkan manajemen dalam penanganan fraud
penyelidikan adanya
kecurangan yang terjadi?
Seberapa penting peran Audit dengan
teknologi dalam mendukung menggunakan IT sangat
proses pengungkapan Penting, data mentah (raw
kecurangan? Apakah Anda data) bias diambil dari
SIMRS dan RME untuk
memiliki keahlian dalam
dianalisis menjadi sebuah
4 menggunakan alat-alat informasi. Terkait
teknologi terkini dalam audit? kompetensi Tarik data dari
SIMRS dan RME dapat
dikerjakan karena aplikasi
digital audit hanya sebatas
SIMRS & RME
Apa langkah-langkah yang SPO Mekanisme
Anda ambil jika mendapatkan pencegahan dan
bukti konkret adanya penanganan fraud
5
kecurangan yang dilakukan
oleh pihak internal
perusahaan?
Bagaimana Anda melibatkan Kerjasama yang baik tim
tim audit internal dan audit internal (RS) dengan
eksternal dalam memastikan Tim audit eksternal jika
7 diperlukan. Seperti Tim
bahwa proses pengendalian
Audit Internal RS dengan
internal efektif untuk
Tim audit BPJS
mencegah adanya fraud?
8 Berikan contoh pengalaman Klaim pending orthopaedi
Anda dalam menangani kasus karena fraud pasien tidak
kecurangan di masa lalu dan dilakukan orif tetapi oleh
bagaimana Anda dapat operator ditulis di RM
 menghindari kesalahan yang ditulis seolah pasien di orif.
sama di masa depan? Pasca kejadian itu maka
harus teliti dalam
melakukan audit bulanan
khususnya severity level III
dan kasus2 ortopaedy serta
mengusulkan operator
ortopaedi diistirahatkan SIP
nya demi penuhi BPJS
Apakah Anda memiliki Menggunakan buku
pengetahuan tentang regulasi pedoman dan PMK No 16
9 dan standar audit terkini yang tahun 2019
berkaitan dengan deteksi
kecurangan?
Bagaimana Anda memastikan Audit tak ada yang dapat
bahwa proses audit yang mengintervensi karena
Anda lakukan tetap bersifat hasil keputusan collective
independen dan objektif? collegial Tim audit yang
independent ditanda
10
tangani bersama,
tindaklanjut hasil audit
diserahkan kepada
Direktur beserta
kewenangannya
11 Apa langkah-langkah yang Berpedoman UU no 27
Anda ambil dalam melibatkan tahun 2022 tentang
whistleblower dan menjaga perlindungan data pribadi
kerahasiaan identitas mereka Berikan berbagai pilihan
dalam proses pengungkapan saluran pelaporan, seperti
telepon, email, surat, dan
kecurangan?
pesan teks, untuk
pengalaman yang ramah
pengguna.
Opsi anonimitas. Opsi
pelaporan anonim
meningkatkan efektivitas
sistem whistleblowing
dengan memberikan rasa
aman kepada
whistleblower.
Respon cepat. Agar para
karyawan terdorong untuk
melapor, perusahaan harus
memastikan bahwa mereka
akan menindaklanjuti
laporan secara adil dan
memberikan laporan
terbaru segera kepada
pelapor.
Mempromosikan kebijakan
sistem whistleblowing.
Promosi dapat dilakukan
dengan memberikan
kebijakan tertulis,
memberikan pelatihan
 kepada karyawan dan
mendidik karyawan melalui
buletin internal.
Dukungan pemimpin
sangat penting bahwa para
pemimpin di perusahaan
dengan jelas menyatakan
bahwa mereka mendukung
sistem whistleblowing serta
mengutuk fraud dan
tindakan balasan.
 Analisis Kompetensi SPI RSU Afdila Cilacap
(Based on The Institute of Internal Auditors (IIA), 2023)
Tahun 2024

Kompetensi SPI sebagai auditor; The Institute

of Internal Auditors (2013), IIA mendefinisikan
kompetensi sebagai kemampuan seorang
No individu untuk melakukan pekerjaan atau
tugas dengan benar, menjadi seperangkat
Realitas SPI RSU Afdila Cilacap
pengetahuan, keterampilan, dan perilaku yang
ditentukan oleh profesi tertentu
Etika Profesional; SPI yang memenuhi prinsip etika profesional akan mampu
(auditor internal perlu untuk mempromosikan memberikan rasa tanggung jawab tinggi terhadap pekerjaannya
dan menerapkan etika professional). dengan berusaha sebaik mungkin menyelesaikan pekerjaan
1 dengan baik dan berkualitas. Auditor internal SPI RSU Afdila
Cilacap telah memahami jalur hubungan mengenai tugas dan
tanggung jawab masing-masing unit dan gugus tugas di RSU
Afdila Cilacap.
Manajemen Audit Internal; SPI RSU Afdila Cilacap memiliki fungsi perencanaan,
(mengembangkan dan mengelola fungsi audit pelaksanaan, dan evaluasi untuk memberikan peran yang
internal) optimal. Kemampuan manajemen juga termasuk kemampuan
mengatur proyek, anggaran, dan kemampuan untuk bernegosiasi
2
serta resolusi konflik. Dengan mengembangkan kemampuan ini,
SPI RSU Afdila Cilacap dapat memperkenalkan nilai-nilai fungsi
audit internal ke seluruh organisasi sehingga dapat memberikan
pengaruh yang positif.
Pemahaman Rerangka Praktik Profesional; RSU Afdila Cilacap memahami rerangka praktik profesional yang
(Pemahaman International Professional Practice direkomendasikan oleh IIA serta mampu menjelaskan bahwa
3 Framework (IPPF) atau Rerangka Praktik mereka patuh terhadap standar operasional prosedur (SOP) SPI
Profesional: menerapkan kerangka kerja praktik RSU Afdila Cilacap dan aturan rumah sakit.
profesional internasional)
4 Tata Kelola, Risiko, dan Upaya SPI RSU Afdila Cilacap melakukan diskusi dengan pihak-pihak
Pengendalian; yang saling bertalian untuk mendiskusikan isu tata kelola, risiko,
 (menerapkan pemahaman menyeluruh tentang
tata kelola, risiko, dan upaya pengendalian
yang disesuaikan dengan organisasi).
Ketajaman Bisnis;
(mempertahankan keahlian lingkungan bisnis,
7 praktik industri, dan faktor organisasi tertentu)
Komunikasi;
(berkomunikasi dengan baik)
8 auditee masih sering berpikiran bahwa SPI bertugas untuk
Persuasi dan kolaborasi;
9 (membujuk dan memotivasi orang lain melalui
kolaborasi dan kerja sama)
Pemikiran Kritis;
(menerapkan analisis proses, intelejen bisnis,
10
dan teknik pemecahan masalah).
Perbaikan dan Inovasi;
(merangkul perubahan dan mendorong
11 peningkatan dan inovasi).
maupun upaya pengendalian. Hal ini sangat berkaitan dengan
aktivitas yang dilakukan SPI RSU Afdila Cilacap untuk menangani
risiko yang seringkali mengancam organisasi terutama dengan hal
yang berkaitan dengan mengenai program JKN yang akan
menimbulkan potensi fraud. SPI RSU Afdila Cilacap juga
membentuk kerangka kerja dan proses manajemen risiko untuk
menghadapi risiko-risiko signifikan yang bisa mempengaruhi
pencapaian tujuan rumah sakit, yaitu pelayanan kesehatan
paripurna.
SPI RSU Afdila Cilacap memahami budaya, cara kerja, sektor
operasi, dan faktor lokal maupun global yang sebagai aspek-aspek
yang memungkinkan auditor internal memberikan penjaminan
dan nasihat efektif mengenai layanan dan menambah nilai
organisasi.
Auditor internal SPI RSU Afdila Cilacap sudah memanfaatkan
komunikasi dengan baik untuk penugasan audit mereka karena
mencari kesalahan akuntansi dan prosedur yang mungkin
mereka lakukan.
Auditor internal SPI RSU Afdila Cilacap melakukan pendekatan
untuk mendapatkan respon yang positif dari auditee dan
manajemen.
Pelaksanaan audit yang dilakukan oleh auditor internal mengacu
pada SOP SPI RSU Afdila Cilacap yang menjadi pedoman untuk
melakukan prosedur audit. SPI RSU Afdila Cilacap telah membuat
program kerja audit yang merupakan tanggung jawab ketua tim.
RSU Afdila Cilacap memberikan fasilitas pengembangan
kemampuan dan inovasi dengan mengadakan pelatihan dan
seminar. Materi pelatihan dan seminar berkaitan dengan fungsi
dan tugas SPI RSU Afdila Cilacap mengikuti perkembangan untuk
ilmu peraturan atau kebijakan berlaku.
Doc.mjr.2024