DATA HASIL SURVEY CALON SDM CABANG

Posisi :

Tempat Survey : a. Alamat Tinggal sekarang b. Alamat KTP

Nama :
Alamat Tinggal Skrg :
KEL : KEC :
KOTA :

Status rumah sekarang : Kos / Kontrak / Rumah Sendiri / Rumah Orang Tua / Rumah Keluarga
Lama tinggal : Tahun Bulan
Alamat KTP :
KEL : KEC :
KAB :

Status Tempat Tinggal : Kos / Kontrak / Rumah Sendiri / Rumah Orang Tua / Rumah Keluarga
Lama tinggal : Tahun Bulan

KARAKTER UMUM
Status : Lajang / Menikah / Cerai Hidup / Cerai Mati
Tanggungan :

DATA KELUARGA
Anak ke : dari bersaudara Note : Kakak sudah meninggal
Nama ayah : No TLP/HP :
Pekerjaan :
Nama ibu : No TLP/HP :
Pekerjaan :
Keadaan umum keluarga :

Alamat Orang Tua :

KEL : KEC :
KAB :

DATA LINGKUNGAN
Keadaan lingkungan secara umum
Apakah Orang Tua & Keluarga dikenal baik di lingkungan?
Apakah Orang Tua & Keluarga adalah orang yang disegani di lingkungan?
Pendapat lingkungan terhadap calon karyawan
Keadaan Rumah Tangga menurut lingkungan
Apakah calon karyawan aktif di kegiatan lingkungan masyarakat?
Pendapat lingkungan terhadap orang tua karyawan
Apakah YBS pernah terlibat dalam suatu tidakan kriminal?
Jika ya, untuk kasus apa?
Apakah YBS pernah terlibat narkoba?
Apakah YBS pernah masuk bui/sel/penjara?

Pemberi Informasi : Jabatan / Hubungan : Telpon :

Tambahan Lain-Lain :

Kesimpulan Hasil Survey : Alasan :

Surabaya,
Yang melakukan survey,

NIP Surveyor NIP CMS

KOMISI SURVEY CALON SDM PUSAT

JUMLAH SDM KOMISI
NIP CMO PENERIMA KOMISI NAMA CMO TOTAL KOMISI
RING 1 RING 2 RING 3