PENGISIAN REKAM MEDIS GAWAT DARURAT

No.Dokumen: No. Revisi: Halaman:

1/2

BLUD RUMAH SAKIT

KONAWE UTARA
Tanggal Terbit: Ditetapkan oleh:
STANDAR
Direktur BLUD Rumah Sakit Konawe Utara
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Dewi Sarli Tombili, Sp.PD
NIP. 19811021 200903 2 005
Pengisian rekam medis gawat darurat adalah suatu kegiatan pengisian
PENGERTIAN pencatatan identitas data sosial dan data medis pasien gawat darurat
pada SIMRS dan berkas rekam medis.
Sebagai bahan acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian
TUJUAN
rekam medis gawat darurat
Keputusan Direktur BLUD Rumah Sakit Konawe Utara
KEBIJAKAN Nomor :445/004.12/KEP/429.402/2018 Tentang Pedoman Pelayanan
Rekam Medis .
PROSEDUR a. Petugas pendaftaran gawat darurat mengisi data sosial dan identitas
pasien di SIMRS
b. Dokter umum, dokter spesialis (DPJP), dokter gigi, dokter gigi
spesialis (DPJP), residen, perawat yang memberikan pelayanan
gawat darurat mengisi formulir triage pada saat setelah pelayanan
kepada pasien
c. Dokter umum, dokter spesialis (DPJP), dokter gigi, dokter gigi
spesialis (DPJP), residen, perawat yang melayani pasien mengisi
dengan lengkap riwayat penyakit pada berkas rekam medis pasien
disertai dengan tanggal dan tandatangan.
d. Dokter umum, dokter spesialis (DPJP), dokter gigi, dokter gigi
spesialis (DPJP), residen yang melayani pasien mengisi formulir
catatan perkembangan terintegrasi, konsultasi dan jawaban
konsultasi, instruksi-instruksi dengan tulisan yang jelas pada berkas
rekam medis pasien dan menggunakan singkatan yang resmi
berlaku di BLUD Rumah Sakit Konawe Utara.
e. Dokter umum, dokter spesialis (DPJP), dokter gigi, dokter gigi
spesialis (DPJP), residen yang memberi setiap tindakan medis
invasif terhadap pasien harus melalui informed consent di rekam
medis.
f. Perawat yang bertugas, mengisi formulir catatan perkembangan
terintegrasi pada rekam medis pasien
g. Dokter umum, dokter spesialis (DPJP), dokter gigi, dokter gigi
 spesialis (DPJP) yang memberikan pelayanan mengisi formulir
pengkajian awal medis gawat darurat di berkas rekam medis, yang
meliputi diagnosa, tindakan/prosedur yang telah dilakukan, rencana
pemeriksaan lanjut dan instruksi lain, dan diberi tanda tangan
dengan nama jelas.
h. Dokter umum, dokter spesialis (DPJP), dokter gigi, dokter gigi
spesialis (DPJP), residen , perawat dan petugas kesehatan lainnya
yang menangani pasien dengan dibubuhi tanda tangan, nama jelas.
i.Pengisian formulir rekam medis yang dibuat oleh residen harus
diketahui oleh dokter pembimbingnya (DPJP).
1. Unit Gawat Darurat
UNIT TERKAIT 2. Unit Rawat Inap
3. Unit Rekam Medis.