PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

No.Dokumen: No. Revisi: Halaman:

1/2

BLUD RUMAH SAKIT

KONAWE UTARA
Tanggal Terbit: Ditetapkan oleh:
STANDAR
Direktur BLUD Rumah Sakit Konawe Utara
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Dewi Sarli Tombili, Sp.PD
NIP. 19811021 200903 2 005
Pengisian rekam medis rawat jalan adalah suatu kegiatan pengisian
PENGERTIAN pencatatan identitas data sosial dan data medis pasien rawat jalan pada
SIMRS dan berkas rekam medis.
Sebagai bahan acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian
TUJUAN
rekam medis rawat jalan.
Keputusan Direktur BLUD Rumah Sakit Konawe Utara
KEBIJAKAN Nomor :445/004.12/KEP/429.402/2018 Tentang Pedoman Pelayanan
Rekam Medis .
PROSEDUR a. Petugas admisi mengisi data sosial dan identitas pasien di SIMRS
b. Dokter umum, Dokter spesialis (DPJP), dokter gigi, dokter gigi
spesialis (DPJP), yang memberikan pelayanan rawat jalan mengisi
rekam medis formulir pengkajian awal pada pasien baru/pasien
lama.
c. Dokter umum, dokter spesialis (DPJP), dokter gigi, dokter gigi
spesialis (DPJP), residen (dengan countersign DPJP), yang
memeriksa pasien, mengisi dengan lengkap riwayat penyakit dan
pemeriksaan dalam 30 menit setelah pasien dilayani.
d. Dokter umum, dokter spesialis (DPJP), dokter gigi, dokter gigi
spesialis (DPJP), residen (dengan countersign DPJP), yang
memeriksa mengisi lembaran pengkajian tentang perjalanan
penyakit, konsultasi dan jawaban konsultasi, instruksi-instruksi
dengan tulisan yang jelas pada berkas rekam medis pasien dan
menggunakan singkatan yang resmi berlaku di BLUD Rumah Sakit
Konawe Utara.
e. Dokter umum, dokter spesialis (DPJP), dokter gigi, dokter gigi
spesialis (DPJP), residen (dengan countersign DPJP) yang
memberi setiap tindakan medis invasif terhadap pasien harus
melalui informed consent pada rekam medis.
f. Perawat yang bertugas di BLUD Rumah Sakit Konawe Utara
mengisi catatan keperawatan pada rekam medis.
g. Dokter umum, dokter spesialis (DPJP), dokter gigi, dokter gigi
 spesialis (DPJP), yang memberikan pelayanan mengisi lembar
profil ringkas medis rawat jalan yang meliputi diagnosa akhir,
tindakan/prosedur yang telah dilakukan, rencana pemeriksaan lanjut
dan instruksi lain.
h. Dokter umum, dokter spesialis (DPJP), dokter gigi, dokter gigi
spesialis (DPJP), residen (dengan countersign DPJP), perawat dan
petugas kesehatan lainnya yang menangani pasien harus
mencantumkan tanda tangan, nama jelas, waktu dan tanggal serta
rekam medis harus segera diisi selambat-lambatnya setelah
poliklinik selesai pelayanannya.
i.Semua pengisian formulir rekam medis yang dibuat oleh residen
harus diketahui oleh dokter pembimbingnya (DPJP).
j.Petugas rekam medis bagian koding memberi kode penyakit dan
tindakan menginput di rekam medis elektronik dan manual segera
setelah rekam medis diterima dari poliklinik
1. Unit Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 2. Unit Rawat Inap
3. Unit Rekam Medis.