Format Kesediaan Berperan sebagai

Supervisor 2/Penilai* dalam Penyelenggaraan PKP

Kepada
Kepala UT ….…………..
Di ………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Tempat Mengajar : ……………………………………
Alamat Sekolah : ……………………………………
Telepon : ……………………………………

Menyatakan bersedia berperan sebagai penilai dalam pelaksanaan PKP atas nama:
Nama : ……………………………………
NIM : ……………………………………
Program Studi : ……………………………………
Tempat Mengajar : ……………………………………
Alamat Sekolah : ……………………………………
Telepon : ……………………………………

Demikian agar surat pernyataan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………….., …………… 200..
Mengetahui,
Kepala Sekolah Supervisor 2,

(………………………….) (………………………….)
NUPTK. …………………… NUPTK……………………
*Pilih salah satu