====================================================================================================================

Nomor : 57/SDP/WD/XI/2020
Lampiran : 1. Somasi
Perihal : Permohonan Pencatatan
Perselisihan Hubungan Industrial

Kepada Yth,
Kepala Dinas Ketenagakerjaan Kota Tangerang
U/p Hubungan Industrial
Di
Tempat

Dengan hormat

Dalam rangka memenuhi persyaratan ketentuan Pasal 4 Undang-undang Nomor 02 Tahun 2004
Tentang Penyelesaian Perselisihan Hubungan Industrial (PPHI), dengan ini kami sampaikan telah
terjadi Perselisihan Hubungan Industrial dengan bentuk Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) secara
sepihak, tanpa kompensasi Pesangon berdasarkan ketentuan sebagaimana diatur dalam Undang-
undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, maka sehubungan dengan hal tersebut
bersama ini kami mengajukan permohonanan Pencatatan / Pendaftaran Perselisihan Hubungan
Industrial dengan data-data sebagai berikut :

A. Indentitas Lembaga Hukum;

a. Nama Lembaga : Kantor Hukum Wirasena Dewandaru & Partners
b. Nomor Pendaftaran : SK MENKUMHAM. AHU-0000263.AH.01.18 Tahun 2019
c. Alamat : Jalan Lewa No.13A, Pekayon, Pasar Rebo, Jakarta Timur,
DKI Jakarta, 13710

B. Indentitas Para Buruh;

Nama : EKA FAUZIAH
N.I.K : 3601265707890001
Tempat/Tanggal lahir : Pandeglang, 05 Juli 1991
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : KP. PEUSAR, RT. 005/RW. 001, Kelurahan. BINONG,
Kecamatan. CURUG, Kabupaten. TANGERANG
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta

C. Indentitas Pengusaha;
a. Nama Perusahaan : PT. CITRA CIPTA BIKA
b. Alamat Perusahaan : Jl. Manis IV, No. 18, Kawasan Industri Manis, Jatiuwung,
Tangerang - Banten

D. Data Perselisihan Hubungan Industrial

Perselisihan : Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) Sepihak

E. Uraian Masalah/Kasus Perselisihan:

a. Pihak PT. CITRA CIPTA BIKA melakukan Putusan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) sepihak
kepada karyawan/pekerja/buruh;
 b. Pemutusan Hubungan Kerja tanpa pemberian hak atas Pesangon sesuai dengan ketentuan
Undang-undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan.

F. Data-data yang dilimpahkan ;

1. Somasi (copy)

Demikian Permohonan pencatatan/pendaftaran ini disampaikan untuk dicatat/didaftarkan dan

diproses sesuai Peraturan Perundangan yang berlaku.

Tangerang, 16 November 2020.

Wirasena Dewandaru & Rekan

Yonathan Andrea, SH Amin Mustolih, SH Jati Wiyoso Argo, SH

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Perusahaan PT. CITRA CIPTA BIKA up. Ibu. Yenni Liu

2. Arsip.