F3

PANITIA SELEKSI CALON ANGGOTA

LEMBAGA PERLINDUNGAN SAKSI DAN KORBAN
Jalan Raya Bogor Km. 24, No. 47-49, Jakarta Timur 13750
Telepon (021) 29681560, Faksimile (021) 29681551,
Surel pansel2024-2029@lpsk.go.id Laman www.lpsk.go.id

SURAT PERNYATAAN

PENGALAMAN 10 TAHUN ATAU LEBIH DALAM BIDANG HUKUM DAN HAM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memiliki pengalaman kerja dalam bidang
Hukum dan HAM sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun, pada instansi atau
lembaga sebagai berikut:
1. …………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………..

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya. Apabila

dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, saya bersedia didiskualifikasi
dari proses Seleksi Calon Anggota Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban
Periode 2024-2029 dan saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan
sebagai Anggota Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban Periode 2024-2029.

…………….………, …. Agustus 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp 10.000,-

(Nama lengkap)