Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
NO. KK :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat Sekarang :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Anggota Keluarga :
Yang Pindah

Menyatakan bahwa saya ;

1. Terdaftar dan memiliki dokumen kependudukan di alamat sebelumnya :
Alamat sebelumnya,

Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No. KK :

2. Berkeinginan menetap di Kabupaten ………………………………………….……………………….……… , Provinsi ………………………………………….……………………………….

Sebagaimana alamat sekarang.
3. Tidak memiliki kesanggupan untuk mengurus surat pindah dari daerah asal.
4. Tidak pernah melakukan pelanggaran hukum atau tindakan kriminal lainnya di daerah asal.
5. Tidak pernah menyerahkan uang atau dalam bentuk apapun dalam pengurusan dokumen
kependudukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun,
apabila pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia ditunut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Tata Karya, …………………………………….……………. 202 ,

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

( ................................................................)