BUKTI REKAPITULASI Ningrum Fix2

FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTEK PELAYANAN KEBIDANAN
PELAYANAN : Melakukan Pencegahan Penularan Peyakit Dari Ibu Ke Anak (PPIA)

PERIODE KEGIATAN : Januari 2022
TGL. UMUR/
NO PELAKSANAA NO. RM NAMA PASIEN TGL ALAMAT DIAGNOSA TINDAKAN/PELAYANAN ASUHAN
N LAHIR
1 4/1/2022 3349 Siti Rolah/Siswoyo 32 th Kalijambe 5/2 G4P3A0 UK 17 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
2 4/1/2022 060672 Nuraeni/Drajat 33 th Margapadang G2P1A0 UK 27 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
3 11/1/2022 050048 Rahayu Yuliani/Wahyu Hendadi 32 th Mangunsaren 2/2 G2P1A0 UK 15 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
4 11/1/2022 070199 Siti Khodijah/Rifai 40 th Kesamiran 4/1 G3P1A1 UK 12 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
5 11/1/2022 020439 Norma Yunita/M. Arif 31 th Kedokansayang 2/1 G2P1A0 UK 27 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
6 11/1/2022 17000 Endang Setiawati/Waluyo 40 th Kalijambe 5/1 G6P4A1 UK 16 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
7 19/1/2022 060652 Rohyani/Faozan 24 th Margapadang 14/2 G1P0A0 UK 10 mg 6 hari Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
8 19/1/2022 070468 Sumiyati/Sudirjo 44 th Kesamiran 2/2 G2P1A0 UK 21 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
9 19/1/2022 040023 Dwi Intan/Een Lepiyanto 27 th Cengkareng G1P0A0 UK 10 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
10 19/1/2022 880541 Nur Widiyowati/Mujiyono 25 th Karangwuluh 4/3 G1P0A0 UK 28 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
11 19/1/2022 040722 Nunu Ninda/M. Rico 22 th Kalijambe 2/2 G2P1A0 UK 24 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
12 19/1/2022 060678 Siti Rohmah/Imam Bukhori 23 th Margapadang 5/1 G1P0A0 UK 10 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
Kepala UPTD Puskesmas Kesamiran Pelaksana Implementasi
dr. Mochamad Sokhekhun, M. MR Setyaningrum, Amd, Keb

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

PERIODE KEGIATAN : Februari 2022
TGL. UMUR/
N LAHIR
1 3/2/2022 010165 Dian Z/Bima 23 th Kedungbungkus 4/2 G1P0A0 UK 12 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
2 3/2/2022 15835 Eni Rokhani/Warnoto 24 th Mangunsaren 1/2 G2P0A0 UK 16 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
3 3/2/2022 080533 Fitroh A/Iwan 34 th Kesadikan 5/1 G3P1A0 UK13 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
4 8/2/2022 030054 Anisah//Ramidi 34 th Bumiharja 4/1 G4P3A0 UK 25 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
5 8/2/2022 030692 Siti Mustaniah/Bondan 29 th Bumiharja 8/1 G2P1A0 UK 19 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

PERIODE KEGIATAN : Maret 2022
TGL. UMUR/
N LAHIR
1 7/3/2022 030054 Susiana/Suswanto 28 th Bumiharja 6/1 G2P1A0 UK 10 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
2 7/3/2022 020732 Noni S/Wibisono 28 th Kedokansayang 2/1 G2P1A0 UK 20 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
3 18/3/2022 020587 Suswanti/Sakmari 29 th Kedokansayang 6/4 G2P1A0 UK 17 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
4 18/3/2022 070447 Asih Wijayanti/Budiman 24 th Kesamiran 4/1 G2P1A0 UK 8 mg 4 hr Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
5 18/3/2022 080766 Yuli Indrawati/Ah. Hidayat 28 th Kesadikan 14/2 G2P1A0 UK 8 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
6 18/3/2022 070376 Setyowati/Fandanri 28 th Kesamiran 1/1 G2P1A0 UK 32 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
7 18/3/2022 050655 Nova Ayu Oktavia/Anis. F 27 th Mangunsaren 4/2 G2P1A0 UK 24 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

PERIODE KEGIATAN : April 2022
TGL. UMUR/
N LAHIR
1 1/4/2022 6934 Anik Puji L/Daskin 23 th Kesadikan 12/1 G1P0A0 UK 36 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
2 25/4/2022 020146 Wasmunah/Casmadi 39 th Kedokansayang 3/4 G2P1A0 UK 37 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
3 25/4/2022 880074 Tuti Alawiyah/Musdiono 24 th Karangwuluh 5/4 G3P1A1 UK 38 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
4 25/4/2022 51135 Siti Nur Halizah/Heru P 25 th Bumiharja 5/1 G1P0A0 UK 23 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
5 25/4/2022 10171 Elita Ismiatul/Feri Andika 26 th Kedungbungkus 6/2 G1P0A0 UK 11 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

PERIODE KEGIATAN : Mei 2022
TGL. UMUR/
N LAHIR
1 7/5/2022 020153 Nita Budiarti/M. Syaeful 28 th Kedokansayang 1/1 G3P2A0 UK 20 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
2 7/5/2022 7132 Noni Amalia Ramadhani/M. Heru 28 th Kesamiran 8/1 G3P2A0 UK 20 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
3 14/5/2022 030971 Siti Ani Karomah/Samsiar 26 th Bumiharja 5/1 G2P1A0 UK 20 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
4 18/5/2022 050099 Lisnawati/M. Agung 27 th Mangunsaren 3/1 G2P1A0 UK 18 mg 3 hr Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
5 18/5/2022 17000 Endang Setiawati/Warpi'i 38 th Kalijambe 4/1 G5P3A1 UK 37 mg 2 hr Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
6 18/5/2022 060710 Inatn Permatasari/M. Ghofi 26 th Margapadang 10/2 G1P0A0 UK 29 mg 2 hr Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
7 23/5/2022 060712 tri handayani 26 th margapadang 7/1 G1P0A0 UK10 2 hr Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
8 23/5/2022 030945 Siti Ulfah/M. Nur Asik 40 th kalijame 5/2 G2P1A0 UK 18 mg 3 hr Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
9 23/5/2022 020757 anisa fungki yuliasih 28 th kedokangsayang 5/4 G1P0A0 UK 19 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
10 24/5/2022 020759 Umi riyah /samsoi 21 th kedokangsayang 5/2 G1P0A0 UK 26 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
11 27/5/2022 020762 Amalia dwi/Diki juli 25 th Kedokangsang 6/3 G2P1A0 UK 24 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
12 27/5/2022 02364 Ida rahmawati/lukman 32 th Mangunsaren 7/2 G2P1A0 UK 24 mg 4 hr Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
13 30/5/2022 060716 Ana lutfiani/ragil prasetya 28 th Margapadang 3/1 G2P0A0 UK 16 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
14 30/5/2022 020423 Rima khaerunisa/faqih 24 th Kedokangsayang1/4 G2P1A0 UK 27 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
15 31-5-2022 060311 Purwati /Edi P 30 th Margapadang 11/2 G2P1A0 UK 16 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

PERIODE KEGIATAN : Juni 2022
TGL. UMUR/
N LAHIR
1 02/06/2022 030603 Darojah /Adi Kusmoro 39 th Bumiharja 1/1 G3P2A0UK 25 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
2 02/06/2022 050658 lili safitri /moh aji seko 27 th Mangunsaren 3/1 G1P0A0 UK 13 mg 3 haru Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
3 03/06/2022 020764 Rosyani/karya 29 th Kedokangsayang 3/2 G3P2A0 UK 27 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
4 09/06/2022 050674 Siti Subikha/Tarono 30 th Mangunsaren 6/2 G3P2A0 UK 10 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
5 09/06/2022 080858 Mulyati/Yuda Kristian 31 th Kedadikan 14/2 G2P1A0 UK 17 mg 5 hr Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
6 09/06/2022 020223 Roilh/Sutejo 40 th Kedokangsayang 2/2 G3P2A0 UK 20 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
7 09/06/2022 050675 Eni Sugiarti/Warto 32 th Mangunsaren 3/1 G3P2A0 UK 16 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
8 13/06/2022 030956 Rizki khalaliyah/Subur Sugiono 28 th Bumiharja 8/1 G2P1A0 UK 17 mg 4 hr Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
9 17/06/2022 060388 Sitikha/Samsuri 43 th Margapadang 6/1 G3P2A0 UK 20 mg 3 hr Melakukan PPIA dengan triple eliminasi

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

PERIODE KEGIATAN : Juli 2022
TGL. UMUR/
N LAHIR
1 11/07/2022 14063 Wiwi /Moh nur Sofwan 28 th Bumiharja 3/1 G2P1A0 UK 17 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
2 11/07/2022 030336 Siti Nurhikmah/Edi Kusnandar 22 th Bumiharja 5/2 G2P1A UK 25mgg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
3 11/07/2022 040714 Masturoh /Feri Setiawan 30 th Kalijambe 3/1 G2P1A0 UK 35 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
4 12/07/2022 040738 elok Suciati/Imam Firman 41 th Kalijambe 1/1 G3P2A0 UK 26 mg 2 hr Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
5 21/07/2022 880306 indah Maraeni/Moh Abdul Gofar 24 th karang euluh 1/1 G2P1A0 UK 10 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
6 25/07/2022 080524 Noer Puji Astuti/Adi Pratama 28 th Kesadikan 9/1 G3P1A0 UK 10 mg 2 hr Melakukan PPIA dengan triple eliminasi

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

PERIODE KEGIATAN : Agustus 2022
TGL. UMUR/
N LAHIR
1 02/08/2022 050691 Diah Prasetya Ningrum/Faezal 27 th Mangunsaren 2/1 G1P0A0 UK 32 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
2 03/08/2022 070028 Dwi Hatti/Kosaeri 27 th Kesamiran 8/2 G2P1A0 UK 8 mgg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
3 09/08/2022 050527 Nurkhayatun/Ahmad Mugiyanto 32 th Mangunsaren 3/2 g3P2A0 UK 15 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
4 20/08/2022 070105 Anis Yunita/Mian Sumaryo 26 th Kesamiran 10/2 G2P1A0 UK 14 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
5 26/08/2022 020279 Ratna sari /Agung Kurniawan 32 th Kedokangsayanh 4/1 G3P2S0 UK 23 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

PERIODE KEGIATAN : September 2022
TGL. UMUR/
N LAHIR
1 05/09/2022 031017 Siti khunaeni/Marjuko 29 th Bumiharja 3/2 H3P2A0 UK16 mg 1hr Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
2 05/09/2022 060209 Erowati / Aries Purnomo 22 th Margapadang 9/1 G2P1Ao UK 19 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
3 05/09/2022 030580 Siti Aminah /Karsa 41 th Bumiharja 5/1 G3P2A0 UK 16 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
4 08/09/2022 010322 Santijah/Kusnandar 40 th Kedungbungkus 6/1 G3P2A0 UK 16 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
5 08/09/2022 015118 Fatikha/Muh Mukrodi 36 th Bumiharja 5/2 G4P3A0UK 20 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
6 23/09/2022 040779 Siti Nazaria/ 30 th Kalijambe 3/1 G2P1A0 UK 33 mgg 2 hr Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
7 23/09/2022 080854 Isnaeni/ Iswahyudi 28 th Kesadikan 10/1 G2P1A0 UK 24 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
8 30/09/2022 050729 Kadiroh Nurul / Hadi Siswanto 32 th Mangunsaren 7/2 G4P3A0 UK 10 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

PERIODE KEGIATAN : Oktober 2022
TGL. UMUR/
N LAHIR
1 11/10/2022 880020 Fany amega/ Sardi 30 th karangwuluh 4/1 G3P2A0 UK 15mgg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
2 18/10/2022 040385 Sheli/ Rizki khaena 28 th kalijambe 4/1 G3P2A0 UK 25MGG Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
3 18/10/2022 060774 Nova Nurjanah/Afi 25 th Margapadang 6/1 GIP0A0UK 16mgg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
4 18/10/2022 040385 Sheli/Rifki 28 th Kalijambe 1/1 G3P2A0 UK 25 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
5 24/10/2022 060678 Siti Rohimah/Tasripin 34 th Bumiharja.3/2 G2P1A0 UK18 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
6 24/10/2022 060178 Maulidiyanti/Faozan 24 th Margapadang 4/1 G1P0A0 UK 18 mg 2 hr Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
7 24/10/2022 020827 Yuli A/Seno 28 th Kedokansayang 1/1 G4P1A2 UK 18 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
8 26/10/2022 031081 Khusnul Khotimah/ Kusnadi 37 th Bumiharja 5/2 G3P2A0 UK 19mgg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
9 27/10/2022 020412 Srinani/ Meliana/ Agung Mulyono 20 th Kedokansayang 4/3 G1P0A0 UK 16mgg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
10 27/10/2022 070343 siti Nurkhalimah/ Purwanto 25 th Kesamiran 12/7 G1P0A0 UK 22mgg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
11 31/10/2022 012595 Tika Bastia/ Abdul Kholik 28 th Bumiharja 4/1 G1P0A0 UK 11mgg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

PERIODE KEGIATAN : November 2022
TGL. UMUR/
N LAHIR
1 04/11/2022 020835 Sainah / Dodi Dores 40 th Kedokansayang 3/5 G4P4A0 UK 28mgg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
2 04/11/2022 060781 Nandini Pangestu / fauzan 25 th Margapadang 1/1 G2P1A0 UK 20mgg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
3 9/11/2022 031031 Siti Fatmawati/Saeful A. 21 th Karangmulya 4/3 G1P0A0 UK 18 mg 2 hr Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
4 21/11/2022 050751 Siti Eliyah/Yaskur 26 th Mangunsaren 5/1 G1P0A0 UK 12mgg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
5 21/11/2022 060805 Sri Handayanu/ ALI 24 th Margapadang 14/2 G1P0A0 UK 19mgg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
6 28/11/2022 050354 Ernawati/ agus Purnomo 29 th Mangunsaren 54/1 G2P1A0 UK 27MGG Melakukan PPIA dengan triple eliminasi

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

PERIODE KEGIATAN : Desember 2022
TGL. UMUR/
N LAHIR
1 07/12/2022 020850 Sri Ayu/ komari 29 th Kedokansayang 1/1 G2P1A0 UK 17MGG Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
2 07/12/2022 08139 Nurhidayati / sabar 26 th Kesadikan 12/2 G2P1A0 UK 11MGG Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
3 07/12/2022 030340 Suzana / Yusri 36 th kedungbunkus 3/2 G3P2A0 UK 16mgg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
4 07/12/2022 880030 Elok Farida / Sunardi 41 th Karangwuluh 2/3 G3P2A0 UK17mgg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
5 24/12/2022 880599 Siti Eka Rosita/Andi. M 29 th Karangwuluh 12/2 G1P0A0 UK30 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
6 24/12/2022 050760 Yunia wulandari/ M. fadli 26 th Mangunsaren 5/2 G2P1A0 UK 13mgg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
7 29/12/2022 010002 Nuril Ambarwati/Bambang 39 th Kedungbungkus 2/1 G2P1A0 UK16mgg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
8 29/12/2022 088129 Ana pujiasih /yudi 28 th Kesadikan 8/1 G1P0A0 UK16mgg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
9 29/12/2022 010002 Nurul Ambarwati/Bambang 39 th Kedungbungkus 2/1 G2P1A0 UK 16 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
10 30/12/2022 010067 Suprapti /Ratno 28 th Kedunbungkus 3/2 GIP0A0 UK 28mgg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi
11 30/12/2022 050762 Aliatunnisa/M. Arifin 27 th Mangunsaren 2/1 G4P3A0 UK 22 mg Melakukan PPIA dengan triple eliminasi

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008
PELAYANAN : Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
TGL. UMUR/
NO PELAKSANAA NO. RM NAMA PASIEN TGL ALAMAT DIAGNOSA
N LAHIR
1 4/1/2022 3349 Siti Rolah/Siswoyo 32 th Kalijambe 5/2 G4P3A0 UK 17 mg
2 4/1/2022 60672 Nuraeni/Drajat 33 th Margapadang G2P1A0 UK 27 mg
3 11/1/2022 50048 Rahayu Yuliani/Wahyu Hendadi 32 th Mangunsaren 2/2 G2P1A0 UK 15 mg
G3P1A1 UK 12 mg dgn
4 11/1/2022 70199 Siti Khodijah/Rifai 40 th Kesamiran 4/1
umur > 35 th
5 11/1/2022 20439 Norma Yunita/M. Arif 31 th Kedokansayang 2/1 G2P1A0 UK 27 mg
G6P4A1 UK 16 mg dgn
6 11/1/2022 17000 Endang Setiawati/Waluyo 40 th Kalijambe 5/1
umur > 35 th
7 19/1/2022 60652 Rohyani/Faozan 24 th Margapadang 14/2 G1P0A0 UK 10 mg 6 hari
G2P1A0 UK 21 mg dgn
8 19/1/2022 70468 Sumiyati/Sudirjo 44 th Kesamiran 2/2
umur > 35 th
9 19/1/2022 40023 Dwi Intan/Een Lepiyanto 27 th Cengkareng G1P0A0 UK 10 mg
10 19/1/2022 880541 Nur Widiyowati/Mujiyono 25 th Karangwuluh 4/3 G1P0A0 UK 28 mg
11 19/1/2022 40722 Nunu Ninda/M. Rico 22 th Kalijambe 2/2 G2P1A0 UK 24 mg
12 19/1/2022 60678 Siti Rohmah/Imam Bukhori 23 th Margapadang 5/1 G1P0A0 UK 10 mg

Kepala UPTD Puskesmas Kesamiran
dr. Mochamad Sokhekhun, M. MR

NIP. 19730414 201412 1 001
PELAYANAN :Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
TGL. UMUR/
N LAHIR
1 3/2/2022 10165 Dian Z/Bima 23 th Kedungbungkus 4/2 G1P0A0 UK 12 mg
2 3/2/2022 15835 Eni Rokhani/Warnoto 24 th Mangunsaren 1/2 G2P0A0 UK 16 mg
3 3/2/2022 80533 Fitroh A/Iwan 34 th Kesadikan 5/1 G3P1A0 UK13 mg
4 8/2/2022 30054 Anisah//Ramidi 34 th Bumiharja 4/1 G4P3A0 UK 25 mg
5 8/2/2022 306920 Siti Mustaniah/Bondan 29 th Bumiharja 8/1 G2P1A0 UK 19 mg


NIP. 19730414 201412 1 001
TGL. UMUR/
N LAHIR
1 7/3/2022 30054 Susiana/Suswanto 28 th Bumiharja 6/1 G2P1A0 UK 10 mg
2 7/3/2022 20732 Noni S/Wibisono 28 th Kedokansayang 2/1 G2P1A0 UK 20 mg
3 18/3/2022 20587 Suswanti/Sakmari 29 th Kedokansayang 6/4 G2P1A0 UK 17 mg
4 18/3/2022 70447 Asih Wijayanti/Budiman 24 th Kesamiran 4/1 G2P1A0 UK 8 mg 4 hr
5 18/3/2022 80766 Yuli Indrawati/Ah. Hidayat 28 th Kesadikan 14/2 G2P1A0 UK 8 mg
6 18/3/2022 70376 Setyowati/Fandanri 28 th Kesamiran 1/1 G2P1A0 UK 32 mg
7 18/3/2022 50655 Nova Ayu Oktavia/Anis. F 27 th Mangunsaren 4/2 G2P1A0 UK 24 mg
NIP. 19730414 201412 1 001

TGL. UMUR/
N LAHIR
1 1/4/2022 6934 Anik Puji L/Daskin 23 th Kesadikan 12/1 G1P0A0 UK 36 mg
G2P1A0 UK 37 mg dgn
2 25/4/2022 20146 Wasmunah/Casmadi 39 th Kedokansayang 3/4
umur > 35 th
3 25/4/2022 880074 Tuti Alawiyah/Musdiono 24 th Karangwuluh 5/4 G3P1A1 UK 38 mg
4 25/4/2022 51135 Siti Nur Halizah/Heru P 25 th Bumiharja 5/1 G1P0A0 UK 23 mg
5 25/4/2022 10171 Elita Ismiatul/Feri Andika 26 th Kedungbungkus 6/2 G1P0A0 UK 11 mg

NIP. 19730414 201412 1 001
TGL. UMUR/
N LAHIR
1 7/5/2022 20153 Nita Budiarti/M. Syaeful 28 th Kedokansayang 1/1 G3P2A0 UK 20 mg
2 7/5/2022 7132 Noni Amalia Ramadhani/M. Heru 28 th Kesamiran 8/1 G3P2A0 UK 20 mg
3 14/5/2022 30971 Siti Ani Karomah/Samsiar 26 th Bumiharja 5/1 G2P1A0 UK 20 mg
4 18/5/2022 50099 Lisnawati/M. Agung 27 th Mangunsaren 3/1 G2P1A0 UK 18 mg 3 hr
G5P3A1 UK 37 mg 2 hr dgn
5 18/5/2022 17000 Endang Setiawati/Warpi'i 38 th Kalijambe 4/1
umur > 35 th
6 18/5/2022 60710 Inatn Permatasari/M. Ghofi 26 th Margapadang 10/2 G1P0A0 UK 29 mg 2 hr
7 23/5/2022 060712 tri handayani 26 th margapadang 7/1 G1P0A0 UK10 2 hr
8 23/5/2022 030945 Siti Ulfah/M. Nur Asik 40 th kalijame 5/2 G2P1A0 UK 18 mg 3 hr
9 23/5/2022 020757 anisa fungki yuliasih 28 th kedokangsayang 5/4 G1P0A0 UK 19 mg
10 24/5/2022 020759 Umi riyah /samsoi 21 th kedokangsayang 5/2 G1P0A0 UK 26 mg
11 27/5/2022 020762 Amalia dwi/Diki juli 25 th Kedokangsang 6/3 G2P1A0 UK 24 mg
12 27/5/2022 02364 Ida rahmawati/lukman 32 th Mangunsaren 7/2 G2P1A0 UK 24 mg 4 hr
13 30/5/2022 060716 Ana lutfiani/ragil prasetya 28 th Margapadang 3/1 G2P0A0 UK 16 mg
14 30/5/2022 020423 Rima khaerunisa/faqih 24 th Kedokangsayang1/4 G2P1A0 UK 27 mg
15 31-5-2022 060311 Purwati /Edi P 30 th Margapadang 11/2 G2P1A0 UK 16 mg


NIP. 19730414 201412 1 001
TGL. UMUR/
N LAHIR
G3P2A0UK 25 mg dgn
1 02/06/2022 030603 Darojah /Adi Kusmoro 39 th Bumiharja 1/1
umur > 35 th
2 02/06/2022 050658 lili safitri /moh aji seko 27 th Mangunsaren 3/1 G1P0A0 UK 13 mg 3 haru
3 03/06/2022 020764 Rosyani/karya 29 th Kedokangsayang 3/2 G3P2A0 UK 27 mg
4 09/06/2022 050674 Siti Subikha/Tarono 30 th Mangunsaren 6/2 G3P2A0 UK 10 mg
5 09/06/2022 080858 Mulyati/Yuda Kristian 31 th Kedadikan 14/2 G2P1A0 UK 17 mg 5 hr
G3P2A0 UK 20 mg dgn
6 09/06/2022 20223 Roilh/Sutejo 40 th Kedokangsayang 2/2
umur > 35 th
7 09/06/2022 050675 Eni Sugiarti/Warto 32 th Mangunsaren 3/1 G3P2A0 UK 16 mg
8 13/06/2022 030956 Rizki khalaliyah/Subur Sugiono 28 th Bumiharja 8/1 G2P1A0 UK 17 mg 4 hr
9 17/06/2022 060388 Sitikha/Samsuri 43 th Margapadang 6/1
umur > 35 th
NIP. 19730414 201412 1 001

TGL. UMUR/
N LAHIR
1 11/07/2022 14063 Wiwi /Moh nur Sofwan 28 th Bumiharja 3/1 G2P1A0 UK 17 mg
2 11/07/2022 030336 Siti Nurhikmah/Edi Kusnandar 22 th Bumiharja 5/2 G2P1A UK 25mgg
3 11/07/2022 040714 Masturoh /Feri Setiawan 30 th Kalijambe 3/1 G2P1A0 UK 35 mg
4 12/07/2022 040738 elok Suciati/Imam Firman 41 th Kalijambe 1/1
umur > 35 th
5 21/07/2022 880306 indah Maraeni/Moh Abdul Gofar 24 th karang euluh 1/1 G2P1A0 UK 10 mg
6 25/07/2022 080524 Noer Puji Astuti/Adi Pratama 28 th Kesadikan 9/1 G3P1A0 UK 10 mg 2 hr

NIP. 19730414 201412 1 001
TGL. UMUR/
N LAHIR
1 02/08/2022 050691 Diah Prasetya Ningrum/Faezal 27 th Mangunsaren 2/1 G1P0A0 UK 32 mg
2 03/08/2022 070028 Dwi Hatti/Kosaeri 27 th Kesamiran 8/2 G2P1A0 UK 8 mgg
3 09/08/2022 050527 Nurkhayatun/Ahmad Mugiyanto 32 th Mangunsaren 3/2 g3P2A0 UK 15 mg
4 20/08/2022 070105 Anis Yunita/Mian Sumaryo 26 th Kesamiran 10/2 G2P1A0 UK 14 mg
5 26/08/2022 020279 Ratna sari /Agung Kurniawan 32 th Kedokangsayanh 4/1 G3P2S0 UK 23 mg

NIP. 19730414 201412 1 001
TGL. UMUR/
N LAHIR
1 05/09/2022 031017 Siti khunaeni/Marjuko 29 th Bumiharja 3/2 H3P2A0 UK16 mg 1hr
2 05/09/2022 060209 Erowati / Aries Purnomo 22 th Margapadang 9/1 G2P1Ao UK 19 mg
G3P2A0 UK 16 mg dgn
3 05/09/2022 030580 Siti Aminah /Karsa 41 th Bumiharja 5/1
umur > 35 th
G3P2A0 UK 16 mg dgn
4 08/09/2022 010322 Santijah/Kusnandar 40 th Kedungbungkus 6/1
umur > 35 th
G4P3A0UK 20 mg dgn
5 08/09/2022 015118 Fatikha/Muh Mukrodi 36 th Bumiharja 5/2
umur > 35 th
6 23/09/2022 040779 Siti Nazaria/ 30 th Kalijambe 3/1 G2P1A0 UK 33 mgg 2 hr
7 23/09/2022 080854 Isnaeni/ Iswahyudi 28 th Kesadikan 10/1 G2P1A0 UK 24 mg
8 30/09/2022 050729 Kadiroh Nurul / Hadi Siswanto 32 th Mangunsaren 7/2 G4P3A0 UK 10 mg

NIP. 19730414 201412 1 001
TGL. UMUR/
N LAHIR
1 11/10/2022 880020 Fany amega/ Sardi 30 th karangwuluh 4/1 G3P2A0 UK 15mgg
2 18/10/2022 040385 Sheli/ Rizki khaena 28 th kalijambe 4/1 G3P2A0 UK 25MGG
3 18/10/2022 060774 Nova Nurjanah/Afi 25 th Margapadang 6/1 GIP0A0UK 16mgg
4 18/10/2022 040383 Sheli/Rifki 28 th Kalijambe 1/1 G3P2A0 UK 25 mg
5 24/10/2022 060678 Siti Rohimah/Tasripin 34 th Bumiharja.3/2 G2P1A0 UK18 mg
6 24/10/2022 060178 Maulidiyanti/Faozan 24 th Margapadang 4/1 G1P0A0 UK 18 mg 2 hr
7 24/10/2022 020827 Yuli A/Seno 28 th Kedokansayang 1/1 G4P1A2 UK 18 mg
G3P2A0 UK 19mgg dgn

8 26/10/2022 031081 Khusnul Khotimah/ Kusnadi 37 th Bumiharja 5/2
umur > 35 th
9 27/10/2022 020412 Srinani/ Meliana/ Agung Mulyono 20 th Kedokansayang 4/3 G1P0A0 UK 16mgg
10 27/10/2022 070343 siti Nurkhalimah/ Purwanto 25 th Kesamiran 12/7 G1P0A0 UK 22mgg
11 31/10/2022 012595 Tika Bastia/ Abdul Kholik 28 th Bumiharja 4/1 G1P0A0 UK 11mgg

NIP. 19730414 201412 1 001
TGL. UMUR/
N LAHIR
G4P4A0 UK 28mgg dgn
1 04/11/2022 020835 Sainah / Dodi Dores 40 th Kedokansayang 3/5
umur > 35 th
2 04/11/2022 060781 Nandini Pangestu / fauzan 25 th Margapadang 1/1 G2P1A0 UK 20mgg
3 9/11/2022 031031 Siti Fatmawati/Saeful A. 21 th Karangmulya 4/3 G1P0A0 UK 18 mg 2 hr
4 21/11/2022 050751 Siti Eliyah/Yaskur 26 th Mangunsaren 5/1 G1P0A0 UK 12mgg
5 21/11/2022 060805 Sri Handayanu/ ALI 24 th Margapadang 14/2 G1P0A0 UK 19mgg

6 28/11/2022 050354 Ernawati/ agus Purnomo 29 th Mangunsaren 54/1 G2P1A0 UK 27MGG

NIP. 19730414 201412 1 001
TGL. UMUR/
N LAHIR
1 07/12/2022 020850 Sri Ayu/ komari 29 th Kedokansayang 1/1 G2P1A0 UK 17MGG

2 07/12/2022 08139 Nurhidayati / sabar 26 th Kesadikan 12/2 G2P1A0 UK 11MGG
3 07/12/2022 030340 Suzana / Yusri 36 th kedungbunkus 3/2 G3P2A0 UK 16mgg
G3P2A0 UK17mgg dgn

4 07/12/2022 880030 Elok Farida / Sunardi 41 th Karangwuluh 2/3
umur > 35 th
5 24/12/2022 880599 Siti Eka Rosita/Andi. M 29 th Karangwuluh 12/2 G1P0A0 UK30 mg
6 24/12/2022 050760 Yunia wulandari/ M. fadli 26 th Mangunsaren 5/2 G2P1A0 UK 13mgg
7 29/12/2022 010002 Nuril Ambarwati/Bambang 39 th Kedungbungkus 2/1 G2P1A0 UK16mgg
8 29/12/2022 088129 Ana pujiasih /yudi 28 th Kesadikan 8/1 G1P0A0 UK16mgg
G2P1A0 UK 16 mg dgn
9 29/12/2022 010002 Nurul Ambarwati/Bambang 39 th Kedungbungkus 2/1
umur > 35 th
10 30/12/2022 010067 Suprapti /Ratno 28 th Kedunbungkus 3/2 GIP0A0 UK 28mgg
11 30/12/2022 050762 Aliatunnisa/M. Arifin 27 th Mangunsaren 2/1 G4P3A0 UK 22 mg

NIP. 19730414 201412 1 001
N KEBIDANAN
TINDAKAN/PELAYANAN ASUHAN
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau

penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi











Pelaksana Implementasi
Setyaningrum, Amd, Keb

NIP. 19760619 200701 2 008
N KEBIDANAN





NIP. 19760619 200701 2 008
N KEBIDANAN






NIP. 19760619 200701 2 008

N KEBIDANAN





NIP. 19760619 200701 2 008
N KEBIDANAN















NIP. 19760619 200701 2 008
N KEBIDANAN








NIP. 19760619 200701 2 008
N KEBIDANAN







NIP. 19760619 200701 2 008
N KEBIDANAN





NIP. 19760619 200701 2 008

N KEBIDANAN








NIP. 19760619 200701 2 008
N KEBIDANAN












NIP. 19760619 200701 2 008
N KEBIDANAN






NIP. 19760619 200701 2 008
N KEBIDANAN











NIP. 19760619 200701 2 008
PELAYANAN : Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)

TGL. UMUR/
N LAHIR
1 4/1/2022 3349 Siti Rolah/Siswoyo 32 th Kalijambe 5/2 G4P3A0 UK 17 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
2 4/1/2022 60672 Nuraeni/Drajat 33 th Margapadang G2P1A0 UK 27 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
3 11/1/2022 50048 Rahayu Yuliani/Wahyu Hendadi 32 th Mangunsaren 2/2 G2P1A0 UK 15 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
4 11/1/2022 70199 Siti Khodijah/Rifai 40 th Kesamiran 4/1 G3P1A1 UK 12 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
5 11/1/2022 20439 Norma Yunita/M. Arif 31 th Kedokansayang 2/1 G2P1A0 UK 27 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
6 11/1/2022 17000 Endang Setiawati/Waluyo 40 th Kalijambe 5/1 G6P4A1 UK 16 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
7 19/1/2022 60652 Rohyani/Faozan 24 th Margapadang 14/2 G1P0A0 UK 10 mg 6 hari Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
8 19/1/2022 70468 Sumiyati/Sudirjo 44 th Kesamiran 2/2 G2P1A0 UK 21 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
9 19/1/2022 40023 Dwi Intan/Een Lepiyanto 27 th Cengkareng G1P0A0 UK 10 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
10 19/1/2022 880541 Nur Widiyowati/Mujiyono 25 th Karangwuluh 4/3 G1P0A0 UK 28 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
11 19/1/2022 40722 Nunu Ninda/M. Rico 22 th Kalijambe 2/2 G2P1A0 UK 24 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
12 19/1/2022 60678 Siti Rohmah/Imam Bukhori 23 th Margapadang 5/1 G1P0A0 UK 10 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

TGL. UMUR/
N LAHIR
1 3/2/2022 10165 Dian Z/Bima 23 th Kedungbungkus 4/2 G1P0A0 UK 12 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
2 3/2/2022 15835 Eni Rokhani/Warnoto 24 th Mangunsaren 1/2 G2P0A0 UK 16 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
3 3/2/2022 80533 Fitroh A/Iwan 34 th Kesadikan 5/1 G3P1A0 UK13 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
4 8/2/2022 30054 Anisah//Ramidi 34 th Bumiharja 4/1 G4P3A0 UK 25 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
5 8/2/2022 306920 Siti Mustaniah/Bondan 29 th Bumiharja 8/1 G2P1A0 UK 19 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

TGL. UMUR/
N LAHIR
1 7/3/2022 30054 Susiana/Suswanto 28 th Bumiharja 6/1 G2P1A0 UK 10 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
2 7/3/2022 20732 Noni S/Wibisono 28 th Kedokansayang 2/1 G2P1A0 UK 20 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
3 18/3/2022 20587 Suswanti/Sakmari 29 th Kedokansayang 6/4 G2P1A0 UK 17 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
4 18/3/2022 70447 Asih Wijayanti/Budiman 24 th Kesamiran 4/1 G2P1A0 UK 8 mg 4 hr Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
5 18/3/2022 80766 Yuli Indrawati/Ah. Hidayat 28 th Kesadikan 14/2 G2P1A0 UK 8 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
6 18/3/2022 70376 Setyowati/Fandanri 28 th Kesamiran 1/1 G2P1A0 UK 32 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
7 18/3/2022 50655 Nova Ayu Oktavia/Anis. F 27 th Mangunsaren 4/2 G2P1A0 UK 24 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

TGL. UMUR/
N LAHIR
1 1/4/2022 6934 Anik Puji L/Daskin 23 th Kesadikan 12/1 G1P0A0 UK 36 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
2 25/4/2022 20146 Wasmunah/Casmadi 39 th Kedokansayang 3/4 G2P1A0 UK 37 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
3 25/4/2022 880074 Tuti Alawiyah/Musdiono 24 th Karangwuluh 5/4 G3P1A1 UK 38 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
4 25/4/2022 51135 Siti Nur Halizah/Heru P 25 th Bumiharja 5/1 G1P0A0 UK 23 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
5 25/4/2022 10171 Elita Ismiatul/Feri Andika 26 th Kedungbungkus 6/2 G1P0A0 UK 11 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

TGL. UMUR/
N LAHIR
1 7/5/2022 20153 Nita Budiarti/M. Syaeful 28 th Kedokansayang 1/1 G3P2A0 UK 20 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
2 7/5/2022 7132 Noni Amalia Ramadhani/M. Heru 28 th Kesamiran 8/1 G3P2A0 UK 20 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
3 14/5/2022 30971 Siti Ani Karomah/Samsiar 26 th Bumiharja 5/1 G2P1A0 UK 20 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
4 18/5/2022 50099 Lisnawati/M. Agung 27 th Mangunsaren 3/1 G2P1A0 UK 18 mg 3 hr Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
5 18/5/2022 17000 Endang Setiawati/Warpi'i 38 th Kalijambe 4/1 G5P3A1 UK 37 mg 2 hr Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
6 18/5/2022 60710 Inatn Permatasari/M. Ghofi 26 th Margapadang 10/2 G1P0A0 UK 29 mg 2 hr Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
7 23/5/2022 060712 tri handayani 26 th margapadang 7/1 G1P0A0 UK10 2 hr Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
8 23/5/2022 030945 Siti Ulfah/M. Nur Asik 40 th kalijame 5/2 G2P1A0 UK 18 mg 3 hr Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
9 23/5/2022 020757 anisa fungki yuliasih 28 th kedokangsayang 5/4 G1P0A0 UK 19 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
10 24/5/2022 020759 Umi riyah /samsoi 21 th kedokangsayang 5/2 G1P0A0 UK 26 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
11 27/5/2022 020762 Amalia dwi/Diki juli 25 th Kedokangsang 6/3 G2P1A0 UK 24 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
12 27/5/2022 02364 Ida rahmawati/lukman 32 th Mangunsaren 7/2 G2P1A0 UK 24 mg 4 hr Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
13 30/5/2022 060716 Ana lutfiani/ragil prasetya 28 th Margapadang 3/1 G2P0A0 UK 16 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
14 30/5/2022 020423 Rima khaerunisa/faqih 24 th Kedokangsayang1/4 G2P1A0 UK 27 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
15 31-5-2022 060311 Purwati /Edi P 30 th Margapadang 11/2 G2P1A0 UK 16 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

TGL. UMUR/
N LAHIR
1 02/06/2022 030603 Darojah /Adi Kusmoro 39 th Bumiharja 1/1 G3P2A0UK 25 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
2 02/06/2022 050658 lili safitri /moh aji seko 27 th Mangunsaren 3/1 G1P0A0 UK 13 mg 3 haru Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
3 03/06/2022 020764 Rosyani/karya 29 th Kedokangsayang 3/2 G3P2A0 UK 27 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
4 09/06/2022 050674 Siti Subikha/Tarono 30 th Mangunsaren 6/2 G3P2A0 UK 10 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
5 09/06/2022 080858 Mulyati/Yuda Kristian 31 th Kedadikan 14/2 G2P1A0 UK 17 mg 5 hr Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
6 09/06/2022 20223 Roilh/Sutejo 40 th Kedokangsayang 2/2 G3P2A0 UK 20 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
7 09/06/2022 050675 Eni Sugiarti/Warto 32 th Mangunsaren 3/1 G3P2A0 UK 16 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
8 13/06/2022 030956 Rizki khalaliyah/Subur Sugiono 28 th Bumiharja 8/1 G2P1A0 UK 17 mg 4 hr Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
9 17/06/2022 060388 Sitikha/Samsuri 43 th Margapadang 6/1 G3P2A0 UK 20 mg 3 hr Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

TGL. UMUR/
N LAHIR
1 11/07/2022 14063 Wiwi /Moh nur Sofwan 28 th Bumiharja 3/1 G2P1A0 UK 17 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
2 11/07/2022 030336 Siti Nurhikmah/Edi Kusnandar 22 th Bumiharja 5/2 G2P1A UK 25mgg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
3 11/07/2022 040714 Masturoh /Feri Setiawan 30 th Kalijambe 3/1 G2P1A0 UK 35 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
4 12/07/2022 040738 elok Suciati/Imam Firman 41 th Kalijambe 1/1 G3P2A0 UK 26 mg 2 hr Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
5 21/07/2022 880306 indah Maraeni/Moh Abdul Gofar 24 th karang euluh 1/1 G2P1A0 UK 10 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
6 25/07/2022 080524 Noer Puji Astuti/Adi Pratama 28 th Kesadikan 9/1 G3P1A0 UK 10 mg 2 hr Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

TGL. UMUR/
N LAHIR
1 02/08/2022 050691 Diah Prasetya Ningrum/Faezal 27 th Mangunsaren 2/1 G1P0A0 UK 32 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
2 03/08/2022 070028 Dwi Hatti/Kosaeri 27 th Kesamiran 8/2 G2P1A0 UK 8 mgg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
3 09/08/2022 050527 Nurkhayatun/Ahmad Mugiyanto 32 th Mangunsaren 3/2 g3P2A0 UK 15 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
4 20/08/2022 070105 Anis Yunita/Mian Sumaryo 26 th Kesamiran 10/2 G2P1A0 UK 14 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
5 26/08/2022 020279 Ratna sari /Agung Kurniawan 32 th Kedokangsayanh 4/1 G3P2S0 UK 23 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

TGL. UMUR/
N LAHIR
1 05/09/2022 031017 Siti khunaeni/Marjuko 29 th Bumiharja 3/2 H3P2A0 UK16 mg 1hr Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
2 05/09/2022 060209 Erowati / Aries Purnomo 22 th Margapadang 9/1 G2P1Ao UK 19 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
3 05/09/2022 030580 Siti Aminah /Karsa 41 th Bumiharja 5/1 G3P2A0 UK 16 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
4 08/09/2022 010322 Santijah/Kusnandar 40 th Kedungbungkus 6/1 G3P2A0 UK 16 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
5 08/09/2022 015118 Fatikha/Muh Mukrodi 36 th Bumiharja 5/2 G4P3A0UK 20 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
6 23/09/2022 040779 Siti Nazaria/ 30 th Kalijambe 3/1 G2P1A0 UK 33 mgg 2 hr Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
7 23/09/2022 080854 Isnaeni/ Iswahyudi 28 th Kesadikan 10/1 G2P1A0 UK 24 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
8 30/09/2022 050729 Kadiroh Nurul / Hadi Siswanto 32 th Mangunsaren 7/2 G4P3A0 UK 10 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

TGL. UMUR/
N LAHIR
1 11/10/2022 880020 Fany amega/ Sardi 30 th karangwuluh 4/1 G3P2A0 UK 15mgg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
2 18/10/2022 040385 Sheli/ Rizki khaena 28 th kalijambe 4/1 G3P2A0 UK 25MGG Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
3 18/10/2022 060774 Nova Nurjanah/Afi 25 th Margapadang 6/1 GIP0A0UK 16mgg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
4 18/10/2022 040383 Sheli/Rifki 28 th Kalijambe 1/1 G3P2A0 UK 25 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
5 24/10/2022 060678 Siti Rohimah/Tasripin 34 th Bumiharja.3/2 G2P1A0 UK18 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
6 24/10/2022 060178 Maulidiyanti/Faozan 24 th Margapadang 4/1 G1P0A0 UK 18 mg 2 hr Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
7 24/10/2022 020827 Yuli A/Seno 28 th Kedokansayang 1/1 G4P1A2 UK 18 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
8 26/10/2022 031081 Khusnul Khotimah/ Kusnadi 37 th Bumiharja 5/2 G3P2A0 UK 19mgg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
9 27/10/2022 020412 Srinani/ Meliana/ Agung Mulyono 20 th Kedokansayang 4/3 G1P0A0 UK 16mgg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
10 27/10/2022 070343 siti Nurkhalimah/ Purwanto 25 th Kesamiran 12/7 G1P0A0 UK 22mgg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
11 31/10/2022 012595 Tika Bastia/ Abdul Kholik 28 th Bumiharja 4/1 G1P0A0 UK 11mgg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

TGL. UMUR/
N LAHIR
1 04/11/2022 020835 Sainah / Dodi Dores 40 th Kedokansayang 3/5 G4P4A0 UK 28mgg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
2 04/11/2022 060781 Nandini Pangestu / fauzan 25 th Margapadang 1/1 G2P1A0 UK 20mgg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
3 9/11/2022 031031 Siti Fatmawati/Saeful A. 21 th Karangmulya 4/3 G1P0A0 UK 18 mg 2 hr Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
4 21/11/2022 050751 Siti Eliyah/Yaskur 26 th Mangunsaren 5/1 G1P0A0 UK 12mgg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
5 21/11/2022 060805 Sri Handayanu/ ALI 24 th Margapadang 14/2 G1P0A0 UK 19mgg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
6 28/11/2022 050354 Ernawati/ agus Purnomo 29 th Mangunsaren 54/1 G2P1A0 UK 27MGG Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

TGL. UMUR/
N LAHIR
1 07/12/2022 020850 Sri Ayu/ komari 29 th Kedokansayang 1/1 G2P1A0 UK 17MGG Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
2 07/12/2022 08139 Nurhidayati / sabar 26 th Kesadikan 12/2 G2P1A0 UK 11MGG Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
3 07/12/2022 030340 Suzana / Yusri 36 th kedungbunkus 3/2 G3P2A0 UK 16mgg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
4 07/12/2022 880030 Elok Farida / Sunardi 41 th Karangwuluh 2/3 G3P2A0 UK17mgg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
5 24/12/2022 880599 Siti Eka Rosita/Andi. M 29 th Karangwuluh 12/2 G1P0A0 UK30 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
6 24/12/2022 050760 Yunia wulandari/ M. fadli 26 th Mangunsaren 5/2 G2P1A0 UK 13mgg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
7 29/12/2022 010002 Nuril Ambarwati/Bambang 39 th Kedungbungkus 2/1 G2P1A0 UK16mgg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
8 29/12/2022 088129 Ana pujiasih /yudi 28 th Kesadikan 8/1 G1P0A0 UK16mgg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
9 29/12/2022 010000 Nurul Ambarwati/Bambang 39 th Kedungbungkus 2/1 G2P1A0 UK 16 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
10 30/12/2022 010067 Suprapti /Ratno 28 th Kedunbungkus 3/2 GIP0A0 UK 28mgg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
11 30/12/2022 050762 Aliatunnisa/M. Arifin 27 th Mangunsaren 2/1 G4P3A0 UK 22 mg Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008
T/DT)
T/DT)
TT/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
T/DT)
PELAYANAN : Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
TGL.
UMUR/TGL
NO PELAKSANAA NO. RM NAMA PASIEN ALAMAT DIAGNOSA
LAHIR
N
1 31/1/2022 30915 Eka Yuli P. 34 th Bumiharja 9/1 calon penganten

NIP. 19730414 201412 1 001
TGL.
UMUR/TGL
LAHIR
N
1 3/2/2022 80213 Karningsih 33 thn Kesadikan calon penganten
2 7/2/2022 20719 Wanipah 37 th Kedokansayang 3/3 calon penganten

NIP. 19730414 201412 1 001
TGL.
UMUR/TGL
LAHIR
N
G1P0A0 UK 35 mg dengan
1 1/4/2022 060113 Badriyah/Kusnandar 38 th Margapadang
malposisi

NIP. 19730414 201412 1 001
TGL.
UMUR/TGL
LAHIR
N
G1P0A) UK 40 mg 3 hari dengan

1 7/5/202 010421 Nita Afiyani/Bambang Kh 23 th Kesadikan 13/2
post date

NIP. 19730414 201412 1 001
TGL.
UMUR/TGL
LAHIR
N
1 14/6/2022 880049 Novy Khorunnisa/RizkiAf 29 th Karangwuluh 2/3 G2P1A0 UK 30 mg dengan HDK
2 14/6/2022 080860 Nola Eka/Arif Syafirudin 25 th Kesadikan 5/1 G1P0A0 UK 30 mg dengan gemelli
G3P2A0 UK30 mg dengan mal

3 14/6/2022 010431 Nur Aeni/Daroni 39 th Kedungbungkus 1/1
posisi
G4P2A1 UK 27 mg dengan letak

4 14/6/2022 070538 Ernawati/Andi 33 thn Kesamiran 6/1
sungsang

NIP. 19730414 201412 1 001
TGL.
UMUR/TGL
LAHIR
N
G2P1A0 UK33 mg dengan

1 16/8/2022 060182 Lisnawati/Agung 24 th Kesamiran 4/1
malposisi
G2P1A) UK 40 mg 2 hr dengan
2 16/8/2022 060678 Siti Rohmah/Imam. B 23 th Margapadang5/1
postdate

NIP. 19730414 201412 1 001
TGL.
UMUR/TGL
LAHIR
N
1 21/7/2022 60573 Warningsih 42 th Margapadang 4/1 calon penganten
2 21/7/2022 60087 Siti Khapidoh 22 th Margapadang 1/1 calon penganten
3 21/7/2022 4755 Suprati 49 th Kesamiran 6/1 calon penganten

NIP. 19730414 201412 1 001
TGL.
UMUR/TGL
LAHIR
N
1 5/10/2022 05522 Rohyati 40 th Kedungbungkus 8/1 calon penganten
2 5/10/2022 21220 Anis Oktaviani 27 th Karangwuluh calon penganten
3 24/10/2022 020224 Eka Wahyuningsih/Tasro 31 th Kedokansayang 2/4 d 26.9
4 24/10/2022 060776 Reni /Mukadir 30 th Margapadang 3/1 G2P1A) UK 37 mg dgn malposisi

NIP. 19730414 201412 1 001
TGL.
UMUR/TGL
LAHIR
N
G2P1A0 UK37mgg dengan

1 09/11/2022 080400 Yulia sari/ sukiman 32 th Kesadikan8/1
malposisi
G2P1A0 UK30 mg dengan mal

2 11/11/2022 880161 Fina Rista/M. Sekhudin 26 th Karangwuluh 3/3
posisi

NIP. 19730414 201412 1 001
BIDANAN
an kebutuhan
Memberikan Komunikasi Informasi dan

Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu

NIP. 19760619 200701 2 008
BIDANAN
an kebutuhan



NIP. 19760619 200701 2 008
BIDANAN
an kebutuhan
Edukasi (KIE) tentang tanda bahaya ibu
hamil

NIP. 19760619 200701 2 008
BIDANAN
an kebutuhan

hamil
NIP. 19760619 200701 2 008
BIDANAN
an kebutuhan

hamil

hamil

hamil

hamil

NIP. 19760619 200701 2 008
BIDANAN
an kebutuhan

hamil

Edukasi (KIE) tentang resiko tinggi pada ibu
hamil
NIP. 19760619 200701 2 008
BIDANAN
an kebutuhan




NIP. 19760619 200701 2 008
BIDANAN
an kebutuhan



hamil
hamil

NIP. 19760619 200701 2 008
BIDANAN
an kebutuhan

hamil
hamil

NIP. 19760619 200701 2 008
PELAYANAN : Melaksanakan Kegiatan Asuhan Pada Kelas Ibu Hamil

TGL. DESA/ JUMLAH

NO MATERI
PELAKSANAAN POSYANDU PESERTA
1 16/7/2022 kelas ibu hamil 20 ibu hamil IMD (Inisiasi Menyusi Dini)
- Pengertian IMD
- Langkah-langkah IMD
- Manfaat IMD
- Tahapan IMD
NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTEK PELAYANAN KEBIDANA
PELAYANAN : Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten (caten)
TGL. UMUR/TGL
NO NO. RM NAMA PASIEN ALAMAT
PELAKSANAAN LAHIR
1 31/1/2022 30915 Eka Yuli P. 18 th Bumiharja 9/1

NIP. 19730414 201412 1 001
TGL. UMUR/TGL
PELAKSANAAN LAHIR
1 3/2/2022 80213 Karningsih 44 th Kesadikan
2 7/2/2022 20719 Wanipah 37 th Kedokansayang 3/3
3 22/2/2022 80433 Indayati 43 th Kesamiran 9/1

NIP. 19730414 201412 1 001
TGL. UMUR/TGL
PELAKSANAAN LAHIR
1 1/4/2022 10445 Rosidah 40 th Kedungbungkus 1/2
2 1/4/2022 70383 Juli Mulyoto 31 th Kedokansayang 2/5
3 1/4/2022 990084 Istiqomah 27 th Gembongdadi 5/2
4 18/4/2022 10362 Sri Devi Setyaningsih 19 th Kedungbungkus 4/2
5 25/4/2022 30955 Ani Zaetul A. 37 th Bumiharja 4/1
6 25/4/2022 40247 Rima Devi 30 th Kedungbungkus
7 25/4/2022 40708 Diah Purwandari 25 th Kalijambe 5/2
8 25/4/2022 60510 Dewi Mawar 23 th Margapadang 3/1

NIP. 19730414 201412 1 001
TGL. UMUR/TGL
PELAKSANAAN LAHIR
1 7/5/2022 10052 Meti Sukmawati 23 th Kedungbunkus 4/1
2 7/5/2022 76388 Sismita 27 th Kesamiran 6/1
3 14/5/2022 40557 Aenun I. 25 th Kalijambe 5/3
4 18/5/2022 10796 Indah Lestari 22 th Kalijambe 1/3

NIP. 19730414 201412 1 001
TGL. UMUR/TGL
PELAKSANAAN LAHIR
1 10/6/2022 30509 Puji Astuti 36 th Bumiharja 3/2
2 10/6/2022 10472 Darwati 41 th Kedungbungkus 1/1
3 10/6/2022 2566 Elis Astuti 40 th Bumiharja 8/1
4 10/6/2022 18991 Mu'min 29 th Kesamiran 4/1
5 15/6/2022 040255 Puji Nurjannah 26 th Kalijambe 1/3
6 15/6/2022 020432 Sumarni 34 th Kedokansayang 4/4
7 15/6/2022 40608 Dwi Astutisari 23 th Kalijambe 3/2
8 30/6/2022 00144 Slamet Widianti 34 th Mangunsaren 1/2
9 30/6/2022 50251 Siti Nurjanah 25 th Mangunsaren 1/2

NIP. 19730414 201412 1 001

TGL. UMUR/TGL
PELAKSANAAN LAHIR
1 1/7/2022 80002 Putri Merati 18 th Kesadikan 6/1
2 1/7/2022 10722 Tri Laeli 25 th Kedungbungkus 1/1
3 1/7/2022 50127 Malikhatun 52 th Mangunsaren
4 4/7/2022 500751 Siti Eliyah 26 th Mangunsaren
5 4/7/2022 20676 Siti Mulyani 41 th Kedokansayang 4/2
6 11/7/2022 30416 Siti Chotimah 52 th Bumiharja 1/1
7 11/7/2022 020155 A'an 26 th Kedokansayang 2/4
8 12/7/2022 10287 Nurhikmah 25 th Kedungbungkus 4/1
9 19/7/2022 70524 Lutfa Nur Atiqoh 26 th Kesamiran 5/1
10 20/7/2022 80923 Muniroh 48 th Kesadikan 5/1
11 21/7/2022 70021 Umi Sukhaenah 36 th Kesamiran 14/2
12 21/7/2022 60573 Warningsih 42 th Margapadang 4/1
13 21/7/2022 60087 Siti Khapidoh 22 th Margapadang 1/1
14 21/7/2022 4755 Suprati 49 th Kesamiran 6/1
15 26/7/2022 80836 Nur Khapidoh 23 th Kesadikan 8/1

16 26/7/2022 070332 Siti Jumroh 39 th Kesamiran 12/2
17 26/7/2022 02230 Suraya Kamaru 23 th Kedokansayang 2/3

NIP. 19730414 201412 1 001
TGL. UMUR/TGL
PELAKSANAAN LAHIR
1 21/9/2022 070421 Siti Jumirah 47thn Kesamiran 12/2

NIP. 19730414 201412 1 001
TGL. UMUR/TGL
PELAKSANAAN LAHIR
1 5/10/2022 05522 Rohyati 40th Kedungbungkus 8/1
2 5/10/2022 21220 Anis Oktaviani 27th Karangwuluh
3 5/10/2022 40787 Alifia Riendra Larasati 33th Kalijambe 2/2
4 5/10/2022 10314 Nurusi Jayanti 26th Kedungbungkus 5/1

NIP. 19730414 201412 1 001
TGL. UMUR/TGL
PELAKSANAAN LAHIR
1 2/11/2022 081028 Nurchaeroh 35 th Kesadikan 3/1
2 2/11/2022 11755 Nur Afni 22th Kedokansayang
3 2/11/2022 11841 Tarpiah 45th Kesamiran 14/1

NIP. 19730414 201412 1 001
K PELAYANAN KEBIDANAN
TINDAKAN/PELAYANAN
DIAGNOSA
ASUHAN
Imunisasi calon penganten Memberikan imunisasi DT pada catin

NIP. 19760619 200701 2 008
TINDAKAN/PELAYANAN
DIAGNOSA
ASUHAN

NIP. 19760619 200701 2 008
TINDAKAN/PELAYANAN
DIAGNOSA
ASUHAN
Imunisasi calon penganten Memberikan imunisasi DT pada Catin

NIP. 19760619 200701 2 008
TINDAKAN/PELAYANAN
DIAGNOSA
ASUHAN

NIP. 19760619 200701 2 008
TINDAKAN/PELAYANAN
DIAGNOSA
ASUHAN
Imunisasi calon pengantin Memberikan imunisasi DT pada Catin

NIP. 19760619 200701 2 008
TINDAKAN/PELAYANAN
DIAGNOSA
ASUHAN
Imunisasi calon pengantin Memberikan imuniasi DT pada Catin


NIP. 19760619 200701 2 008
TINDAKAN/PELAYANAN
DIAGNOSA
ASUHAN
NIP. 19760619 200701 2 008
TINDAKAN/PELAYANAN
DIAGNOSA
ASUHAN

NIP. 19760619 200701 2 008
TINDAKAN/PELAYANAN
DIAGNOSA
ASUHAN

NIP. 19760619 200701 2 008
FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTEK PELAYANAN KEBIDA
PELAYANAN : Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik
UMUR/TGL
NO TGL. PELAKSANAAN NO. RM NAMA PASIEN ALAMAT
LAHIR
1 4/3/2022 60519 Nina Nuhaeni 33 th Margapadang 3/1
2 4/3/2022 11413 Rasmini 33 th Mangunsaren 4/1
3 4/3/2022 040013 Saropah 42 th Kalijambe 4/1

NIP. 19730414 201412 1 001
UMUR/TGL
LAHIR
1 9/5/2022 40013 Tuti Karyati 43 th Bumiharja 1/1
2 9/5/2022 06122 LilisSetyowati 41 th Kalijambe 4/1
3 9/5/2022 30358 Iszulyanti 38 th Bumiharja 3/1

NIP. 19730414 201412 1 001
UMUR/TGL
LAHIR
1 3/6/2022 3747 Sumarni 47 th Margapadang 3/1
2 3/6/2022 30313 Rokhani 45 th Bumiharja 6/1
3 3/6/2022 30659 Suselah 35 th Bumiharja 5/1
4 3/6/2022 80290 Rohmawati 36 th Kesadikan 2/1
6 14/6/2022 880063 Siti Makmuroh 39 th Karangwuluh 3/3
7 14/6/2022 050332 Rodiah 37 th Mangunsaren 1/2


NIP. 19730414 201412 1 001
UMUR/TGL
LAHIR
1 22/7/2022 40570 Siti Nurhayati 32 th Kalijambe 2/1

2 22/7/2022 6059 Ekiyani 34 th Margapadang 3/1
3 22/7/2022 50161 Siti Nur Aeni 35 th Mangunsaren 6/2
4 22/7/2022 13356 Nur Khayatun 32 th Mangunsaren 3/2

NIP. 19730414 201412 1 001

UMUR/TGL
LAHIR
1 26/9/2022 7304 Munawaroh 37 th Kesadikan 12/2
2 26/9/2022 14413 Nur Khikmah 45 th Mangunsaren 5/1

NIP. 19730414 201412 1 001

UMUR/TGL
LAHIR

NIP. 19730414 201412 1 001
EK PELAYANAN KEBIDANAN
DIAGNOSA TINDAKAN/PELAYANAN ASUHAN
Akseptor suntik KB 3 Bulan Memberikan suntik depo 1 cc secara IM

NIP. 19760619 200701 2 008

NIP. 19760619 200701 2 008


NIP. 19760619 200701 2 008


NIP. 19760619 200701 2 008

NIP. 19760619 200701 2 008
Akseptor suntik KB 3 bulan Memberikan suntik depo 1 cc secara IM

NIP. 19760619 200701 2 008
FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTEK PELAYANAN KEBI
PELAYANAN : Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS)

TGL. UMUR/TGL
PELAKSANAAN LAHIR
1 4/3/2022 60519 Nina Nuhaeni 33 th Margapadang 3/1

NIP. 19730414 201412 1 001

TGL. UMUR/TGL
PELAKSANAAN LAHIR
1 9/5/2022 40013 Tuti Karyati 43 th Bumiharja 1/1
2 9/5/2022 06122 LilisSetyowati 41 th Kalijambe 4/1
3 9/5/2022 30358 Iszulyanti 38 th Bumiharja 3/1

NIP. 19730414 201412 1 001

TGL. UMUR/TGL
PELAKSANAAN LAHIR
1 3/6/2022 3747 Sumarni 47 th Margapadang 3/1
2 3/6/2022 30313 Rokhani 45 th Bumiharja 6/1
3 3/6/2022 30659 Suselah 35 th Bumiharja 5/1
4 3/6/2022 80290 Rohmawati 36 th Kesadikan 2/1
6 14/6/2022 880063 Siti Makmuroh 39 th Karangwuluh 3/3
7 14/6/2022 050332 Rodiah 37 th Mangunsaren 1/2

NIP. 19730414 201412 1 001

TGL. UMUR/TGL
PELAKSANAAN LAHIR
1 22/7/2022 40570 Siti Nurhayati 32 th Kalijambe 2/1
2 22/7/2022 6059 Ekiyani 34 th Margapadang 3/1
3 22/7/2022 50161 Siti Nur Aeni 35 th Mangunsaren 6/2
4 22/7/2022 13356 Nur Khayatun 32 th Mangunsaren 3/2

NIP. 19730414 201412 1 001

TGL. UMUR/TGL
PELAKSANAAN LAHIR
1 26/9/2022 7304 Munawaroh 37 th Kesadikan 12/2
2 26/9/2022 14413 Nur Khikmah 45 th Mangunsaren 5/1

NIP. 19730414 201412 1 001

TGL. UMUR/TGL
PELAKSANAAN LAHIR

NIP. 19730414 201412 1 001
RAKTEK PELAYANAN KEBIDANAN
TINDAKAN/PELAYANAN
DIAGNOSA
ASUHAN
WUS dengan deteksi dini benjolan pada payudara Melakukan pemeriksaan SADANIS

NIP. 19760619 200701 2 008
TINDAKAN/PELAYANAN
DIAGNOSA
ASUHAN

NIP. 19760619 200701 2 008
TINDAKAN/PELAYANAN
DIAGNOSA
ASUHAN
NIP. 19760619 200701 2 008
TINDAKAN/PELAYANAN
DIAGNOSA
ASUHAN

NIP. 19760619 200701 2 008

TINDAKAN/PELAYANAN
DIAGNOSA
ASUHAN

NIP. 19760619 200701 2 008
TINDAKAN/PELAYANAN
DIAGNOSA
ASUHAN
NIP. 19760619 200701 2 008
PELAYANAN : Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/ penyakit penyerta
TGL. UMUR/
NO NO. RM NAMA PASIEN ALAMAT DIAGNOSA TINDAKAN/PELAYANAN ASUHAN
PELAKSANAAN TGL LAHIR
Memfasilitasi informed choice dan/atau

1 4/1/2022 060358 Siti Faridah/Khaerudin 24-9-1981 Margapadang 1/1 G3P2A0 UK 39 mg dengan letak sungsang
informed consent

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008
TGL. UMUR/
060055
1 25/3/2022 Sulastri/Aziz Abdul 1/11/1982 Margapadang 15/2 G3P2A0 UK 34 mg dengan malposisi
informed consent

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008
TGL. UMUR/
060113 Memfasilitasi informed choice dan/atau
1 1/4/2022 Badriyah/Kusnandar 38 th Margapadang G1P0A0 UK 35 mg dengan malposisi
informed consent

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008
TGL. UMUR/
1 7/5/202 Nita Afiyani/Bambang Kharis 22/10/1999 Kesadikan 13/2 G1P0A) UK 40 mg 3 hari dengan post date
informed consent

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008
TGL. UMUR/
1 2/6/2022 030687 Ririn Ria Aryanti/M. Alfandi 7/5/1994 Bumiharja 2/1 G2P1A0 UK 20 mg dengan sifilis positif
informed consent

2 06/06/2022 050048 Rahayu Yuliani/wahyu 6/7/1990 Mangunsaren 2/2 G3P2A0 UK 36mgg dengan letak lintang
informed consent

3 08/06/2022 010076 Nurfitriyah / Wardoyo 6/19/1985 Kedung bungkus 2/2 G2P1A0 UK 38mgg dengan riwayat sc
informed consent

4 09/06/2022 030132 Siti Paridah/ kris Kurniawan 7/21/1996 Bumiharja 1/1 G2P1A0 UK 40MGG dengan posterm
informed consent

5 13/6/2022 17860 Johana/Imamudin 26/4/1983 Mangunsaren 5/2 G3P1A1 UK 27 mg dengan IUGR dan anemi H
informed consent

6 14/6/2022 880049 Novy Khorunnisa/RizkiAfrian 19/11/1993 Karangwuluh 2/3 G2P1A0 UK 30 mg dengan HDK
informed consent

7 14/6/2022 080860 Nola Eka/Arif Syafirudin 10/3/1997 Kesadikan 5/1 G1P0A0 UK 30 mg dengan gemelli
informed consent

8 14/6/2022 010431 Nur Aeni/Daroni 15/1/1983 Kedungbungkus 1/1 G3P2A0 UK30 mg dengan mal posisi
informed consent

9 14/6/2022 070538 Ernawati/Andi 8/10/1989 Kesamiran 6/1 G4P2A1 UK 27 mg dengan Hb 8,8 gr%
informed consent

10 14/06/2022 17023 rizki / m.sigit 1/21/1998 Kesadikan 10/1 G1P0A0 UK 34Mgg dengan malposisi
informed consent

11 15/6/2022 060504 khusnul khotimah/Puryanto 15/3/1986 Mangunsaren 2/1 G2P1A0 UK 16 mg dengan Hb 8,7%
informed consent
12 25/06/2022 17000 Warniti /Iwan 5/21/1982 Kedungbungkus1/1 G3P2A0UK19mgg denganHbsag reaktif
informed consent

13 27/06/2022 040328 Nurkhalimah/ hadi mulyono 6/24/1991 kalijambe 4/1 G3P2A0 UK 30MGG DENGAN MALPOSISI
informed consent

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008
TGL. UMUR/

1 27/7/2022 040428 Nur Khalimah/Mardi Mulyadi 24/6/1995 Kalijambe /1 G3P2A0 UK 30 mg dengan malposisi
informed consent

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008
TGL. UMUR/

1 1/8/2022 030630 Yuliasari/Kuryanto 27/11/1989 Kalijambe 3/1 G2P1A) UK 41 mg dengan serotinus
informed consent

2 2/8/2022 030631 Lili Yuliati/Hamdan 4/1/1994 Suradadi 1/9 G1P0A0 UK 39 mg dengan KK rembes
informed consent

3 9/8/2022 080858 mulyati/yuda .K 32 th Kesadikan 14/6 G4P3A0 UK 26 mg dgn Hb 8,9 gr%
informed consent

4 9/8/2022 070419 widiyanti/M. Afton 24 th Kesamiran 12/2 G1P0A0 UK 40 mg dgn Hb 8,2 gr%
informed consent

5 11/8/2022 070239 Suhanti/Kusno 16/4/1981 Kesamiran 2/1 G3P2A0 UK 40 mg 3 hr dgn postdate
informed consent

6 12/8/2022 020775 Emi Musyarofah/Rogi Santos 24/2/1993 Kedokansayang 3/3 G2P2A0 UK31 mg dgn malposisi
informed consent

7 16/8/2022 060182 Lisnawati/Agung 18/5/1998 Kesamiran 4/1 G2P1A0 UK33 mg dengan malposisi
informed consent

8 16/8/2022 060678 Siti Rohmah/Imam. B 17/8/1999 Mangunsaren 5/1 G2P1A) UK 40 mg 2 hr dengan postdate
informed consent

9 18/8/2022 030297 Istikomah/A. Supri 28/8/1988 Bumiharja 7/1 G3P2A0 UK 32 mg dengan gemelli
informed consent

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008
TGL. UMUR/
1
06/09/2022 Delia puspita/m faizal 12/011998 Margapadang 01/10 G2PIA1 UK 25mg dengan riwayat SC jarak < informed consent
2
14/09/2022 Deli priantika/ a Ghofur 31/11/1993 Margapadang 01/01 G2P1A0 UK 20MGG dengan hbsag + informed consent
3 19/9/2022 050631 winarsih/sujoko 37 th Mangunsaren 3/1 G4P2A1 UK 40 2 hr dengan serotinus
informed consent
4 20/9/2022 060727 desi purwaningsih/warsito 36 th Margapadang 9/1 G5P3A1 UK 16 mg dengan HDK
informed consent
5
21/09/2022 Erlin/ miftahudin 4/10/1993 margapadang 14/02 G2P1A0 UK 24 MGG dengan kehamilan gemelinformed consent
6 23/9/2022 15118 Fatikha/M. Mukrodi 6/8/1986 Bumiharja 5/2 G4P3A0 UK 20 mg dgn Hbs AG Reaktif
informed consent
7 24/9/2022 030109 eka hesti n /frendi 25 th Bumiharja 1/2 G1P0A0 UK 34 mg dgn malposisi
informed consent
8 29/9/2022 050728 siti zahroh/imam budi 40 th Mangunsaren 1/2 G3P1A1 UK 29 mg dengan letak sungsang
informed consent
9 30/9/2022 080481 Monalita Larasati/Tudi Jatmi 9/10/2001 Kesadikan 2/1 G1P0A0 UK 7 mg 4 hr dengan abortus immine
informed consent

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008
TGL. UMUR/
1
5/10/2022 Purwati/ Edi Purwanto 5/10/1992 Margapadang 11/02 G2P1A0 UK 16MGG dengan riwayat SC informed consent
2
11/10/2022 siti munawaroh/M .Slamet 4/5/1980 Margapadang 12/02 G4P2A1 UK 16mg dengan hipertensi informed consent
3 18/10/2022 050664 Sri Nawangsari/Sigi Adit 23/2/1995 Kalijambe 2/2 G1P0A0 UK 40 mg 1 hr dengna post date
informed consent
4
18/10/2022 SUTIkHA/ SAMSURI 6/8/1979 Margapadang 6/1 G3P1A1 UK 39MGG DENGAN malposisi informed consent
5
24/10/2022 020224 Eka Wahyuningsih/Tasroni 6/2/1991 Kedokansayang 2/4 d 26.9 informed consent
6
24/10/2022 060776 Reni /Mukadir 8/6/1992 Margapadang 3/1 G2P1A0 UK 37 mg dgn malposisi informed consent
7
26/10/2022 050658 Lili Safitri/M. Aji. S 21/3/1995 Mangunsaren 2/1 G1P0A0 UK 35 mg dgn malposisi informed consent
8
28/10/2022 Siti Khonipah /Erwin 2/15/1991 Kesadikan 1/1 GIP0A0 UK 40MGG+2hari Dengan posterm informed consent

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008
TGL. UMUR/
1
09/11/2022 Yulia sari/ sukiman 7/24/1990 Kesadikan8/1 G2P1A0 UK37mgg dengan malposisi informed consent

2 11/11/2022 880161 Fina Rista/M. Sekhudin 7/9/1996 Karangwuluh 3/3 G2P1A0 UK30 mg dengan mal posisi
informed consent

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008
TGL. UMUR/

1 17/12/2022 010532 Siti Kustianawati/Handoyo 26/1/1987 Kedungbungkus 4/1 G3P2A0 UK 12 mg dgn HDK
informed consent

2 010533
informed consent
18/12/2022 Fany Alfia/Rifal 19/1/1993 Mangunsaren 4/2 G2P1A0 UKM16 mg dgn anencephali
19720
3
informed consent
21/12/2022 nurajizah/Tonari 01/041994 Mangunsaren1/1 G2P1A0 UK10 mgg dengan HBAG Reaktif
070105
4
informed consent
30/12/2022 Anis Yunita/Mian 30/6/1996 Mangunsaren 2/1 G1P0A0 UK 32 mg dengan malposisi

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008
PELAYANAN : Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) dan alat kontrasepsi bawah kulit (AKBK)
TGL. UMUR/TGL
PELAKSANAAN LAHIR
Melakukan pelepasan alat kontrasepsi dalam

1 6/4/2022 80217 Sri Lestari 28 th Kesadikan 8/1 Akseptor KB IUD
rahim (AKDR)

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008
TGL. UMUR/TGL
PELAKSANAAN LAHIR

1 26/9/2022 20205 Erningsih 28 th Kedokansayag 1/1 Akseptor KB IUD
rahim (AKDR)
Melakukan pemasangan alat kontrasepsi dalam
2 29/9/2022 60678 Siti Rohmah 25 th Margapadang Akseptor KB IUD
rahim (AKDR)

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008
TGL. UMUR/TGL
PELAKSANAAN LAHIR

1 7/11/2022 16970 Nurlaeli 30 th Mangunsaren 4/1 Akseptor KB IUD
rahim (AKDR)
2 11/11/2022 10431 Nur Aeni 39 th Kedungbungkus 1/1 Akseptor KB IUD
rahim (AKDR)
Melakukan pemasangan/pelepasan alat
3 11/11/2022 05479 Khusnul Khotimah 47 th Mangunsaren 4/1 Akseptor KB Implant
kontrasepsi bawah kulit (AKBK)
4 11/11/2022 040738 Elok Suciati 41 th Kalijambe 1/1 Akseptor KB Implant
5 11/11/2022 12428 Ida Indriyani 30 th Bumiharja 6/1 Akseptor KB Implant
6 11/11/2022 030596 Solikha 32 th Bumiharja 1/1 Akseptor KB Implant

7 11/11/2022 20609 Sri Tugaswati 47 th Kedokansayang 6/3 Akseptor KB Implant

8 11/11/2022 040255 Nur Ratna Marina 37 th Kalijambe 5/3 Akseptor KB Implant

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008
TGL. UMUR/TGL
PELAKSANAAN LAHIR

1 6/12/2022 040278 Nia Septiani 27 th Kalijambe 2/1 Akseptor KB Implant
2 6/12/2022 030020 Asiswati 40 th Bumiharja 5/1 Akseptor KB Implant
3 6/12/2022 04400 Eka Ftriyawanti 35 th Kalijambe 4/3 Akseptor KB Implant
4 6/12/2022 030299 Siti Anisah 28 th Bumiharja 5/1 Akseptor KB Implant
5 6/12/2022 030220 Yulisari 33 th Bumiharja 6/1 Akseptor KB Implant
6 6/12/2022 030281 Siti Nur Khasanah 39 th Bumiharja 5/1 Akseptor KB Implant
7 9/12/2022 60158 Sri Indahwati 31 th Margapadang 4/1 Akseptor KB IUD
rahim (AKDR)
8 26/12/2022 010201 Kasmah 47 th Kedungbungkus 3/2 Akseptor KB Implant
9 26/12/202 5352 Noiswatun 47 th Mangunsaren 6/1 Akseptor KB IUD
rahim (AKDR)

NIP. 19730414 201412 1 001 NIP. 19760619 200701 2 008

BUKTI REKAPITULASI Ningrum Fix2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKTI REKAPITULASI Ningrum Fix2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTEK PELAYANAN KEBIDANAN

PELAYANAN : Melakukan Pencegahan Penularan Peyakit Dari Ibu Ke Anak (PPIA)

Kepala UPTD Puskesmas Kesamiran Pelaksana Implementasi

dr. Mochamad Sokhekhun, M. MR Setyaningrum, Amd, Keb

PELAYANAN : Melakukan Pencegahan Penularan Peyakit Dari Ibu Ke Anak (PPIA)

Kepala UPTD Puskesmas Kesamiran Pelaksana Implementasi

dr. Mochamad Sokhekhun, M. MR Setyaningrum, Amd, Keb

PELAYANAN : Melakukan Pencegahan Penularan Peyakit Dari Ibu Ke Anak (PPIA)

Kepala UPTD Puskesmas Kesamiran Pelaksana Implementasi

dr. Mochamad Sokhekhun, M. MR Setyaningrum, Amd, Keb

PELAYANAN : Melakukan Pencegahan Penularan Peyakit Dari Ibu Ke Anak (PPIA)

Kepala UPTD Puskesmas Kesamiran Pelaksana Implementasi

dr. Mochamad Sokhekhun, M. MR Setyaningrum, Amd, Keb

PELAYANAN : Melakukan Pencegahan Penularan Peyakit Dari Ibu Ke Anak (PPIA)

Kepala UPTD Puskesmas Kesamiran Pelaksana Implementasi

FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTEK PELAYANAN KEBIDANAN

PELAYANAN : Melakukan Pencegahan Penularan Peyakit Dari Ibu Ke Anak (PPIA)

Kepala UPTD Puskesmas Kesamiran Pelaksana Implementasi

dr. Mochamad Sokhekhun, M. MR Setyaningrum, Amd, Keb

PELAYANAN : Melakukan Pencegahan Penularan Peyakit Dari Ibu Ke Anak (PPIA)

Kepala UPTD Puskesmas Kesamiran Pelaksana Implementasi

dr. Mochamad Sokhekhun, M. MR Setyaningrum, Amd, Keb

PELAYANAN : Melakukan Pencegahan Penularan Peyakit Dari Ibu Ke Anak (PPIA)

Kepala UPTD Puskesmas Kesamiran Pelaksana Implementasi

dr. Mochamad Sokhekhun, M. MR Setyaningrum, Amd, Keb

PELAYANAN : Melakukan Pencegahan Penularan Peyakit Dari Ibu Ke Anak (PPIA)

Kepala UPTD Puskesmas Kesamiran Pelaksana Implementasi

dr. Mochamad Sokhekhun, M. MR Setyaningrum, Amd, Keb

FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTEK PELAYANAN KEBIDANAN

PELAYANAN : Melakukan Pencegahan Penularan Peyakit Dari Ibu Ke Anak (PPIA)

Kepala UPTD Puskesmas Kesamiran Pelaksana Implementasi

FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTEK PELAYANAN KEBIDANAN

PELAYANAN : Melakukan Pencegahan Penularan Peyakit Dari Ibu Ke Anak (PPIA)

Kepala UPTD Puskesmas Kesamiran Pelaksana Implementasi

FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTEK PELAYANAN KEBIDANAN

PELAYANAN : Melakukan Pencegahan Penularan Peyakit Dari Ibu Ke Anak (PPIA)

Kepala UPTD Puskesmas Kesamiran Pelaksana Implementasi

dr. Mochamad Sokhekhun, M. MR Setyaningrum, Amd, Keb

1 4/1/2022 3349 Siti Rolah/Siswoyo 32 th Kalijambe 5/2 G4P3A0 UK 17 mg

2 4/1/2022 60672 Nuraeni/Drajat 33 th Margapadang G2P1A0 UK 27 mg

3 11/1/2022 50048 Rahayu Yuliani/Wahyu Hendadi 32 th Mangunsaren 2/2 G2P1A0 UK 15 mg

5 11/1/2022 20439 Norma Yunita/M. Arif 31 th Kedokansayang 2/1 G2P1A0 UK 27 mg

7 19/1/2022 60652 Rohyani/Faozan 24 th Margapadang 14/2 G1P0A0 UK 10 mg 6 hari

9 19/1/2022 40023 Dwi Intan/Een Lepiyanto 27 th Cengkareng G1P0A0 UK 10 mg

10 19/1/2022 880541 Nur Widiyowati/Mujiyono 25 th Karangwuluh 4/3 G1P0A0 UK 28 mg

11 19/1/2022 40722 Nunu Ninda/M. Rico 22 th Kalijambe 2/2 G2P1A0 UK 24 mg

12 19/1/2022 60678 Siti Rohmah/Imam Bukhori 23 th Margapadang 5/1 G1P0A0 UK 10 mg

dr. Mochamad Sokhekhun, M. MR

FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTEK PELAYANAN KEBIDANAN

1 3/2/2022 10165 Dian Z/Bima 23 th Kedungbungkus 4/2 G1P0A0 UK 12 mg

2 3/2/2022 15835 Eni Rokhani/Warnoto 24 th Mangunsaren 1/2 G2P0A0 UK 16 mg

3 3/2/2022 80533 Fitroh A/Iwan 34 th Kesadikan 5/1 G3P1A0 UK13 mg

4 8/2/2022 30054 Anisah//Ramidi 34 th Bumiharja 4/1 G4P3A0 UK 25 mg

5 8/2/2022 306920 Siti Mustaniah/Bondan 29 th Bumiharja 8/1 G2P1A0 UK 19 mg

dr. Mochamad Sokhekhun, M. MR

FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTEK PELAYANAN KEBIDANAN

2 7/3/2022 20732 Noni S/Wibisono 28 th Kedokansayang 2/1 G2P1A0 UK 20 mg

3 18/3/2022 20587 Suswanti/Sakmari 29 th Kedokansayang 6/4 G2P1A0 UK 17 mg

4 18/3/2022 70447 Asih Wijayanti/Budiman 24 th Kesamiran 4/1 G2P1A0 UK 8 mg 4 hr

5 18/3/2022 80766 Yuli Indrawati/Ah. Hidayat 28 th Kesadikan 14/2 G2P1A0 UK 8 mg

6 18/3/2022 70376 Setyowati/Fandanri 28 th Kesamiran 1/1 G2P1A0 UK 32 mg

7 18/3/2022 50655 Nova Ayu Oktavia/Anis. F 27 th Mangunsaren 4/2 G2P1A0 UK 24 mg

Kepala UPTD Puskesmas Kesamiran