RESUME PENGELOLAAN ASUHAN KOLABORASI

KASUS PATOLOGI DAN KOMPLIKASI KEBIDANAN

Untuk memenuhi persyaratan Stage Kolaborasi

Pada Kasus Patologi Dan Komplikasi

Oleh :
FNDANG IRAWATI
NIM P1337424820282

PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Resume Pengelolaan Asuhan Kebidanan Kolaborasi ini disusun oleh :

Nama : Endang Irawati

NIM : P1337424820282

Prodi : Profesi Kebidanan / Semester II

Telah disahkan dan disetujui untuk memenuhi target pada Stage Kolaborasii’.

Pekalongan,J JJM uni 2021

Pembimbing Institusi

Wiwit Puspita Dewi, S.ST

NIP : 19820705 200801 2 009 Suparmi, S.Pd. S.SiT, M.Kes
NIP :19640323 198603 2 004
 RESUME PENGELOLAAN ASUHAN KOLABORASI IBU HAMIL

No Hari/ Tanggal/ Inisial Data Subjektif Data Objektif Analisa Penatalaksanaan TTD Mahasiswa/
. Jam Pasie Pembimbing
n
1 Selasa / Ny.R /  Ibu mengatakan KU : Baik Ny R, usia 36 tahun, 1. Menjelaskan pada ibu dan TTD MHS
23-10-2021 Tn.M belum pusing sejak Kesadaran : Compos G2P1A0, Hamil 32 keluarga hasil pemeriksaan
Endang Irawati
Jam 08.30 WIB Umur 36 tadi malam jam Mentis minggu 2 hari, Belum Hasil : ibu dan keluarga
tahun 22.00 BB : 59 kg Inpartu, Presentasi mengerti dengan penjelasan
TTD CI
 Ibu mengatakan ini TB : 150 cm Kepala, puka, janin 1 yang diberikan oleh bidan
kehamilan yang LiLA : 24 cm hidup intra uterin 2. Melakukan kolaborasi
Wiwit Puspita
kedua, ibu belum Tanda – tanda vital : dengan Preeklampsia dengan dokter puskesmas
Dewi, S.ST
pernah keguguran TD : 150/100 mmHg untuk rencana tindak lanjut.
S : 36,3°C Masalah : Preeklampsia Hasil : advice dokter Infus
 HPHT 08/02/2020 TTD
 HPL 15/11/2021 N : 84 x/m RL 20 tts/mnt, persiapan PEMBIMBING
Diagnosa Potensial :
 Ibu mengatakan RR : 20x/m rujukan. INSTITUSI
Fetal distress
menikah 1x lama 8 Pemeriksaan 3. Memberitahu ibu dan
IUFD
tahun. Leopold : keluarga hasil kolaborasi
PEB dan Eklampsia Suparmi, S.Pd,
Leopold I : teraba dengan dokter bahwa ibu
 Riwayat Obstetri :
bulat lunak tidak harus di rujuk ke rumah S.SiT., M.Kes
1. Th 2015, aterm, Kebutuhan : Rujuk
melenting, TFU 26 sakit untuk mendapatkan
spontan bidan jk untuk penanganan lebih
cm penanganan lebih lanjut.
laki-laki,3200 lanjut, Pemasangan
Leopold II : teraba Hasil : Ibu dan keluarga
gr, sehat. Infus RL 20 tts/mnit.
bagian kanan tahanan mengerti dengan penjelasan
2. Hamil ini memanjang, bagian yang diberikan dan bersedia
kiri bagian – bagian untuk di rujuk
kecil 4. Memberikan informed
Leopold III : teraba consent kepada ibu dan
bulat keras melenting, suami sebagai persetujuan
bisa digoyang akan tindakan yang akan
Leopold IV : dilakukan
konvergen Hasil : ibu dan suami
His : - mengerti dengan penjelasan
DJJ : 147 x/m yang diberikan dan sudah
TBJ : 2.170 gr menandatangi informed
Pemeriksaan Dalam : consent yang diberikan
 Vulva/Vagina: 5. Memasang Infus RL 20
Tidak terdapat lesi tetes/ menit
maupun sistokel Hasil : Infus RL 20 tts/mnt
 Serviks: Melunak sudah terpasang
 Posisi: Posterior 6. Menyiapkan surat rujukan
 Pembukaan: blm dan kelengkapan
ada administrasi lainnya
 Efficement : 0% Hasil : surat rujukan, foto
 Presentasi: Kepala copy KTP dan BPJS ibu
  Ppv : - sudah tersedia
7. Melakukan kolaborasi
Pemeriksaan dengan RS rujukan
penunjang Hasil : Ada ruangan dan
Golda : B pasien bisa dirujuk segera
Hb : 11,3 gr/dL sesuai SPO
HIV : NR 8. Memberitahu ibu dan
HbsAg : negatif keluarga bahwa ibu akan
Sifilis : negatif dirujuk ke RS pilihan ibu
 Protein urin : positif dan keluarga
1 Hasil : Ibu dirujuk ke Rumah
 Swab Antigen : NR sakit pilihan ibu sendiri dan
keluarga yaitu RSUD Kajen
9. Mendokumentasikan asuhan
yang diberikan pada catatan
rekam medik pasien
Hasil : Asuhan sudah
didokumentasikan.

RESUME PENGELOLAAN ASUHAN KOLABORASI IBU HAMIL

No Hari/ Tanggal/ Inisial Data Subjektif Data Objektif Analisa Penatalaksanaan TTD Mahasiswa/
Pembimbing
. Jam Pasie
n
2. Sabtu / Ny.A /  Ibu mengatakan KU : Pucat Ny A, usia 22 tahun, 1. Menjelaskan pada ibu dan TTD MHS
27-10-2021 Tn.N pusing, kunang- Kesadaran : Compos G1P0A0, Hamil 33 keluarga hasil pemeriksaan
Endang Irawati
Jam 09.30 WIB Umur 22 kunang Mentis minggu 2 hari, Hasil : ibu dan keluarga
tahun  Ibu mengatakan ini BB : 52 kg Presentasi Kepala, mengerti dengan penjelasan
TTD CI
kehamilan yang TB : 152 cm puka, janin 1 hidup yang diberikan oleh bidan
pertama, ibu belum LiLA : 25 cm intra uterin dengan 2. Melakukan kolaborasi
Wiwit Puspita
pernah keguguran Tanda – tanda vital : Anemia Sedang dengan dokter puskesmas
Dewi, S.ST
 HPHT 6/03/2020 TD : 150/100 mmHg untuk rencana tindak lanjut.
S : 36,3°C Masalah : Anemia Hasil : advice dokter Infus
 HPL 13/12/2021 TTD
N : 84 x/m sedang RL 20 tts/mnt, persiapan
 Ibu mengatakan PEMBIMBING
menikah 1x lama RR : 20x/m rujukan. INSTITUSI
Diagnosa Potensial :
1tahun. Pemeriksaan 3. Memberitahu ibu dan
Asfiksia, BBLR
Leopold : keluarga hasil kolaborasi Suparmi, S.Pd,
 Riwayat Obstetri :
Persalinan lama,
Leopold I : teraba dengan dokter bahwa ibu S.SiT., M.Kes
Hamil ini
Perdarahan Post partum
bulat lunak tidak harus di rujuk ke rumah
melenting, TFU 25 sakit untuk mendapatkan
Kebutuhan : Rujuk
cm penanganan lebih lanjut.
untuk penanganan lebih
Leopold II : teraba lanjut, Pemasangan Hasil : Ibu dan keluarga
bagian kanan tahanan Infus RL 20 tts/mnit. mengerti dengan penjelasan
memanjang, bagian yang diberikan dan bersedia
kiri bagian – bagian untuk di rujuk
kecil 4. Memberikan informed
Leopold III : teraba consent kepada ibu dan
bulat keras melenting, suami sebagai persetujuan
bisa digoyang akan tindakan yang akan
Leopold IV : dilakukan
konvergen Hasil : ibu dan suami
His : - mengerti dengan penjelasan
DJJ : 147 x/m yang diberikan dan sudah
TBJ : 2.015 gr menandatangi informed
consent yang diberikan
Pemeriksaan 5. Memasang Infus RL 20
penunjang tetes/ menit
Golda : B Hasil : Infus RL 20 tts/mnt
Hb : 7,6 gr/dL sudah terpasang
HIV : NR 6. Menyiapkan surat rujukan
HbsAg : negatif dan kelengkapan
Sifilis : negatif administrasi lainnya
 Protein urin : Hasil : surat rujukan, foto
negatif copy KTP dan BPJS ibu
 Swab Antigen : NR sudah tersedia
7. Melakukan kolaborasi
dengan RS rujukan
Hasil : Ada ruangan dan
pasien bisa dirujuk segera
sesuai SPO
8. Memberitahu ibu dan
keluarga bahwa ibu akan
dirujuk ke RS pilihan ibu
dan keluarga
Hasil : Ibu dirujuk ke Rumah
sakit pilihan ibu sendiri dan
keluarga yaitu RSUD Kajen
9. Mendokumentasikan asuhan
yang diberikan pada catatan
rekam medik pasien
Hasil : Asuhan sudah
didokumentasikan.
 RESUME PENGELOLAAN ASUHAN KOLABORASI IBU BERSALIN

No Hari/ Tanggal/ Inisial Data Subjektif Data Objektif Analisa Penatalaksanaan TTD Mahasiswa/
Pembimbing
. Jam Pasie
n
1 Senin / Ny. EM/  Ibu mengatakan KU : Baik Ny EM, usia 28 tahun, 1. Menjelaskan pada ibu dan TTD MHS
22-10-2021 Tn.K belum kenceng- Kesadaran : Compos Hamil 41 minggu, keluarga hasil pemeriksaan
Endang Irawati
Jam 09.00 WIB Umur 28 kenceng dan sudah Mentis Belum Inpartu, janin 1 Hasil : ibu dan keluarga
tahun melebihi HPL 1 BB : 56 kg hidup intra uterin mengerti dengan penjelasan
TTD CI
minggu dan sudah TB : 148 cm dengan serotinus yang diberikan oleh bidan
membawa surat LiLA : 24 cm 2. Melakukan kolaborasi
Wiwit Puspita
pengantar dari Tanda – tanda vital : Masalah : Serotinus dengan dokter puskesmas
Dewi, S.ST
dr.SpOG TD : 110/70 mmHg untuk rencana tindak lanjut.
Diagnosa Potensial :
 Ibu mengatakan ini S : 36,3°C Hasil : advice dokter TTD
Fetal distress
kehamilan yang N : 84 x/m persiapan rujukan. PEMBIMBING
IUFD
kedua RR : 20x/m 3. Memberitahu ibu dan INSTITUSI
 HPHT 02/11//2020 Pemeriksaan keluarga hasil kolaborasi
Kebutuhan : advise
(usia kehamilan 41 Leopold : dengan dokter bahwa Suparmi, S.Pd,
dokter SpOG Rujuk
minggu) Leopold I : teraba persalinan tidak bisa S.SiT., M.Kes
untuk penanganan lebih
 Ibu mengatakan bulat lunak tidak dilakukan di puskesmas dan
lanjut, rencana Induksi
menikah 1x lama 6 melenting, TFU 32 harus di rujuk ke rumah
Persalinan sebelumnya
 tahun. cm CTG sakit untuk mendapatkan
 Riwayat Obstetri : Leopold II : teraba penanganan lebih lanjut
1. Th 2017, aterm, bagian kanan tahanan Hasil : Ibu dan keluarga
spontan bidan jk memanjang, bagian mengerti dengan penjelasan
laki-laki,3200 kiri bagian – bagian yang diberikan dan bersedia
gr, sehat. kecil untuk di rujuk
2. Hamil ini Leopold III : teraba 4. Memberikan informed
bulat keras melenting, consent kepada ibu dan
tidak bisa digoyang suami sebagai persetujuan
Leopold IV : divergen akan tindakan yang akan
DJJ : 147 x/m dilakukan
TBJ : 3100 gr Hasil : ibu dan suami
Pemeriksaan Dalam : mengerti dengan penjelasan
 Vulva/Vagina: yang diberikan dan sudah
Tidak terdapat lesi menandatangi informed
maupun sistokel consent yang diberikan
 Serviks: Melunak 5. Menyiapkan surat rujukan
 Posisi: Posterior dan kelengkapan
 Pembukaan: blm administrasi lainnya
ada Hasil : surat rujukan, foto
 Efficement : 0% copy KTP dan BPJS ibu
 Kulit ketuban: sudah tersedia
Negatif 6. Melakukan kolaborasi
 Presentasi: Kepala dengan RS rujukan
 POD (Point Hasil : Ada ruangan dan
ofdirection): - pasien bisa dirujuk segera
 Penyusupan: 0 sesuai SPO
7. Memberitahu ibu dan
Pemeriksaan keluarga bahwa ibu akan
penunjang dirujuk ke RS pilihan ibu
Golda : B dan keluarga
Hb : 11,3 gr/dL Hasil : Ibu dirujuk ke Rumah
HIV : NR sakit pilihan ibu sendiri dan
HbsAg : negatif keluarga yaitu RSUD Kajen
Sifilis : negatif 8. Mendokumentasikan asuhan
 Protein urin : yang diberikan pada catatan
negatif rekam medik pasien
 Swab Antigen : NR Hasil : Asuhan sudah
didokumentasikan.
 RESUME PENGELOLAAN ASUHAN KOLABORASI IBU BERSALIN

No Hari/ Tanggal/ Inisial Data Subjektif Data Objektif Analisa Penatalaksanaan TTD Mahasiswa/
Pembimbing
. Jam Pasie
n
2. Kamis / Ny. D/  Ibu mengatakan KU : Baik Ny D, usia 32 tahun, 1. Menjelaskan pada ibu dan TTD MHS
25-11-2021 Tn.A keluar cairan dari Kesadaran : Compos G3P2A0 Hamil 39 keluarga hasil pemeriksaan
Endang Irawati
Jam 08.00 WIB Umur 32 jalan lahir sejak jam Mentis minggu 4 hari, Belum Hasil : ibu dan keluarga
tahun 00.00, kenceng- BB : 58 kg Inpartu, janin 1 hidup mengerti dengan penjelasan
TTD CI
kenceng masih TB : 156 cm intra uterin dengan yang diberikan oleh bidan
jarang. LiLA : 24 cm KPD 2. Melakukan kolaborasi
Wiwit Puspita
 Ibu mengatakan ini Tanda – tanda vital : dengan dokter puskesmas
Dewi, S.ST
kehamilan yang TD : 120/70 mmHg Masalah : KPD untuk rencana tindak lanjut.
TTD
ketiga S : 36,3°C Hasil : advice dokter Infus
PEMBIMBING
Diagnosa Potensial :
 HPHT 20/01/2020 N : 84 x/m RL 20 tetes/menit, persiapan
INSTITUSI
Asfiksia dan gawat
 HPL 27/10/2021 RR : 20x/m rujukan.
janin
 Ibu mengatakan Pemeriksaan 3. Memberitahu ibu dan
Hipoksia
menikah 1x lama 10 Leopold : keluarga hasil kolaborasi Suparmi, S.Pd,
Infeksi pada masa nifas
tahun. Leopold I : teraba dengan dokter bahwa S.SiT., M.Kes
bulat lunak tidak persalinan tidak bisa
 Riwayat Obstetri : melenting, TFU 34cm Kebutuhan segera : dilakukan di puskesmas dan
1.Th 2013, aterm, Leopold II : teraba Pemasangan infus RL harus di rujuk ke rumah
spontan bidan jk bagian kanan tahanan 20 tetes/ menit, Rujuk sakit untuk mendapatkan
laki-laki,3500 gr, memanjang, bagian untuk penanganan lebih penanganan lebih lanjut
sehat. kiri bagian – bagian lanjut. Hasil : Ibu dan keluarga
2. th 2016, aterm, kecil mengerti dengan penjelasan
spontan bidan, Leopold III : teraba yang diberikan dan bersedia
jk.perempuan, 3200 bulat keras melenting, untuk di rujuk
gr, sehat tidak bisa digoyang 4. Memberikan informed
3. Hamil ini Leopold IV : divergen consent kepada ibu dan
DJJ : 147 x/m suami sebagai persetujuan
TBJ : 3565 gr akan tindakan yang akan
Pemeriksaan Dalam : dilakukan
 Vulva/Vagina: Hasil : ibu dan suami
Tidak terdapat lesi mengerti dengan penjelasan
maupun sistokel yang diberikan dan sudah
 Serviks: Melunak menandatangi informed
 Posisi: Posterior consent yang diberikan
 Pembukaan: 1 cm 5. Memasang infus RL 20
 Efficement : 0% tetes/menit
 Kulit ketuban: Hasil : Infus RL 20tts/mnt
Negatif sudah terpasang
 Presentasi: Kepala 6. Menyiapkan surat rujukan
 POD (Point dan kelengkapan
ofdirection): - administrasi lainnya
 Penyusupan: 0 Hasil : surat rujukan, foto
copy KTP dan BPJS ibu
Pemeriksaan sudah tersedia
penunjang 7. Melakukan kolaborasi
Golda : B dengan RS rujukan
Hb : 12,3 gr/dL Hasil : Ada ruangan dan
HIV : NR pasien bisa dirujuk segera
HbsAg : negatif sesuai SPO
Sifilis : negatif 8. Memberitahu ibu dan
 Protein urin : keluarga bahwa ibu akan
negatif dirujuk ke RS pilihan ibu
 Swab Antigen : NR dan keluarga
Hasil : Ibu dirujuk ke Rumah
sakit pilihan ibu sendiri dan
 keluarga yaitu RSUD Kajen
9. Mendokumentasikan asuhan
yang diberikan pada catatan
rekam medik pasien
Hasil : Asuhan sudah
didokumentasikan.

RESUME PENGELOLAAN ASUHAN KOLABORASI IBU NIFAS

No Hari/ Tanggal/ Inisial Data Subjektif Data Objektif Analisa Penatalaksanaan TTD Mahasiswa/
Pembimbing
. Jam Pasie
n
1. Kamis / Ny. S/  Ibu mengatakan Keadaan umum: Baik Diagnosa : Ny.S usia 1. Menjelaskan pada ibu dan TTD MHS
1-11-2021 Tn.A pusing sejak tadi Kesadaran : CM 37 tahun P3A0 post keluarga hasil pemeriksaan
Endang Irawati
Jam 08.00 WIB Umur 37 malam jam 02.00 BB/TB : 52 Kg/150 partum 3 hari dengan Hasil : ibu dan keluarga
tahun  Ibu mengatakan ini 1. TTV : Preeklampsia mengerti dengan penjelasan
TTD CI
kelahiran anak a. TD : 160/100 yang diberikan oleh bidan
ketiga, dan belum mmHg Masalah : Preeklamsia 2. Melakukan kolaborasi
Wiwit Puspita
pernah keguguran b. Nadi : dengan dokter dan
Dewi, S.ST
Diagnosa Potensial :
 Ibu mengatakan 82x/menit melaksanakan hasil
Impending Eklampsia
melahirkan tanggal c. RR : 20 x/ kolaborasi dokter. TTD
28 Oktt 2021 di menit Hasil : advice dokter Infus PEMBIMBING
Kebutuhan segera :
puskesmas, normal, d. Suhu : 36,5 C 0
RL, Injeksi MgSO4 4 gr INSTITUSI
Kolaborasi dokter
dengan bidan, 2. Status Present intravena dosis awal,
untuk penanganan
perempuan, BBL Mata : MgSO4 dosis rumatan 6 gr Suparmi, S.Pd,
Preeklampsia dan
3400 gr, PB 49 cm Konjungtiva merah dalam 500 cc infus RL S.SiT., M.Kes
Rujuk untuk
 Ibu mengatakan muda, sklera putih dengan tetesan 28
penanganan lebih
Payudara : putting tetes/menit, Nifedipin 1
 menikah 1x lama 10 menonjol, areola lanjut. tablet dan Rujuk
tahun. menghitam, asi 3. Memberitahu ibu dan
 Riwayat Obstetri : sudah keluar tapi keluarga hasil kolaborasi
1.Th 2013, aterm, sedikit dengan dokter bahwa ibu
spontan bidan jk Abdomen : Tidak harus di rujuk ke rumah
laki-laki,3500 gr, ada luka bekas sakit untuk mendapatkan
sehat. operasi penanganan lebih lanjut
2. th 2016, aterm, Pemeriksaan Hasil : Ibu dan keluarga
spontan bidan, obstetric mengerti dengan penjelasan
jk.perempuan, 3200 TFU : 3 jari di yang diberikan dan bersedia
gr, sehat bawahpusat untuk di rujuk
3. th 2021, 39 minggu, Genetalia : luka 4. Memberikan informed
spontan bidan, jk jahitan perineum consent kepada ibu dan
laki-laki, 3600 gr, masih agak basah, suami sebagai persetujuan
sehat. tidak ada tanda- akan tindakan yang akan
tanda infeksi, dilakukan
lokhea Hasil : ibu dan suami
sanguelenta mengerti dengan penjelasan
Ekstremitas : yang diberikan dan sudah
Tidak oedema, menandatangi informed
 tidak ada varises consent yang diberikan
3. Pemeriksaan 5. Memasang infus RL 20
penunjang tetes/menit, injeksi MgSO4
Hb : 12,4 mg/dL 4 gr IV dosis awal, MgSO4
dosis rumatan 6 gr dalam
Pemeriksaan 500 cc RL tetesan 28 /mnt,
penunjang Nifedipin 1 tablet per oral
Golda : B Hasil : Terapi telah
Hb : 12,3 gr/dL diberikan
HIV : NR 6. Menyiapkan surat rujukan
HbsAg : negatif dan kelengkapan
Sifilis : negatif administrasi lainnya
 Protein urin : positif Hasil : surat rujukan, foto
1 copy KTP dan BPJS ibu
 Swab Antigen : NR sudah tersedia
7. Menghubungi RS yang
dituju sebagai tempat
rujukan
Hasil : RS yang bisa
menerima rujukan adalah RS
 QIM
8. Memberitahu ibu dan
keluarga bahwa ibu akan
dirujuk ke RS pilihan ibu
dan keluarga
Hasil : Ibu dirujuk ke Rumah
sakit pilihan ibu sendiri dan
keluarga yaitu Kajen
9. Mendokumentasikan asuhan
yang diberikan pada catatan
rekam medik pasien
Hasil : Asuhan sudah
didokumentasikan.

RESUME PENGELOLAAN ASUHAN KOLABORASI IBU NIFAS

No Hari/ Tanggal/ Inisial Data Subjektif Data Objektif Analisa Penatalaksanaan TTD Mahasiswa/
. Jam Pasie Pembimbing
n
2. Senin / Ny. K/  Ibu dilakukan Keadaan umum: Pucat Diagnosa : Ny.K usia 1. Menjelaskan pada ibu dan TTD MHS
5-11-2021 Tn.S kunjungan nifas Kesadaran : CM 19 tahun P1A0 post keluarga hasil pemeriksaan
Endang Irawati
Jam 11.00 WIB Umur 19 kedua kerumah BB/TB : 52 Kg/150 partum 7 hari dengan Hasil : ibu dan keluarga
tahun  Ibu mengatakan TTV : Anemia Sedang mengerti dengan penjelasan
TTD CI
pusing, kunang- a. TD : 100/60 yang diberikan oleh bidan
kunang mmHg Masalah : Anemia 2. Melakukan kolaborasi
Wiwit Puspita
 Ibu mengatakan ini b. Nadi : Sedang dengan dokter dan
Dewi, S.ST
kelahiran anak 82x/menit melaksanakan hasil
Diagnosa Potensial :
pertama, dan belum c. RR : 20 x/ kolaborasi dokter. TTD
Syok Hipovolemik
pernah keguguran menit Hasil : advice dokter Infus PEMBIMBING
 Ibu mengatakan d. Suhu : 36,5 C 0
RL 20 tetes/menit dan INSTITUSI
Kebutuhan segera :
melahirkan tanggal Status Present persiapan rujukan
Kolaborasi dokter
30 Okt 2021 di Mata : 3. Memberitahu ibu dan Suparmi, S.Pd,
untuk penanganan
puskesmas, normal, Konjungtiva pucat, keluarga hasil kolaborasi S.SiT., M.Kes
Anemia sedang dan
dengan bidan, sklera putih dengan dokter bahwa ibu
Rujuk untuk
perempuan, BBL Payudara : putting harus di rujuk ke rumah
penanganan lebih
3400 gr, PB 49 cm menonjol, areola sakit untuk mendapatkan
lanjut.
menghitam, asi
 Ibu mengatakan sudah keluar tapi penanganan lebih lanjut
setelah melahirkan sedikit Hasil : Ibu dan keluarga
ibu mengeluarkan Abdomen : Tidak mengerti dengan penjelasan
darah banyak dari ada luka bekas yang diberikan dan bersedia
jalan lahir tetapi operasi untuk di rujuk
bisa tertangani oleh Pemeriksaan obstetric 4. Memberikan informed
bidan di puskesmas TFU : setengah consent kepada ibu dan
sehingga tidak perlu pusat-sympisis suami sebagai persetujuan
dirujuk ke RS Genetalia : luka akan tindakan yang akan
 Ibu mengatakan jahitan perineum dilakukan
menikah 1x lama 1 kering, tidak ada Hasil : ibu dan suami
tahun. tanda-tanda mengerti dengan penjelasan
infeksi, lokhea yang diberikan dan sudah
sanguelenta menandatangi informed
Ekstremitas : consent yang diberikan
Tidak oedema, 5. Memasang infus RL 20
tidak ada varises tetes/menit
Pemeriksaan Hasil : Infus RL 20
penunjang tetes/menit sudah terpasang
6. Menyiapkan surat rujukan
Hb : 7,8 mg/dL dan kelengkapan
administrasi lainnya
Hasil : surat rujukan, foto
copy KTP dan BPJS ibu
sudah tersedia
7. Menghubungi RS yang
dituju sebagai tempat
rujukan
Hasil : RS yang bisa
menerima rujukan adalah
RSUD Kajen
8. Memberitahu ibu dan
keluarga bahwa ibu akan
dirujuk ke RS pilihan ibu
dan keluarga
Hasil : Ibu dirujuk ke Rumah
sakit pilihan ibu sendiri dan
keluarga yaitu RSUD Kajen
9. Mendokumentasikan asuhan
yang diberikan pada catatan
 rekam medik pasien
Hasil : Asuhan sudah
didokumentasikan.

RESUME PENGELOLAAN ASUHAN KOLABORASI BBL

No Hari/ InisialPasien Data Subjektif Data Objektif Analisa Penatalaksanaan TTD Mahasiswa/
Pembimbing
. Tanggal/
 Jam
1. Kamis / By Ny. S  Ibu mengatakan  Keadaan umum By Ny S umur 0 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan TTD MHS
8-11-2021 datang sendiri ke bayi : lemah hari laki-laki bahwa bayinya dalam keadaan
Endang Irawati
Jam 08.50 puskesmas jam  APGAR Score 1/5 Normal Cukup lemah. Berat badan bayi normal
WIB 07.15 WIB menit : 3/4 Bulan Sesuai yaitu antara 2970 gram, PB 48 cm.
TTD CI
 Ibu mengatakan  Pemeriksaan tanda Masa Kehamilan Tetapi bayi ibu mengalami kesulitan
ini kehamilan vital dalam bernafas sehingga
Wiwit Puspita
yang pertama Masalah : membutuhkan pemeriksaan dan
N : 90 x/ menit Dewi, S.ST
Asfiksia Berat penanganan lebih lanjut.
 HPHT S : 36,4 °C
24/10/2020 (usia RR : 34 x/ menit Hasil :Ibu dan keluarga mengerti TTD
Kebutuhan :
kehamilan 38 SPO2 : 98 % penjelasan yang diberikan PEMBIMBING
resusitasi segera
minggu 6 hari)  Antropometri : 2. Melakukan resusitasi segera INSTITUSI
 Ibu mengatakan BB : 2970 gram a. menghangatkan bayi (bayi

merasa kencang- PB : 48 cm ditempatkan di infant warmer) , Suparmi, S.Pd,

kencang sejak LK : 33 cm atur posisi kepala bayi (posisi S.SiT., M.Kes

05.00 WIB dan LD : 32 cm kepala bayi sudah defleksi),

keluar lendir LLA: 10 cm bersihkan jalan nafas bayi

 Ibu melahirkan  Pemeriksaanfisik :r (melalui suction), mengeringkan

spontan jam etraksi dada (+) serta stimulasi (bayi dikeringkan

menggunakan linen bersih dan
 08.45 WIB  Pemeriksaan reflek rangsang taktil pada kaki), atur
 Jenis kelamin :tidak dilakukan posisi bayi kembali.
bayi laki-laki  BAK/BAB : -/+ Hasil : bayi merintih, heart rate 96
 Pemeriksaan x/menit, tonus otot lemah
penunjang (lab) : b.Melakukan VTP, memasang
belum dilakukan oxymeter pada kaki bayi
Hasil : bayi menangis pelan, heart
rate 100 x/menit, tonus otot
lemah, SPO2 99%
3. Memberikan terapi oksigen
Hasil :oksigen terpasang dengan
aliran 2 ltr/menit
4. Melakukan perawatan tali pusat
dengan prinsip bersih dan kering.
Hasil :tali pusat bayi terbuka dan
kering
5. Memberikan injeksi vitamin K1, 1
mg secara intramuscular pada paha
kiri bagian anterolateral.
 Hasil :bayi telah disuntik vitamin K
6. Memberikan salep mata antibiotika
tetrasiklin 1% pada kedua mata bayi
untuk mencegah terjadinya infeksi
pada mata.
Hasil :salep mata diberikan pada
kedua mata bayi
7. Menjaga kehangatan bayi
Hasil : bayi terjaga kehangatannya.
8. Melakukan kolaborasi dgn dokter
spesialis anak untuk penanganan
lebih lanjut.
Hasil : advise pasang infuse
umbilikal, Rujuk.
9. Memberitahu ibu dan keluarga
hasil kolaborasi dengan dokter
bahwa bayi harus di rujuk ke rumah
sakit untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut
Hasil : Ibu dan keluarga mengerti
 dengan penjelasan yang diberikan
dan bersedia bayinya untuk di
rujuk
10. Memberikan informed consent
kepada ibu dan suami sebagai
persetujuan akan tindakan yang
akan dilakukan
Hasil : ibu dan suami mengerti
dengan penjelasan yang diberikan
dan sudah menandatangi informed
consent yang diberikan
11. Memasang infus umbilikal
dengan RL 10 tts/mnt mikro
Hasil : Infus RL 10 tts/mnt mikro
umbilikal telah terpasang
12. Menyiapkan surat rujukan dan
kelengkapan administrasi lainnya
Hasil : surat rujukan, foto copy
KTP dan BPJS ibu sudah tersedia
13. Menghubungi RS yang dituju
 sebagai tempat rujukan
Hasil : RS yang bisa menerima
rujukan adalah RSUD Kajen
14. Memberitahu ibu dan keluarga
bahwa bayi akan dirujuk ke RS
pilihan ibu dan keluarga
Hasil : bayi dirujuk ke Rumah sakit
pilihan ibu sendiri dan keluarga
yaitu RSUD Kajen
15. Mendokumentasikan asuhan
yang diberikan pada rekam medik
Hasil : Asuhan sudah
didokumentasikan.

RESUME PENGELOLAAN ASUHAN KOLABORASI BAYI BARU LAHIR

No Hari/ Tanggal/ Inisial Data Subjektif Data Objektif Analisa Penatalaksanaan TTD Mahasiswa/
Pembimbing
. Jam Pasie
n
1 Senin / By Ny.  Ibu mengatakan  Keadaan umum : Bayi Ny. U usia 0 hari, 1. Menjelaskan hasil TTD MHS
12-11-2021 U datang sendiri ke baik BB 2000 gram dengan pemeriksaan pada ibu dan
Endang Irawati
Jam 09.00 WIB Puskesmas jam  APGAR Score 1/5 premature sedang keluarga tentang keadaan
07.00 WIB menit : 9/10 bayi
TTD CI
 Ibu mengatakan ini Masalah potensial : Hasil : Ibu sudah mengerti
 Pemeriksaan tanda
kehamilan yang 1. potensial hipotermia tentang keadaan bayinya
vital Wiwit Puspita
kedua 2.potensial yg pemature dan berat
N : 125 x/ menit Dewi, S.ST
hipoglikemia badan kurang dan sudah
 HPHT 03/12/2020 S : 36,4 °C
3.rentan terhadap paham dan menyetujui
(usia kehamilan 35 RR : 40 x/ menit TTD
infeksi prosedur lanjutan yang PEMBIMBING
minggu 5 hari)  Antropometri :
INSTITUSI
 Selama hamil ibu BB : 2000 gram akan diberikan kepada
Kebutuhan segera :
mengalami PB :44 cm bayi.
1. perawatan Suparmi, S.Pd,
preeklampsia LK : 30 cm 2. Melakukan kolaborasi
dalam incubator S.SiT., M.Kes
 Ibu mengatakan LD : 29 cm dengan dokter spesialis
2. kolaborasi
kenceng-kenceng LLA: 9 cm anak melalui wa
dengan tim medis
sejak jam  Pemeriksaan fisik : Advis : pasang infus,
untuk penanganan
03.00,keluar air normal Rujuk RS
lebih lanjut
ketuban sejak jam  Pemeriksaan reflek : 3. Memberitahu ibu dan

06.00 WIB baik keluarga hasil kolaborasi

dengan dokter bahwa
 Ibu melahirkan  BAK/BAB : +/+ persalinan tidak bisa
spontan tanggal 12-  Injeksi vitamin K1 dilakukan di puskesmas
04-2021 jam 07.15 dosis 1 mg telah dan harus di rujuk ke
diberikan secara IM rumah sakit untuk
pada paha kiri mendapatkan penanganan
anterolateral lebih lanjut
 Salep mata Hasil : Ibu dan keluarga
antibiotika mengerti dengan
tetrasiklin 1% telah penjelasan yang diberikan
diberikan pada dan bersedia untuk di
kedua mata bayi rujuk
4. Memberikan informed
consent kepada ibu dan
suami sebagai persetujuan
akan tindakan yang akan
dilakukan
Hasil : ibu dan suami
mengerti dengan
penjelasan yang diberikan
dan sudah menandatangi
 informed consent yang
diberikan
5. Melakukan pemasangan
infuse umbilikal
Hasil : terpasang infus
RL di umbilkal dengan
kecepatan 10 tetes/menit
6. Menyiapkan surat rujukan
dan kelengkapan
administrasi lainnya
Hasil : surat rujukan, foto
copy KTP dan BPJS ibu
sudah tersedia
7. Merujuk bayi ke RSUD
Kajen
8. Menganjurkan ibu untuk
menengok dan menyusui
anaknya saat kondisi ibu
sudah stabil
9. Mendokumentasikan
asuhan yang diberikan
pada catatan rekam medik
pasien