MONITORING CEKLIS KAWASAN TIDAK MEROKOK

KLINIK FIRDAUS

Tanggal : Waktu : WITA

Lokasi :
NO Indikator
Ya Tidak Keterangan
1 Ditemukan orang merokok di area klinik

2 Apakah Anda melihat tanda larangan

merokok diklinik?
3 Tercium bau asap rokok

4 Ditemukan asap rokok dan korek api

5 Ditemukan puntung rokok di area klinik

6 Apakah anda mendukung dan

melaksanakan kebijakan KTR di klinik?
7 Apakah anda tahu kebijakan KTR harus
dilaksanakan oleh klinik?
8 Apakah Anda tahu bahwa Anda kena
sanksi jika tidak melaksanaka kebijakan
KTR?

Kendala apa saja yang Anda hadapi ketika Solusi apa saja yang dapat dilakukan ? Tolong
melaksanakan kebijakan area bebas rokok di klinik sebutkan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
Masukan kepada klinik untuk perbaikan ( Petugas inpeksi harus langsung memberikan masukan
berdasarkan hasil inspeksi) :

Mengetahui
Petugas Pasien/Keluarga

(...............................................) (......................................)