SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PIONA SITANGGANG

Alamat : JLN GARUDA NO 94

Tempat/ Tgl. Lahir : MEDAN / 27 JULI 1992

NIK/ No. KTP :12711046707920004

No. Telephone : 081260232607

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya hanya melakukan praktik di :

N SARANA PRAKTIK ALAMAT PRAKTIK LEMBAR/ PRAKTIK

O Salinan KE
STR
Ke berapa
(Khusus
dokter /drg)
1 APOTEK PELITA JLN GARUDA NO 94 - -
FARMA

2
3

*) dan tidak ada melakukan praktik selain yang tersebut diatas/ izin praktik di tempat lain masih
dalam proses pengurusan.

Demikian disampaikan dengan sebenarnya, jika dikemudian hari saya ditemukan praktik selain
yang tersebut diatas pada saat surat ini dibuat, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.

Medan, 18 Maret 2024

Yang menyatakan,

PIONA SITANGGANG
*) coret yang tidak perlu