Petunjuk Pengisian:

Kolom 1 :
Kolom 2 :
Kolom 3 :
Kolom 4 :
Kolom 5 :
Kolom 6 :
Kolom 7 :
Kolom 8 :
Kolom 9 :
Kolom 10 :

Kolom 11 :
Kolom 12 :
Kolom 13 :
Kolom 14 :

Kolom 15 :
Kolom 16 :
Kolom 17 :
Kolom 18 :
Kolom 19 :
Kolom 20 :
Kolom 21 :
Kolom 22 :
Kolom 23 :
Kolom 24 :
Kolom 25 :
Kolom 26 :
Kolom 27 :
Kolom 28 :
Kolom 29 :
Kolom 30 :
Kolom 31 :
Kolom 32 :
Kolom 33 :
Kolom 34 :
Kolom 35 - 43 :
Kolom 44 :
Kolom 45 - 53 :
Kolom 54 :
Kolom 55 :
Kolom 56 - 64 :
Kolom 65 :
Kolom 66 :
Kolom 67 :
Kolom 68 :
Kolom 69 :
Kolom 70 :
Kolom 71 :
Kolom 72 :
Kolom 73 :
Kolom 74 :
Kolom 75 :
Kolom 76 :
Kolom 77 :
Kolom 78 :
Kolom 79 :
Kolom 80 :
Kolom 81 :
Kolom 82 :
Kolom 83 :
Kolom 84 :
Kolom 85 :
Kolom 86 :
Kolom 87 :
Kolom 88 :
Kolom 89 :
Kolom 90 :
Kolom 91 :
Kolom 92 :
Kolom 93 :
Kolom 94 :
Kolom 95 :
Kolom 96 :
Kolom 97 :
Kolom 98 :
Kolom 99 :
Kolom 100 :
Kolom 101 :
Kolom 102 :
Kolom 103 :
Kolom 104 :
Kolom 105 :
Kolom 106 :
Kolom 107 :
Kolom 108 :
Kolom 109 :
Kolom 110 :
Kolom 111 :
Kolom 112 :
Kolom 113 :
Kolom 114 :
Kolom 115 :
njuk Pengisian:
diisi nomor urut
diisi ID provinsi
diisi nama provinsi
diisi ID kabupaten
diisi nama kabupaten/kota
diisi ID kecamatan
diisi nama kecamatan
diisi ID desa
diisi nama desa
diisi angka 0 apabila belum mendirikan BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd dan tidak perlu melanjutkan pengisian kolom berikutnya, angka 1 jika sudah mendirika
Bersama/BUM Desa Bersama Lkd dan wajib mengisi kolom berikutnya sesuai kondisi sebenarnya.
diisi Nama BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd
diisi Tahun Pendirian BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd
diisi Nomor Peraturan Kepala Desa/Peraturan Bersama Kepala Desa
diisi Status Badan Hukum, dengan memilih sesuai kondisi terkini yaitu Belum Berbadan Hukum, Pendaftaran Nama, Perbaikan Nama, Nama Terverifikasi, Pendaftaran Badan Hukum, P
Badan Hukum, Dokumen Badan Hukum Terverifikasi.
diisi angka 0 apabila belum melakukan pendaftaran Nama, angka 1 apabila sudah melakukan pendaftaran Nama.
diisi angka 0 apabila statusnya tidak/sudah perbaikan Nama, angka 1 apabila masih proses perbaikan Nama.
diisi angka 0 apabila status Nama belum terverifikasi, angka 1 apabila status Nama sudah terverifikasi.
diisi nomor sertifikat pendaftaran nama BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd.
diisi angka 0 apabila belum melakukan pendaftaran, angka 1 apabila sudah melakukan pendaftaran Badan Hukum.
diisi angka 0 apabila statusnya tidak/sudah perbaikan, angka 1 apabila masih proses Perbaikan Dokumen Badan Hukum.
diisi angka 0 apabila status Dokumen Badan Hukum (DBH) belum Terverifikasi, angka 1 apabila status DBH sudah Terverifikasi.
diisi nomor sertifikat badan hukum BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd.
diisi nama 1 orang Penasehat BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd.
diisi nomor kontak/HP Penasehat sesuai nama pada kolom 23
diisi nama 1 orang Pengawas BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd.
diisi nomor kontak/HP Pengawas sesuai nama pada kolom 25
diisi nama Direktur BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd.
diisi nomor kontak/HP Direktur sesuai nama pada kolom 27
diisi nama Sekretaris BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd.
diisi nomor kontak/HP Sekretaris sesuai nama pada kolom 29
diisi nama Bendahara BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd.
diisi nomor kontak/HP Bendahara sesuai nama pada kolom 31
diisi Jumlah Pegawai/Karyawan/Pekerja BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd. Tulis angka minimal 0 (nol) dan angka maksimal 100 (seratus).
diisi nama usaha dan unit usaha BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga.
diisi nilai (Rp) Penyertaan Modal ke BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd yang bersumber dari Dana Desa.
diisi nilai Penyertaan Modal ke BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd yang bersumber dari Dana Desa, jumlah nilai pada kolom 35 sampai kolom 43.
diisi nilai Penyertaan Modal ke BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd yang bersumber dari Non Dana Desa.
diisi nilai Penyertaan Modal ke BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd yang bersumber dari Non Dana Desa, jumlah nilai pada kolom 45 sampai kolom 53.
diisi Total nilai Penyertaan Modal ke BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd yang bersumber dari APBDesa, nilai pada kolom 44 ditambah kolom 54.
diisi nilai Penyertaan Modal ke BUM Desa yang bersumber dari Sumber Lain (Non APBDesa).
diisi nilai Penyertaan Modal ke BUM Desa yang bersumber dari Sumber Lain (Non APBDesa), jumlah nilai pada kolom 56 sampai kolom 64.
diisi dengan total nilai bantuan (Rp. … ) yang sudah diterima dari Kemendes PDTT .
diisi dengan nama dan volume barang yang sudah diterima dari Kemendes PDTT.
diisi dengan total nilai bantuan (Rp. … ) yang sudah diterima dari Kementerian/Lembaga lain.
diisi dengan nama dan volume barang yang sudah diterima dari Kementerian/Lembaga lain.
diisi dengan total nilai bantuan (Rp. … ) yang sudah diterima dari Pemerintah Provinsi.
diisi dengan nama dan volume barang yang sudah diterima dari Pemerintah Provinsi.
diisi dengan total nilai bantuan (Rp. … ) yang sudah diterima dari Pemerintah Kabupaten.
diisi dengan nama dan volume barang yang sudah diterima dari Pemerintah Kabupaten.
diisi dengan total nilai bantuan CSR (Rp. … ) yang sudah diterima dari suatu perusahaan.
diisi dengan nama dan volume barang yang sudah diterima dari suatu perusahaan.
diisi dengan total nilai bantuan (Rp. … ) yang sudah diterima, jumlah nilai pada kolom: 66+68+70+72+74.
diisi jumlah Pendapatan dari awal sampai dengan tanggal 31 Desember 2022
diisi jumlah Pendapatan dari bulan Januari sampai dengan bulan lalu tahun 2023.
diisi jumlah Pendapatan pada bulan pelaporan, tahun 2023.
diisi Total Pendapatan yaitu jumlah pada kolom 77 ditambah kolom 78 ditambah kolom 79
diisi jumlah Biaya Operasional dari awal sampai dengan tanggal 31 Desember 2022
diisi jumlah Biaya Operasional dari bulan Januari sampai dengan bulan lalu tahun 2023.
diisi jumlah Biaya Operasional pada bulan pelaporan, tahun 2023.
diisi Total Biaya Operasional yaitu nilai pada kolom 81 ditambah kolom 82 ditambah kolom 83
diisi jumlah Laba/Rugi dari awal sampai dengan tanggal 31 Desember 2022, yaitu nilai pada kolom 77 dikurangi kolom 81.
diisi jumlah Laba/Rugi dari bulan Januari sampai dengan bulan lalu tahun 2023, yaitu nilai pada kolom 78 dikurangi kolom 82.
diisi jumlah Laba/Rugi pada bulan pelaporan tahun 2023, yaitu nilai pada kolom 79 dikurangi kolom 83.
diisi Total Laba/Rugi yaitu nilai pada kolom 85 ditambah kolom 86 ditambah kolom 87.
diisi Total Setoran ke PADes dari awal sampai saat ini.
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika BUM Desa/BUM Desma memiliki Transaksi Harian.
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika BUM Desa/BUM Desma membuat atau menulis transaksi pada Buku Kas dan Buku Bank.
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika BUM Desa/BUM Desma membuat Laporan Keuangan.
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika BUM Desa/BUM Desma melakukan Tutup Buku dan LPJ Tahunan.
diisi angka 0 (nol) jika BUM Desa/BUM Desma belum menyetor ke PADes dan angka 1 (satu) jika sudah menyetor ke PADes.
diisi angka 0 (nol) jika BUM Desa/BUM Desma belum dan angka 1 (satu) jika sudah menghasilkan Modal Usaha Sendiri.
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika sudah menerima bantuan pembiayaan dari Kemendes PDTT/Balai untuk peningkatan kapasitas Pengurus/Pengelola BUM Desa.
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika sudah menerima bantuan pembiayaan dari Pemerintah Provinsi untuk peningkatan kapasitas Pengurus/Pengelola BUM Desa.
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika sudah menerima bantuan pembiayaan dari Pemerintah Kabupaten/Kota untuk peningkatan kapasitas Pengurus/Pengelola BUM De
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika sudah menerima bantuan pembiayaan dari Pemerintah Desa untuk peningkatan kapasitas Pengurus/Pengelola BUM Desa.
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika sudah menerima bantuan pembiayaan dari CSR/Lainnya untuk peningkatan kapasitas Pengurus/Pengelola BUM Desa.
diisi dengan total nilai Dana Dari APBDes (Rp. … ) yang sudah diterima untuk peningkatan kapasitas Pengurus/Pengelola BUM Desa.
diisi dengan Nama Instansi/Lembaga/Perusahaan yang melakukan kerja sama dengan BUM Desa/BUM Desma.
diisi dengan Jenis Kerja Sama dari Instansi/Lembaga/Perusahaan dengan BUM Desa/BUM Desma.
diisi dengan Jenis Potensi untuk Pengembangan Usaha BUM Desa/NUM Desma. Misalnya: usaha pertanian, peternakan, Perdagangan, tambang, dan lain-lain.
diisi dengan Estimasi Kapasitas Potensi Pengembangan Usaha BUM Desa/BUM Desma.
diisi dengan keaktifan pengurus saat ini dengan pilihan yaitu Tidak Aktif atau Kurang Aktif atau Aktif.
diisi dengan Klasifikasi Pemeringkatan BUM Desa/BUM Desma, dengan pilihan yaitu Perintis atau Pemula atau Berkembang atau Maju.
diisi dengan informasi lain jika ada yang perlu diperjelas.
diisi Nama Lengkap yang menginput/update data.
diisi Posisi (PLD/PD/TAPM Kabupaten/TAPM Provinsi)* yang menginput/update data.
diisi Waktu (tanggal/bulan/tahun) input/update data.
diisi Nama Lengkap TAPM Kabupaten/Kota yang memvalidasi data.
diisi Waktu (tanggal/bulan/tahun) validasi data oleh TAPM Kabupaten/Kota.
diisi Nama Lengkap TAPM Provinsi yang memvalidasi data.
diisi Waktu (tanggal/bulan/tahun) validasi data oleh TAPM Provinsi.
 Contoh Cara Pengisian Status Pendaftaran Nama (Kolom 15 s.d 17) dan Status Pendaftaran Badan Hukum (Kolom 19 s.d 21) dengan status pada Kolom 1
Status Pendaftaran Nama Status Pendaftaran Badan Hukum
Status Pendaftaran Nama Perbaikan Nama Nama Terverifikasi
Pendaftaran Badan Perbaikan Dokumen
Badan Hukum (0 = Belum, (0 = Tidak, (0 = Belum, Hukum Badan Hukum
1 = Sudah) 1 = Proses) 1 = Sudah) (0 = Belum, (0 = Tidak,
1 = Sudah) 1 = Proses)

14 15 16 17 19 20
Belum Berbadan Hukum
Pendaftaran Nama 1 0 0
Perbaikan Nama 1 1 0 0
Nama Terverifikasi 1 0 1 0
Pendaftaran Badan Hukum 1 0 1 1

Perbaikan Dokumen Badan Hukum 1 0 1 1 1

Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1 1 0

ngan status pada Kolom 14
an Badan Hukum
Dokumen Badan
Hukum Terverifikasi
(0 = Belum,
1 = Sudah)
21

0
0
0
0

1
FORM PENDATAAN BUM DESA
Laporan Bulan: 6 Oktober 2023

No. Provinsi Id Kab Kabupaten Id Prov Id Kec Kecamatan

1 3 4 5 2 6 7
63 BALI 5102 TABANAN 51 510203 SALEMADEG BARAT
64 BALI 5102 TABANAN 51 510203 SALEMADEG BARAT
65 BALI 5102 TABANAN 51 510203 SALEMADEG BARAT
67 BALI 5102 TABANAN 51 510203 SALEMADEG BARAT
.
 0
4 11 4 4
Pendirian BUM Desa
(Sebelum Berbadan Hukum
Pendirian
Id Desa Desa BUM Desa Nama BUM Desa
(0 = Belum,
1 = Sudah) Tahun
Pendirian

8 9 10 11 12
5102032002 MUNDEH KANGIN 1 BUM Desa Mundehkangin MUNDEH KANGI 2014
5102032003 LALANGLINGGAH 1 BUM DESA MANIK ASTA GINA LALANGLING 2015
5102032004 ANTOSARI 1 BUM Desa KERTHA BUANA ASRI ANTOSARI 2007
5102032006 LUMBUNG KAUH 1 BUM DESA PANCA DANA LUMBUNG KAUH 2015
 0 11 0
4 4 11 0 11
Pendirian BUM Desa
Status Pendaftaran Nama
(Sebelum Berbadan Hukum)

Status
Badan Hukum Pendaftaran Perbaikan Nama
Nomor Nama Nama Terverifikasi
Perdes (0 = Belum, (0 = Tidak, (0 = Belum,
1 = Sudah) 1 = Proses) 1 = Sudah)

13 14 15 16 17
03 Tahun 2022 Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1

04 Tahun 2022 Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1

02 Tahun 2022 Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1

03 Tahun 2022 Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1

 1 11 1
4 10 0 10

Pendaftaran Nama Status Pendaftaran Badan Hukum

Perbaikan Dokumen
Pendaftaran
Nomor Sertifikat Badan Hukum Dokumen Badan Hukum
Pendaftaran Nama (0 = Belum, Badan Hukum Terverifikasi
1 = Sudah) (0 = Tidak, (0 = Belum,
1 = Proses) 1 = Sudah)

18 19 20 21
5102032002-1-031930 1 0 1

5102032003-1-036212 1 0 1

5102032004-1-036462 1 0 1

5102032006-1-035856 1 0 1
 6
10
4 4 4 4

endaftaran Badan Hukum Penasehat Pengawas

Nomor Sertifikat
Badan Hukum (AHU) Nama Nomor HP Nama

22 23 24 25
AHU-06355.AH.01.33.TAHUN 2022 I Gede Yudha Artama 082144204270 I Nyoman Sudira
AHU-03093.AH.01.33.TAHUN 2022 I Nyoman Arnawa,SE 081338664716 Agus Eka Arimbawa
AHU-03093.AH.01.33.TAHUN 2022 I Wayan Widiartha, SH MH 081338233686 I Made Witana
AHU-03072.AH.01.33.TAHUN 2022 I Ketut Arsawidana 08164714442 I Ketut Suciadi
 4 4 4 4 4

Pengawas Pelaksana Operasional

Direktur Sekretaris

Nomor HP
Nama Nomor HP Nama Nomor HP

26 27 28 29 30
08124627083 I wayan Artika 081296702083 Ni Wayan Suliantari 082266523803
081558143441 I Made Suardika, ST 082146433288 I Wayan Adi Sukertha 081337352122
081338779832 I Made Ari Mahardika 085965922660 N Putu Dewi Sri Astiti 085737465212
- I Wayan Rusdiana 085792717989 Ni Made Puspitasari -
 4 4 4

al
Jumlah
Bendahara Pegawai/
Karyawan/
Pekerja
(orang)
Nama Nomor HP

31 32 33
Ketut elantiani 085754808081 2
Ni Putu Desi Widiastini 085776766906 5
Dewa Ayu Kade Devi Trisna 081933015533 3
Ni Made Redani - 5
 4 4 4 4

Nama Usaha/ Penyerta

Unit Usaha yang tercantum dalam AD/ART
Tahun Tahun Tahun
2015 2016 2017

34 35 36 37
Perdagangan, Pemberian Pinjaman dan jasa Pembayaran 0 0 100,000,000
Perdagangan dan Jasa Pembayaran 0 0 0
Perdagangan, Pemberian Pinjaman dan Jasa Penyewaan 0 0 0
Perdagangan, Simpan Pinjam dan Jasa Pembayaran 400,162,953 0 0
 4 4 4 4 4 4 4

Penyert

Penyertaan Modal BUM Desa dari Dana Desa (Rp)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024

38 39 40 41 42 43 43.a
0 0 50,000,000 235,000,000 0 0 0
22,500,000 0 80,000,000 0 0 0 24,000,000
52,650,000 0 0 50,000,000 0 0 0
0 0 0 300,000,000 0 190,000,000 0
 4 4 4 4 4 4

Penyertaan Modal BUM Desa dari APBDesa

Penyertaan Modal BUM Desa Non Dana Desa

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

Sub Total
2015 2016 2017 2018 2019

44 45 46 47 48 49
385,000,000 0 0 0 0 0
126,500,000 0 0 0 0 0
102,650,000 0 0 0 0 0
890,162,953 0 200,000,000 0 0 0
 4 4 4 4 4 4

Modal BUM Desa Non Dana Desa dalam APBDesa (Rp)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

Sub Total
2020 2021 2022 2023 2024

50 51 52 53 53.a 54
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 200,000,000
 4 4 4 4 4 4 4

Penyertaan Modal BUM Desa dari Sumber Lain, Non APBDesa

Total dari Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

APBDesa 2015 2016 2017 2018 2019 2020

55=(44+54) 56 57 58 59 60 61
385,000,000 1,000,000,000 0 0 0 0 0
126,500,000 0 0 0 0 0 0
102,650,000 0 0 0 0 0 0
1,090,162,953 0 0 0 0 0 0
 4 4 4 4 4 4 4

sa dari Sumber Lain, Non APBDesa (Rp)

Kemendes

Tahun Tahun Tahun Tahun

Total Dana Barang
2021 2022 2023 2024
(Rp) (uraikan)

62 63 64 64.a 65 66 67
0 0 0 0 1,000,000,000 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 4 4 4 4 4 4

Menerima Bantuan dan Sumbernya

K/L Lainnya Provinsi Kabupaten

Dana Barang Dana Barang Dana Barang

(Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan)

68 69 70 71 72 73
0 0 1,000,000,000 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 200,000,000 0
 4 4 4 4 4 4

CSR Jumlah Pendapatan (Rp)

Total Bantuan
Dana Barang Total s/d Jumlah pada Tahun Jumlah pada Tahun
(RP)
(Rp) (uraikan) 31 Desember 2023 (Januari 2024
s.d bulan lalu)
2024
(bulan pelaporan)

74 75 76 77 78 79
0 0 1,000,000,000 318,726,649 27,148,495 12,903,949
0 0 0 659,622,217 123,593,478 72,467,500
0 0 0 238,883,489 2,389,000 730,000
0 0 200,000,000 230,314,772 18,390,000 5,511,000
 4 4 4 4 4

Perkembangan Usaha

Rp) Jumlah Biaya Operasional (Rp)

Total s/d Jumlah pada Tahun Jumlah pada Tahun

Total Total
31 Desember 2023 (Januari 2024
s.d bulan lalu)
2024
(bulan pelaporan)

80 =(77+78+79) 81 82 83 84 =(81+82+83)
358,779,093 250,198,835 22,356,483 10,276,945 282,832,263
855,683,195 591,307,593 114,348,456 65,743,228 771,399,277
242,002,489 208,673,389 60,000 0 208,733,389
254,215,772 176,313,966 12,377,488 4,620,000 193,311,454
 4 4 4 4 4

Total Setoran ke
Jumlah Laba/Rugi (Rp)
PADes sampai saat
ini
Jumlah pada Tahun Jumlah pada Tahun (Rp)
Total s/d Total
31 Desember 2023 (Januari 2024
s.d bulan lalu)
2024
(bulan pelaporan)

85 =(77 - 81) 86 =(78 - 82) 87 =(79 - 83) 88 =(85+86+87) 89

68,527,814 4,792,012 2,627,004 75,946,830 71,896,875
68,314,624 9,245,022 6,724,272 84,283,918 27,754,208
30,210,100 2,329,000 730,000 33,269,100 8,892,400
54,000,806 6,012,512 891,000 60,904,318 22,200,000
 1 1 3 5 5 8 0 10
10 10 8 6 6 3 11 1

Tabel Kemajuan Manajemen BUM Desa Peningkatan Kapasitas Pen

Sumber Pembiaya
Melakukan
Memiliki Membuat Membuat Tutup Buku Menyetor Menghasilkan
Transaksi Buku Kas Laporan dan LPJ ke PADes Modal Usaha Kemendes /
Harian Buku Bank Keuangan Sendiri Pemprov
(0 = Tidak, (0 = Tidak, (0 = Tidak, Tahunan (0 = Tidak,
(0 = Tidak, Balai (0 = Tidak,
(0 = Tidak, 1 = Ya) (0 = Tidak,
1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya)
1 = Ya) 1 = Ya)

90 91
1 1
1 1
1 1
1 1
92 93 94 95 96 97
1 1 1 1 1 1
1 1 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
1 1 1 1 1 0
 0 11 11
11 0 0 4 4 4 4 4

Peningkatan Kapasitas Pengurus/Pengelola BUM Desa Kerja Sama dengan Potensi Pengembangan
Pihak Lain Usaha BUM Desa
Sumber Pembiayaan
Dana
Pemkab/ CSR/ Peningkatan
Desa Kapasitas dari Nama Pihak Jenis Estimasi
Pemkot (0 = Tidak, Lainnya Jenis Potensi
(0 = Tidak, 1 = Ya) (0 = Tidak, APBDes (Rp) Lain kerjasama Kapasitas
1 = Ya) 1 = Ya)

98 99 100 101 102 103 104 105

1 0 0 0- - Durian, wisata -
1 0 0 0 PT Carang Sari Pangkalan Gas LPPertanian, Petern-
1 0 0 0- - - -
1 0 0 0- - - -
 4 4 0 0 4

Identifikasi Nomor Induk Berusaha

(NIB)

Keaktifan Klasifikasi
Pengurus Pemeringkatan Keterangan
(0=Belum ada, Bila Ada, Tulis
1=Ada) Nomor Induk
Berusaha (NIB)

106 107 107.a 107.b 108

Aktif Berkembang -
Aktif Berkembang -
Aktif Berkembang -
Aktif Berkembang -
 4 4 4 4 4

Data telah divalidasi oleh

Yang Input/Update Data TAPM Kabupaten/Kota sesuai wilayah
dampingannya

Posisi Waktu Waktu

Nama Lengkap (PLD, PD, TAPM Kab, Nama Lengkap
TAPM Prov)* (Tgl-Bln-Thn) (Tgl-Bln-Thn)

109 110 111 112 113

I Putu Pratama Hardi Saputra PLD 4/22/2024 I Wayan Rigunawan, SE 17-10-2023
I Putu Pratama Hardi Saputra PLD 4/22/2024 I Wayan Rigunawan, SE 26/1/2024
I Putu Pratama Hardi Saputra PLD 4/22/2024 I Wayan Rigunawan, SE 26/1/2024
Ni Made Cahyani Sukma Dewi PLD 22/04/2024 I Wayan Rigunawan, SE 26/1/2024
 4 0 3 3

Data telah divalidasi oleh

TAPM Provinsi sesuai wilayah dampingannya
TANGGAL MUSDES
MUSDES PJ PJ
Nama Lengkap Waktu
(Tgl-Bln-Thn)

114
I Dewa Made Darma Setiawan
I Dewa Made Darma Setiawan
I Dewa Made Darma Setiawan
I Dewa Made Darma Setiawan
115
1 4-Apr-24
1 26 Januari 2024
1 15 Maret 2024
FORM PENDATAAN BUM DESA BERSAMA Lkd
Laporan Bulan: Juli 2023

No. Id Prov Provinsi Id Kab Kabupaten Id Kec

1 2 3 4 5 6

46 51 BALI 5102 TABANAN 510201

56 51 BALI 5102 TABANAN 510202

65 51 BALI 5102 TABANAN 510203

84 51 BALI 5102 TABANAN 510204

93 51 BALI 5102 TABANAN 510205

122 51 BALI 5102 TABANAN 510207

141 51 BALI 5102 TABANAN 510208

154 51 BALI 5102 TABANAN 510209

172 51 BALI 5102 TABANAN 510210
.
 588
9 48

Pendirian
Desa BUM Desa
Kecamatan Id Desa (Nama Desa Kantor BUM Desa bersama bersama Lkd
Lkd) (0 = Belum,
1 = Sudah)

7 8 9 10

SELEMADEG 5102012005 SELEMADEG 1

SALAMADEG TIMUR 5102022005 MEGATI 1

SALEMADEG BARAT 5102032004 ANTOSARI 1

KERAMBITAN 5102042012 SEMBUNG GEDE 1

TABANAN 5102052006 DAJAN PEKEN 1

MARGA 5102072008 MARGA 1

PENEBEL 5102082011 BABAHAN 1

BATURITI 5102092006 BATURITI 1

PUPUAN 5102102012 PAJAHAN 1
 9 9 9
Pendirian BUM Desa bersama Lkd
(Sebelum Berbadan Hukum)

Nama BUM Desa bersama Lkd

Tahun Nomor
Pendirian Perdes

11 12 13

06,07, 06, 06, 06,

BUM DESA BERSAMA SELEMADEG Lkd 2022 06,06,08, 06, 06 Tahun
2022

02, 02, 02, 02, 02, 02, 02,

BUM DESA BERSAMA MANIK ARTA JAYA LKD 2022
02, 02, 02 Tahun 2022

06, 11, 17, 04, 08, 02, 32,

BUM DESA BERSAMA BHUWANA MEKAR SARI LKD 2022
04, 06, 04, 05 Tahun 2022

02, 02, 02, 02, 02, 02, 02,

BUM DESA BERSAMA SADHU WINANGUN LKD 2022 02, 02, 02, 02, 02, 02, 02,
02 Tahun 2022

02, 02, 02, 02, 02, 02, 02,

BUM DESA BERSAMA DWI DASA AMERTHA LKD 2022 02, 02, 02, 02, 02, Tahun
2022

02, 02, 02, 02, 02, 02, 02,

BUM DESA BERSAMA MARGANA QUI LKD 2022 02, 02, 02, 02, 02, 02, 02,
02, 02 Tahun 2022

02, 02, 02, 02, 02, 02, 02,

BUM DESA BERSAMA ASTA DASA AMERTA LKD 2022 02, 02, 02, 02, 02, 02, 02,
02, 02, 02, 02 Tahun 2022

02, 02, 02, 02, 02, 02, 02,

BUM DESA BERSAMA DHARMA AMERTA BHAVANA MANDIRI LKD 2022 02, 02, 02, 02, 02, Tahun
2022
 02, 02, 02, 02, 02, 02, 02,
BUM DESA BERSAMA MASYARAKAT MANDIRI PUPUAN LKD 2022 02, 02, 02, 02, 02, 02, 02
Tahun 2022
 0 47 1
9 48 1 47 9

Status Pendaftaran Nama

Status
Badan Hukum Pendaftaran Perbaikan Nama
Nama Nama Terverifikasi Nomor Sertifikat
(0 = Belum, (0 = Tidak, (0 = Belum, Pendaftaran Nama
1 = Sudah) 1 = Proses) 1 = Sudah)

14 15 16 17 18

Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1 5102012005-2-037459

Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1 5102022005-2-058025

Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1 5102032004-2-058534

Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1 5102042012-2-063185

Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1 5102052006-2-060161

Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1 5102072008-2-058003

Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1 5102082011-2-057834

Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1 5102092006-2-059447

Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1 5102102012-2-058582
 3 43 5
45 2 43 9 9

Status Pendaftaran Badan Hukum Penasehat

Perbaikan Dokumen
Pendaftaran Badan Hukum
Badan Hukum Dokumen Nomor Sertifikat
(0 = Belum, Badan Hukum Terverifikasi Badan Hukum (AHU) Nama
1 = Sudah) (0 = Tidak, (0 = Belum,
1 = Proses) 1 = Sudah)

19 20 21 22 23

1 0 1 AHU-00650.AH.01.35.TAHUN 2022 Drs. I Wayan Aksa Wikanta

1 0 1 AHU-00487.AH.01.35.TAHUN 2022 I WAYAN MULIARTANA, ST

1 0 1 AHU-00743.AH.01.35.TAHUN 2022 I Wayan Widiartha, SH MH

1 0 1 AHU-00682.AH.01.35.TAHUN 2022 Drh. I Ketut Dyana Putera

1 0 1 AHU-00425.AH.01.35.TAHUN 2022 Ir. I Nengah Mawan

1 0 1 AHU-00648.AH.01.35. TAHUN 2022 I Nyoman Sudiarsana

1 0 1 AHU-00420.AH.01.35.TAHUN 2022 I MADE SUKAPARIANA, SE

1 0 1 AHU-00733.AH.01.35.TAHUN 2022 I Ketut Matra, S.H

1 0 1 AHU-00643.AH.01.35.TAHUN 2022 I KETUT MADI ARSANA
 9 9 9 9 9

Penasehat Pengawas Pel

Direktur

Nomor HP Nama Nomor HP

Nama Nomor HP

24 25 26 27 28

087754682000 I Wayan Dresta Negara 081236077406 Kris Damayanti 087862056549

085100477579 I MADE SUAGUS JAYA 081337577221 SUPIANI 081999043804

081338233686 Made Suparna 081339220186 Trina Lely Kurniawati, S.Pd 081353343905

081936050236 Drs. I Wayan Westa 085932474200 I Wayan Mudita, SE 082145078243

IGW Dwisandita, SE. AK.,

081353224657 081337780358 Ir. I Made Gunarta 085237790712
CA,ACPA

085253777988 I Made Mudastra 081239160676 I Ketut Budiarta 08123941956

IDA BAGUS GEDE

082247471517 I Wayan Budiada 082340337780 081529336405
ADITENAYA

081353144690 I Made Suyasa 085857042069 A.A Gede Anom Budiayasa 087862318380

082339324308 I MADE SUTIKA 087864803251 I WAYAN SUDIADA 0881037595348
 9 9 9 9 9

Pelaksana Operasional
Jumlah
Sekretaris Bendahara Pegawai/
Karyawan/
Pekerja
(orang)
Nama Nomor HP Nama Nomor HP

29 30 31 32 33

I Made Sumaja 085737386364 Luh Ayu Kristi Apsari 087750587411 9

I MADE WIRANATA 081338151981 NI NENGAH SEKARMINI 081237534848 5

Ni Wayan Suariani 081939372363 Ni Wayan Rustiningsih 081237055027 4

NI Gusti Ayu Komang Siluh Made Laksemini,

081338691880 087759677524 10
Parminiasih S.Sos

Ni Luh Putu Linjawati,

087862278600 Luh Gede Rastini, ST. 082147649493 10
A.Md.

I Wayan Nepun 085858582260 Ni Putu Novayanti 081802057470 6

NI WAYAN PANCAWATI 085792096733 NI MADE SUDARNITI 082125455860 7

Ni Wayan Arniti 087861794097 I Wayan Sriwidana 085857615518 7

NI MADE ARMINI 089670141835 I MADE DONI DAMARA 083119316139 6
 9 9 9 9 9

Nama Usaha/ Penyertaan Modal BUM Desa bersam

Unit Usaha yang tercantum dalam
AD/ART
Tahun Tahun Tahun Tahun
2015 2016 2017 2018

34 35 36 37 38

Pemberian Pinjaman, Rice Miling Unit (RMU)

0 0 0 0
dan Pertokoan

Pemberian Pinjaman 0 0 0 0

Pemberian Pinjaman 0 0 0 0

Pemberian Pinjaman, Perdagangan dan

0 0 0 0
Pengelolaan Sampah

Pemberian Pinjaman 0 0 0 0

Pemberian Pinjaman 0 0 0 0

Pemberian Pinjaman 0 0 0 0

Pemberian Pinjaman 0 0 0 0
Pemberian Pinjaman 0 0 0 0
 9 9 9 9 9 0 9

Penyertaan Modal BUM De

Penyertaan Modal BUM Desa bersama Lkd dari Dana Desa (Rp)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

Sub Total
2019 2020 2021 2022 2023 2024

39 40 41 42 43 43.a 44

500,000,000 0 0 0 0 500,000,000

0 0 0 50,000,000 0 50,000,000

0 0 0 0 55,000,000 55,000,000

0 0 0 75,000,000 0 75,000,000

0 0 0 60,000,000 0 60,000,000

0 0 0 80,000,000 0 80,000,000

0 0 0 90,000,000 0 90,000,000

0 0 0 60,000,000 0 60,000,000
0 0 0 70,000,000 0 70,000,000
 9 9 9 9 9 9

Penyertaan Modal BUM Desa bersama Lkd dari APBDesa

Penyertaan Modal BUM Desa bersama Lkd Non Dana Desa dalam AP

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

2015 2016 2017 2018 2019 2020

45 46 47 48 49 50

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 9 9 9 9 9

ma Lkd Non Dana Desa dalam APBDesa (Rp)

Total dari
Tahun Tahun Tahun Tahun APBDesa
Sub Total
2021 2022 2023 2024

51 52 53 53.a 54 55=(44+54)

0 0 0 0 500,000,000

0 0 0 0 50,000,000

0 0 0 0 55,000,000

0 0 0 0 75,000,000

0 0 0 0 60,000,000

0 0 0 0 80,000,000

0 0 0 0 90,000,000

0 0 0 0 60,000,000
0 0 0 0 70,000,000
 9 9 9 9 9 9 9

Penyertaan Modal BUM Desa bersama Lkd dari Sumber Lain, Non APBDesa (Rp)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

56 57 58 59 60 61 62

0 0 0 0 2,914,981,067 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 9 9 0 9 9 9 9

Sumber Lain, Non APBDesa (Rp)

Kemendes K/L Lainnya

Tahun Tahun Tahun

Total Dana Barang Dana
2022 2023 2024
(Rp) (uraikan) (Rp)

63 64 64.a 65 66 67 68

Bantuan Alat RMU

4,043,881,715 0 6,958,862,782 2,914,981,067 dan Bangunan 0
Produksi RMU

5,116,542,752 0 5,116,542,752 0 0 0

3,464,301,516 0 3,464,301,516 0 0 0

8,062,053,388 0 8,062,053,388 0 0 0

6,662,912,607 0 6,662,912,607 0 0 0

2,855,297,603 0 2,855,297,603 0 0 0

5,961,321,884 0 5,961,321,884 0 0 0

5,707,989,412 0 5,707,989,412 0 0 0
2,459,057,684 0 2,459,057,684 0 0 0
 9 9 9 9 9 9

Menerima Bantuan dan Sumbernya

K/L Lainnya Provinsi Kabupaten CSR

Barang Dana Barang Dana Barang Dana

(uraikan) (Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan) (Rp)

69 70 71 72 73 74

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 9 9 9 0 0

CSR Jumlah Pendapatan (Rp)

Total Bantuan
Barang Total s/d Jumlah pada Tahun Jumlah pada Tahun
(RP)
(uraikan) 31 Desember 2023 (Januari 2024
s.d bulan lalu)
2024
(bulan pelaporan)

75 76 77 78 79

0 2,914,981,067 4,639,111,520

0 0 640,150,852

0 0 179,498,089

0 0 1,163,976,805

0 0 1,705,345,570

0 0 461,392,481

0 0 927,715,214

0 0 1,192,158,008
0 0 296,375,578
 9 9 0 0 9

Perkembangan Usaha

Rp) Jumlah Biaya Operasional (Rp)

Total s/d Jumlah pada Tahun Jumlah pada Tahun

Total Total
31 Desember 2023 (Januari 2024
s.d bulan lalu)
2024
(bulan pelaporan)

80 =(77+78+79) 81 82 83 84 =(81+82+83)

4,639,111,520 4,353,728,287 4,353,728,287

640,150,852 538,275,717 538,275,717

179,498,089 69,451,392 69,451,392

1,163,976,805 681,711,028 681,711,028

1,705,345,570 783,958,702 783,958,702

461,392,481 362,198,235 362,198,235

927,715,214 797,764,788 797,764,788

1,192,158,008 880,309,728 880,309,728

296,375,578 241,485,569 241,485,569
 9 9 9 9 9

Total Setoran ke
Jumlah Laba/Rugi (Rp)
PADes sampai saat
ini
Jumlah pada Tahun Jumlah pada Tahun (Rp)
Total s/d 2024 2024 Total
31 Desember 2023 (Januari s.d bulan (bulan pelaporan)
lalu)

85 =(77 - 81) 86 =(78 - 82) 87 =(79 - 83) 88 =(85+86+87) 89

285,383,233 0 0 285,383,233 6,750,000

101,875,135 0 0 101,875,135 418,771

110,046,697 0 0 110,046,697 74,970

482,265,777 0 0 482,265,777 36,172,500

921,386,869 0 0 921,386,869 3,418,000

99,194,246 0 0 99,194,246 525,087

129,950,426 0 0 129,950,426 4,390,059

311,848,280 0 0 311,848,280 1,014,000

54,890,009 0 0 54,890,009 808,298
 0 0 0 0 4 1 9 9
9 9 9 9 5 8 0 0

Tabel Kemajuan Manajemen BUM Desa bersama Lkd Peningkatan Kapasitas Pengurus/

Sumber Pembiaya
Melakukan
Memiliki Membuat Membuat Tutup Buku Menyetor Menghasilkan
Transaksi Buku Kas Laporan dan LPJ ke PADes Modal Usaha Kemendes /
Harian Buku Bank Keuangan Sendiri Pemprov
(0 = Tidak, (0 = Tidak, (0 = Tidak, Tahunan (0 = Tidak,
(0 = Tidak, Balai (0 = Tidak,
(0 = Tidak, 1 = Ya) (0 = Tidak,
1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya)
1 = Ya) 1 = Ya)

90 91 92 93 94 95 96 97

1 1 1 1 1 1 0 0

1 1 1 1 1 1 0 0

1 1 1 1 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 0 0

1 1 1 1 1 1 0 0

1 1 1 1 0 1 0 0

1 1 1 1 1 1 0 0

1 1 1 1 0 1 0 0
1 1 1 1 0 1 0 0
 0 8 9
9 1 0 9 5 5 9 9

katan Kapasitas Pengurus/Pengelola BUM Desa bersama Lkd Kerja Sama dengan Potensi Pengembangan
Pihak Lain Usaha BUM Desa bersama
Lkd
Sumber Pembiayaan
Dana
Pemkab/ CSR/ Peningkatan
Desa Kapasitas dari Nama Pihak Jenis Estimasi
Pemkot (0 = Tidak, Lainnya Jenis Potensi
(0 = Tidak, 1 = Ya) (0 = Tidak, APBDes (Rp) Lain kerjasama Kapasitas
1 = Ya) 1 = Ya)

98 99 100 101 102 103 104 105

RMU, Rumah
1 1 0 5,575,000 Hoalding Produksi Beras Pajang dan 165
Coffe Shop

1 0 0 0- - - -

1 0 0 0 Pertanian Padi -

PT. Indah
Penyedia Aqua,
Permai, PT
1 0 0 0 Penyedia Gas - -
Kurnia Surya
LPG
Bali

Distributor
1 0 0 00 0 12 Desa
Sembako

1 0 0 0 - -

1 0 0 0 - -

1 0 0 00 0 - -
1 0 0 0 - -
 9 9 0 0 9

Identifikasi Nomor Induk Berusaha

(NIB)

Keaktifan Klasifikasi
Pengurus Pemeringkatan Keterangan
(0=Belum ada, Bila Ada, Tulis
1=Ada) Nomor Induk
Berusaha (NIB)

106 107 107.a 107.b 108

Penyertaan modal masyarakat di

awal Bumdesma berdiri pada
Aktif Berkembang
Tahun 2022 sebesar Rp.
4.043.881.715,-

Penyertaan modal masyarakat di

awal Bumdesma berdiri pada
Aktif Berkembang
Tahun 2022 sebesar Rp.
5.116.542.752,-

Penyertaan modal masyarakat di

awal Bumdesma berdiri pada
Aktif Berkembang
Tahun 2022 sebesar Rp.
3.464.301.516,-

Penyertaan modal masyarakat di

awal Bumdesma berdiri pada
Aktif Maju
Tahun 2022 sebesar Rp.
8.062.053.388,-

Penyertaan modal masyarakat di

awal Bumdesma berdiri pada
Aktif Maju
Tahun 2022 sebesar Rp.
6.662.912.607.29

Penyertaan modal masyarakat di

awal Bumdesma berdiri pada
Aktif Berkembang
Tahun 2022 sebesar Rp.
2.855.297.603,-

Penyertaan modal masyarakat di

awal Bumdesma berdiri pada
Aktif Berkembang
Tahun 2022 sebesar Rp.
5.961.321.884,-

Penyertaan modal masyarakat di

awal Bumdesma berdiri pada
Aktif Berkembang
Tahun 2022 sebesar Rp.
5.767.898.412,-
 Penyertaan modal masyarakat di
awal Bumdesma berdiri pada
Aktif Berkembang
Tahun 2022 sebesar Rp.
2.459.057.684,-
 9 9 9 9 9

Data telah divalidasi oleh

Yang Input/Update Data TAPM Kabupaten/Kota sesuai wilayah
dampingannya

Posisi Waktu Waktu

Nama Lengkap (PLD, PD, TAPM Kab, Nama Lengkap
TAPM Prov)* (Tgl-Bln-Thn) (Tgl-Bln-Thn)

109 110 111 112 113

Kadek Yudha Kartika, S.Sos.H.,

PD 19 Januari 2024 I Wayan Rigunawan, SE 22 Januari 2024
M.Fil.H

I MADE DANAMERTHA, ST PD 19 Januari 2024 I Wayan Rigunawan, SE 22 Januari 2024

I Kade Dwi Merta Ardana PD 19 Januari 2024 I Wayan Rigunawan, SE 22 Januari 2024

I Dewa Gede Darma Putra, ST PD 19 Januari 2024 I Wayan Rigunawan, SE 22 Januari 2024

I Putu Eka Suryadharma PD 19 Januari 2024 I Wayan Rigunawan, SE 22 Januari 2024

I Ketut Subrata PD 19 Januari 2024 I Wayan Rigunawan, SE 22 Januari 2024

KOMANG DIAN NING LAKSMI,ST PD 19 Januari 2024 I Wayan Rigunawan, SE 22 Januari 2024

I Wayan Retna Priana PD 19 Januari 2024 I Wayan Rigunawan, SE 22 Januari 2024

I WAYAN SUGITA PD 19 Januari 2024 I Wayan Rigunawan, SE 22 Januari 2024
 0 0

Data telah divalidasi oleh

TAPM Provinsi sesuai wilayah
dampingannya
TANGGAL
MAD PJ MAD PJ
Nama Lengkap Waktu
(Tgl-Bln-Thn)

114 115

1 27 Maret 2024

1 27 Maret 2024

1 30 januari 2024

1 20 Februari 2024

1 9 Februari 2024

1 20 Februari 2024

1 22 Maret 2024