UNIVERSITAS AIRLANGGA

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK

Kampus B Jl. Dharmawangsa Dalam, Surabaya 60286 Telp. (031) 5011744 Fax (031) 5047754
Laman : https://fisip.unair.ac.id, e-mail : info@fisip.unair.ac.id

Nomor : .............................
Lamp. : 1 eksemplar
Hal : Mohon kesediaan untuk menjadi Penguji
................................... Secara Online/Offline*

Yth. ............................. (Ketua)

.............................
.............................
dst

Sehubungan dengan selesainya penulisan ................... mahasiswa Program .............. Angkatan

Tahun ............... ;

NIM : .............................
Judul : .............................

Pembimbing : .............................
Ko. Promoror 2 : -
Ujian ............................. direncanakan akan diselenggarakan :

Hari, Tanggal : .............................

Pukul : .............................
Bentuk Ujian : Secara Online/Offline*

Maka dengan ini mohon kesediaan Saudara untuk menjadi Ketua/Anggota penilai ujian
.............................tersebut.

Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Surabaya, .............................
a.n. Dekan
Wakil Dekan I

Prof. Dr. Jusuf Irianto, Drs., M.Com.

NIP. 196505061993031003
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Kampus B Jl. Dharmawangsa Dalam, Surabaya 60286 Telp. (031) 5011744 Fax (031) 5047754
Laman : https://fisip.unair.ac.id, e-mail : info@fisip.unair.ac.id

Surat Tugas
Nomor : 5481/UN3.1.7/PK/2022

Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Airlangga dengan ini menugaskan :

1. ............................. (Ketua)
2. ............................. (Anggota)
3. ............................. (Anggota)
dst
8. #N/A (Anggota)

Sebagai Ketua/Anggota Penilaian ............................. Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas
Airlangga atas nama ............................. mahasiswa Program Studi ............................. angkatan tahun
............................. yang diselenggarakan pada ............................. secara Online/Offline*

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Surabaya, .............................
a.n. Dekan
Wakil Dekan I

Prof. Dr. Jusuf Irianto, Drs., M.Com.

NIP. 196505061993031003
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Kampus B Jl. Dharmawangsa Dalam, Surabaya 60286 Telp. (031) 5011744 Fax (031) 5047754
Laman : https://fisip.unair.ac.id, e-mail : info@fisip.unair.ac.id

BERITA ACARA UJIAN .............................

Pada hari ini ............................. tanggal ............................. bulan ............................. tahun .............................
mulai pukul ............................. WIB diselenggarakan Ujian ............................. Secara Online/Offline*
yang disusun oleh:

Tanda Tangan
Nama Mahasiswa NIM Judul
Mahasiswa
............................
............................. ............................. HADIR
.

TANDA TANGAN
Penguji disertasi terdiri dari :

1. ............................. Ketua 1. Hadir

2. ............................. Anggota 2. Hadir
3. ............................. Anggota 3. Tidak Hadir
dst

Memutuskan bahwa Ujian ............................. bagi peserta tersebut :

1. Lulus / Tidak Lulus*) dengan nilai : .............................
2. Dapat / tidak dapat*) diajukan untuk ujian tahap II. : .............................
3. Masih harus diuji kembali pada tanggal : .............................

Ketua Penguji .............................,

.............................
NIP. .............................
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Kampus B Jl. Dharmawangsa Dalam, Surabaya 60286 Telp. (031) 5011744 Fax (031) 5047754
Laman : https://fisip.unair.ac.id, e-mail : info@fisip.unair.ac.id

PRESENSI ONLINE/OFFLINE

Acara : Ujian ............................. (mhs .............................)

Tanggal : .............................

Prodi/
Fakultas/
No Nama Email Tandatangan
Universitas/
Bagian

1 ............................. ............................. .............................

2 ............................. ............................. .............................

3 ............................. ............................. .............................

dst - -
LAMPIRAN UJIAN .............................
 PERNYATAAN KESEDIAAN PENGUJI LUAR

Sehubungan dengan Ujian ………….., dengan ini saya :

Nama :

Nama Instansi :

NPWP :

Nomor KTP :

Alamat KTP :

Nomor Rekening :

Nama Bank :

Menyatakan bersedia menjadi Penguji Luar pada mahasiswa :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Judul :

Yang diselenggarakan pada :

Hari, Tanggal :
Jam :
Tempat :

……………, ………………..
Yang Membuat Pernyataan,

_________________________