PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Madura No.55 A  ( 0338 ) 671120 – 671951 Fax. 670866
SITUBONDO Kode Pos 68322

INSTRUMEN KESIAPAN SEKOLAH

PERSIAPAN PEMBUKAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

T
I
D
A
NO INDIKATOR YA K
A SATUAN TUGAS DAN DATA
1 Tim Satuan Tugas untuk Kesiapan Sekolah menuju New Normal √
2 Data Kondisi kesehatan Pendidik dan Tenaga Kependidikan √
3 Data Kondisi Kesehatan Peserta Didik √
B SARANA PRASARANA
1 Tersedia tempat cuci tangan dan sabun dengan air mengalir √
2 Tersedia Hand Sanitizer di setiap Ruangan √
3 Tersedia Thermogun √
4 Tersedia Ruang kelas yang memenuhi standar Physical Distancing √
5 Tersedia Jaringan dan Perangkat internet √
6 Tersedianya Peta / Rambu – rambu pengaturan Physical Distancing
7 Tersedia Toilet bersih √
8 Tersedia Disinfektan dan jadwal Penyemprotan disinfektan √
9 Tersedia Layanan Kesehatan di sekolah/ UKS √
10 Lokasi Sekolah dekat dengan Pusat Kesahatan Masyarakat (PKM) √
C PERILAKU WARGA SEKOLAH
2
1 Menerapkan Physical Distancing dalam kegiatan di sekolah √
2 Menerapkan Social Distancing dalam kegiatan di sekolah √
3 Melaksanakan Layanan Kesehatan di Sekolah √
4 Menggunakan Masker √
5 Rajin mencuci tangan √
6 Pengukuran Suhu Badan di pintu gerbang √
7 Menutup mulut saat bersin dengan menggunakan lengan √
D KESEPAKATAN DENGAN KOMITE
1 Dokumen kesepakatan sekolah dengan komite sekolah tentang √
persetujuan penyelenggaraan pembelajaran sesuai protokol
kesehatan pencegahan penyebaran COVID-19
2 Persetujuan orang tua melalui angket tentang √
Pembelajaran Tatap Muka Terbatas mengikuti protokol
kesehatan pencegahan penyebaran COVID-19
E DOKUMEN KESIAPAN PENGELOLAAN PEMBELAJARAN
1 Dokumen 1. Kurikulum Satuan Pendidikan √
Rencana dan Model Pembelajaran
2 √
3 Jadwal Pembelajaran dan Penilaian √
4 Pembagian Shift Tatap muka √
5 Pemetaan KD ( Kurikulum Darurat/ Dalam Kondisi Khusus) √

Situbondo, 31 Agustus 2020

Pengawas Sekolah Kepala Sekolah.

DARMINI, S.Pd
NIP. 19650317 198703 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN
SD NEGERI 1 KAPONGAN
Jl. Cermee No. 07 Kapongan Kode Pos 68362
Email : admin@sdn1kapongan.sch.id Web : sdn1kapongan.sch.id

SURAT KESEPAKATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : DARMINI, S.Pd
NIP : 19650317 198703 2003 2 002
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan : Kepala SDN 1 Kapongan
Unit Kerja : SDN 1 Kapongan
Alamat Unit Kerja : Jl. Cermee No. 07 Kapongan
Selanjutnya disebut dengan Pihak Pertama untuk dan atas nama SDN 1 Kapongan

2. Nama : TRI SETYO MARDIYANTO, S.Pd

Jabatan : Ketua Komite SDN 1 Kapongan
Selanjutnya disebut Pihak Kedua untuk dan atas nama Pengurus Komite SDN 1
Kapongan
Negeri 1 Panarukan

Dengan ini kedua belah pihak telah menyatakan sepakat :

1. SDN 1 Kapongan akan melaksanakan kegiatan pembelajaran secara online/dalam jaringan
(daring) dan kunjungan sekolah (tatap muka langsung di sekolah) dengan menerapkan
protokol kesehatan pencegahan penyebaran COVID-19 dengan aturan yang telah ditetapkan
untuk Tahun Pelajaran 2020/2021.

2. Bahwa pihak kedua mendukung sepenuhnya semua kegiatan dan kebijakan sekolah dalam
rangka pembelajaran dalam jaringan (daring) maupun luar jaringan (luring), dan kunjungan
sekolah sesuai dengan ketentuan dan protokol kesehatan yang telah ditentukan.
Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.

Situbondo, 31 Agustus 2020

Pihak Kedua Pihak Pertama

Komite Sekolah Kepala SDN 1 Kapongan

TRI SETYO MARDIYANTO, S.Pd DARMINI, S.Pd

NIP. 19650317 198703 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN
SD NEGERI 1 KAPONGAN
Jl. Cermee No. 07 Kapongan Kode Pos 68362
Email : admin@sdn1kapongan.sch.id Web : sdn1kapongan.sch.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :.DARMINI, S.Pd
NIP : 19650317 198703 2 003
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan : Kepala SDN 1 Kapongan
Unit Kerja : SDN 1 Kapongan
Alamat Unit Kerja : Ketua Komite SDN 1 Kapongan

Dengan ini menyatakan bahwa SDN 1 Kapongan akan melaksanakan kegiatan pembelajaran secara
kunjungan sekolah (tatap muka langsung di sekolah) dengan menerapkan protokol kesehatan
pencegahan penyebaran COVID-19 dengan aturan yang telah ditetapkan untuk Tahun Pelajaran
2020/2021.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.

Situbondo, 21 Januari 2021

Yang Membuat

DARMINI, S.Pd
NIP. 19650317 198703 2 003
 PERSETUJUAN / IJIN ORANG TUA MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Alamat : 19701112 1995012 2 002
NIK :
NO. HP :
Nama Siswa :
Kelas :

1. Dengan ini menyetujui / memberi izin bagi anak kami untuk mengikuti kegiatan
pembelajaran secara :
Pembelajaran kunjungan sekolah (tatap muka langsung di sekolah) dengan menerapkan
protokol kesehatan pencegahan penyebaran COVID-19 dengan aturan yang telah
ditetapkan untuk Tahun Pelajaran 2020/2021.
Pembelajaran onloine/dalam jaringan ( daring ).
2. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kondisi kesehatan Putra/putri kami dalam keadaan
sehat dan siap untuk mengikuti pembelajaran di sekolah.
3. Sanggup mendampingi dan mengarahkan putra/putri kami dalam rangkah menunjang
pelaksanaan kegiatan pembelajaran.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Situbondo, Agustus 2020

Yang Membuat

.............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN
SD NEGERI 1 KAPONGAN
Jl. Cermee No. 07 Kapongan Kode Pos 68362
Email : admin@sdn1kapongan.sch.id Web : sdn1kapongan.sch.id

REKAP PERNYATAAN SETUJU/TIDAK SETUJU WALI MURID

UNTUK MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI SEKOLAH

KETERANGAN
NO KELAS JUMLAH SISWA
SETUJU TIDAK SETUJU
1 IA 28 26 2
2 IB 25 25 -
3 IC 26 26 -
4 ID 25 22 3
5 II A 26 26 -
6 II B 25 23 2
7 II C 30 26 4
8 III A 28 28 -
9 III B 29 27 2
10 III C 30 23 7
11 IV A 26 24 2
12 IV B 29 24 5
13 IV C 27 27 -
14 VA 27 26 1
15 VB 27 27 -
16 VC 27 24 3
17 VI A 29 28 1
18 VI B 29 29 -
19 VI C 27 23 4
Jumlah 520 484 36

Kapongan, 31 Agustus 2020

Ka. SDN 1 Kapongan

DARMINI, S.Pd
NIP. 19650317 198703 2 003
RENCANA :
1. 1 SEKOLAH DI KECAMATAN WILAYAH TIMUR ; TENGAH DAN BARAT:
A. SMPN 1 ASEMBAGUS
B. SMPN 1 SITUBONDO
C. SMPN 1 BANYUGLUGUR

2. 3 SEKOLAH SMP DI KOTA KECAMATAN WILAYAH TIMUR , TENGAH DAN

BARAT :
A. SMPN 1 ARJASA ; SMPN 1 ASEMBAGUS ; SMPN 1 BANYUPUTIH
B. SMPN 1 ; 3 ; 4 SITUBONDO
C. SMPN 1 ; 3 BESUKI ; SMPN 1 BANYUGLUGUR

3. 1 SMP DI TIAP KECAMATAN ( 17 SMPNEGERI) :

A. SMPN 1 BANYUPUTIH
B. SMPN 1 ASEMBAGUS
C. SMPN 1 JANGKAR
D. SMPN 1 ARJASA
E. SMPN 1 KAPONGAN
F. SMPN 1 MANGARAN
G. SMPN 1 PANJI
H. SMPN 1 SITUBONDO
I. SMPN 1 PANARUKAN
J. SMPN 1 KENDIT
K. SMPN 1 BUNGATAN
L. SMPN 1 MLANDINGAN
M. SMPN 1 SUBOH
N. SMPN 1 BESUKI
O. SMPN 1 BANYUGLUGUR
P. SMPN 1 JATIBANTENG
Q. SMPN 1 SEMBERMALANG

SEKOLAH INI HARUS MENYERAHKAN:

1. CHECKLIST KESIAPAN SEKOLAH MENUJU NEW NORMAL
2. KESEPAKATAN SEKOLAH DENGAN KOMITE SEKOLAH
3. PERSETUJUAN ORANGTUA MURID
4. HASIL PEMETAAN KONDISI KESEHATAN PESERTA DIDIK