DATA CALON PENGANTIN BERISIKO STUNTING

KECAMATAN ............................ KABUPATEN BANYUASIN

TAHUN 2024

BULAN :
DESA :
UMUR BB TB HB LILA IMT SUDAH STATUS
CALON PENGANTIN NOMOR INDUK TEMPAT/TANGGAL TERDAFTAR DI TERDAFTAR DI TERPAPAR RIWAYAT AIR TIDAK JAMBAN TIDAK TIM
NO DESA/KELURAHAN ALAMAT (kg/M2 MENDAPAT STUNTING KETERANGAN
(PEREMPUAN) KEPENDUDUKAN (NIK) LAHIR (THN) KUA ELSIMIL (KG) (CM) (g/dl) (CM) ROKOK PENYAKIT BERSIH (√) LAYAK (√) PENDAMPING
) TINDAK LANJUT (Berisiko/Tidak)

..............................., 2024
Koordinator Lapangan PKB/PLKB Kec. .........................
Kabupaten Banyuasin

NIP.