Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT INSTANSI K/L/D

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS DI BIDANG JABATAN FUNGSIONAL WIDYAISWARA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Pangkat/golongan ruang : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Unit kerja : ..........................................................................

Menyatakan bahwa:

Nama : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Unit kerja : ..........................................................................

Telah Melaksanakan Tugas di Bidang Jabatan Fungsional Widyaiswara, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Kurun Waktu Keterangan


1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
dst

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................., ................................

Kepala Biro Kepegawaian/Kepala Biro


Umum/Kepala BKD/Kepala BPSDM/BKPPD,

.........................................................
NIP....................................................

Anda mungkin juga menyukai