RUANGAN :

BULAN :

URAIAN TUGAS
IPCLN (Infectoin Prevention and Control Link Nurse)
1. Mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit nya masing – masing.
2. Memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI.
3. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan Kewaspadaan Isolasi.
4. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien.
5. Bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi prosedur PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN :
 Berkoordinasi dengan IPCN dan IPCD untuk Memastikan kejadian KLB
 berkoordinasi dengan IPCN dan IPCD untuk penatalaksanaan infeksi potensial KLB
 Melakukan penyuluhan bagi pengunjung
 Memberikan konsultasi prosedur PPI
 Melaksanakan langkah – langkah penanggulangan
 Mengevaluasi hasil tindakan penanggulangan
6. Memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta konsultasi prosedur yang harus dilaksanakan.
 MONITORING PENGINPUTAN SURVEILANS HAIS

TAN GGAL
VAR IABEL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien yang di input surveilans Plebitis

Jumlah pasien yang di input surveilans IADP

Jumlah pasien yang di input surveilans ISK
Jumlah pasien yang di input surveilans VAP
Jumlah pasien yang di input surveilans HAP
Jumlah pasien yang di input surveilans IDO

Paraf IPCLN
Supervisi IPCN

Monitoring Pelaksanaan Pemberian Motivasi Kepada Staff Di Ruangan

TAN GGAL
VAR IABEL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah petugas yang diberi motivasi
Paraf IPCLN
Supervisi IPCN

Monitoring Penginputan Audit Kepatuhan Hand Hygiene

TAN GGAL
VAR IAB EL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mengaudit kepatuhan Hand Hygiene untuk Profesi Dokter

Mengaudit kepatuhan Hand Hygiene untuk Profesi Perawat

Mengaudit kepatuhan Hand Hygiene untuk Profesi Staff
Lainnya
Paraf IPCLN
Supervisi IPCN
 Monitoring Pelaksanaan Etika Batuk
Tanggal
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Indikasi/Waktu
Petugas menutup hidung dan mulut dengan tissue atau
1
saputangan pada saat batuk
2 Petugas memakai masker jika batuk/flu berlebihan
Jika tidak ada masker, tissue atau saputangan,
3
petugas dapat menggunakan lengan baju atas bagian
Petugas membuang tissue / masker ketempat sampah
4
infeksius
5 Petugas melakukan kebersihan tangan

Paraf IPCLN
Supervisi IPCN

Monitoirng Pelaksanaan Penerapan PPI

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ALAT PELINDUNG DIRI
1 APD di simpan tempat bersih
2 APD mudah di jangkau
3 APD di gunakan sesuai dengan indikasi
4 Pemakaian APD tepat (Masker tidak digantung di leher dan di kantong)
Sarung tangan dilepas segera setelah tindakan selesai (tidak dipakai
5
menulis/terima telepon)
6 APD dibuang di tempat infeksius
7 Terdapat APD sesuai dengan kebutuhan
FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
1 Tersedia wastafel cuci tangan didalam ruangan
2 Wastafel berfungsi dengan baik dan bersih
3 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
4 Tersedia sabun cair di setiap wastafel dan terisi cukup
5 Tersedia dispenser tissue di setiap wastafel
6 Isi dispenser tissue tersedia cukup
7 Tersedia handrub disetiap pintu kamar pasien, trolly obat dan trolly
8 Terdapat tanggal pembuatan dan tanggal Expired di botol handrub
Tersedia poster kebersihan tangan di wastafel dan di atas botol
9
handrub yang digantung di dinding
10 Tersedia Leaflet kebersihan tangan
PENATALAKSANAAN PERAWATAN PERALATAN PASIEN
Peralatan medis (instrument steril) yang disimpan siap pakai, steril dan
1
meiliki label kadaluarsa
Instruemen steril disimpan di tempat kering, bersih dan tertutup serta
2
terpisah dengan alat kotor
3 Penempatan barang bersih dan kotor terpisah dengan wadah tertutup
PENGELOLAAN LIMBAH
1 Pemisahan limbah dilakukan oleh penghasil limbah
2 Tersedia tempat sampah dengan injakan kaki
Limbah infeksius dimasukkan ke dalam kantung plastik kuning dan
3
tidak ada limbah selain limbah infeksius dibuang ke dalamnya
Limbah non infeksius dimasukkan ke dalam kantung plastik hitam dan
4
tidak ada limbah selain limbah non infeksius yang dibuang ke dalamnya
Limbah botol plastik dimasukkan ke dalam kantung plastik coklat dan
5
tidak ada limbah selain limbah botol plastik yang dibuang ke dalamnya
Limbah botol kaca dimasukkan ke dalam kantung plastik coklat dan
6
tidak ada limbah selain limbah botol kaca yang dibuang ke dalamnya
7 Limbah cair dibuang ke slopsink/ kloset
8 Tempat sampah terisi tidak lebih dari 3/4 bagian
9 Tempat sampah bersih
10 Label tempat sampah tersedia
11 Terpasang plastik tempat sampah sesuai jenisnya
PENGELOLAAN LINEN
1 Tersedia tempat khusus (trolly linen) kotor dan tertutup di ruangan
2 Tersedia tempat linen bersih dan selalu tertutup di ruangan
3 Petugas memakai APD saat mengambil linen kotor
4 Petugas melakukan kebersihan tangan setelah memegang linen kotor
5 Pemakaian linen dengan prinsip FIFO (first in first out )
6 Tidak ada linen kotor terletak dilantai
7 Linen kotor infeksius dimasukkan ke dalam platik kuning
8 Transportasi linen bersih dan kotor dengan wadah tertutup
PENANGANAN BENDA TAJAM
1 Tersedia tempat sampah benda tajam
2 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai
Tidak memberikan benda tajam bekas pakai ke orang lain, jika terpaksa
3
pakai alat perantara (Bak Intrumen)
4 Benda Tajam segera dibuang ke tempat sampah benda tajam
5 Needle dan syringe yang terkontaminasi dibuang tanpa dipisahkan
6 Tempat sampah benda tajam selalu dalam keadaan tertutup
7 Tidak terisi lebih dari garis pembatas
Jika sudah terisi ¾ bagian, ditutup rapat atau di segel dan dibuang ke
8
tempat penyimpanan sampah sementara
9 Tempat sampah benda tajam bersih
10 Tersedia alur penanganan pasca pajanan
PELAKSANAAN PENYUNTIKAN YANG AMAN
Seluruh permukaan dan laci trolly obat bebas dari debu, kotoran dan
1
noda
Obat yang sudah di larutkan dalam syringe tidak disimpan didalam laci
2
trolly obat dan tidak terletak diatas trolly obat
Tidak ada benda - benda yang tidak dibutuhkan disimpan di dalam
3
trolly obat
4 Tempat sampah di trolly obat tertutup
5 Tidak ada sampah tanpa wadah diatas trolly obat
6 Peralatan didalam trolly obat bersih
KEBERSIHAN LINGKUNGAN
1 Pintu masuk dan ruangan dalam keadaan bersih, rapi, dan tidak berbau
Kursi, meja, lemari dan sudut – sudut ruangan bebas dari debu, noda,
2
dan bekas tempelan kertas
Permukaan tempat tidur pasien dan wallduck bebas debu, noda dan
3
tempelan
Kursi di area pasien terbuat dari bahan yang kedap air / dapat
4
dibersihkan dengan mengelap permukaannya
 5 Tirai dan gorden bebas dari debu, noda, dan sarang laba-laba
Ventilasi udara, dinding, jendela dan lampu bersih dan bebas dari debu
6
yang berlebihan
7 Peralatan pasien seperti bel pasien, lampu tidur bersih
8 Barang – barang yang ada di kamar pasien tertata rapi
9 Seluruh permukaan kamar mandi pasien bersih
10 Tersedia tempat sampah dengan pijakan kaki dan bersih
Wastafel, shower dan aksesoris di kamar mandi bersih dan bebas dari
11
kotoran dan barang – barang yang tidak diperlukan
12 Kloset dalam keadaan bersih
13 Fasilitas cuci tangan tersedia termasuk sabun, tissue dan poster cuci
14 Pispot dan urinal pasien bersih dan disimpan tertata rapi
15 Water dispenser bersih di ruangan
Semua peralatan termasuk peralatan medis bersih, bebas dari debu dan
16
noda
17 Terdapat area yang digunakan untuk penyimpanan barang bersih dan
18 Lemari linen bersih, bebas debu, noda dan dalam tertutup
19 Kulkas penyimpanan obat bersih dan bebas dari bekuan es
20 Suhu kulkas penyimpanan obat terdokumentasi
21 Nurse Station bebas dari barang-barang yang tidak diperlukan
Peralatan di nurse station seperti komputer, keyboards, telepon dalam
22
keadaan bersih
23 Peralatan medis dan obat – obatan tidak menyentuh lantai
Seluruh permukaan kamar mandi di Nurse station bersih, sudut – sudut
24
lantai bebas dari noda dan kotoran
25 Tersedia stok plastic untuk semua jenis tempat sampah
Peralatan kebersihan (Kain pel, kain lap dan ember) menggunakan
26
pengkodingan warna dan dibersihkan setiap hari
27 Tidak ada produk chemical yang diencerkan lebih dari 24 jam
PARAF IPCLN
PARAF IPCN
 a. Monitoring Pelaksanaan Penempatan Pasien
1. Tempatkan pasien infeksius terpisah dengan pasien non infeksius.
2. Penempatan pasien disesuaikan dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, droplet, airborne) sebaiknya ruangan tersendiri.
3. Bila tidak tersedia ruang tersendiri, dibolehkan dirawat bersama pasien lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem cohorting. Jarak
antara tempat tidur minimal 1 meter. Untuk menentukan pasien yang dapat disatukan dalam satu ruangan, dikonsultasikan terlebih dahulu kepada
Komite atau Tim PPI.
4. Semua ruangan terkait cohorting harus diberi tanda kewaspadaan berdasarkan jenis transmisinya (kontak,droplet, airborne).
5. Pasien yang tidak dapat menjaga kebersihan diri atau lingkungannya seyogyanya dipisahkan tersendiri.
6. Mobilisasi pasien infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) agar dibatasi di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan untuk
menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain.
7. Pasien HIV tidak diperkenankan dirawat bersama dengan pasien TB dalam satu ruangan tetapi pasien TB-HIV dapat dirawat dengan sesama pasien
TB.

FORM PEMANTAUAN PENEMPATAN PASIEN MENULAR dan IMMUNOCOMPROMISED

No Nama Pasien Umur Jk Kamar Diagnosa Tanggal Masuk Tanggal Pulang Keadaan Pulang Dokter Alasan Tidak Dirawat di Ruang Isolasi
1
2
3
4
5
 Monitoring Pelaksanaan Praktik Lumbal Fungsi

Tanggal
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Prosedur
1 Petugas melakukan kebersihan tangan
2 Petugas memakai masker bedah
3 Petugas memakai gaun bersih
4 Petugas memakai sarung tangan steril
Paraf IPCLN
Supervisi IPCN

Monitoring Pelaksanaan Program Kesehatan Karyawan

Tanggal
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Prosedur
Petugas terpajan melapor sesuai alur yang sudah
1
disediakan
2 Petugas tidak berkuku panjang
Petugas tidak menggunakan asesoris ditangan (cincin,
3
gelang, jam) pada saat bekerja
4 Petugas berpenampilan rapi (rambut diikat, uniform bersih)
5 Petugas tidak memakai sandal jepit pada saat bekerja
6 Petugas tidak memanipulasi limbah benda tajam
Paraf IPCLN
Supervisi IPCN
 Monitoring Pelaksanaan Kewaspadaan Berdasarkan Transmisi Kontak

Tanggal
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jenis Kegiatan
1 Penempatan pasien harus berjarak 1 meter dengan
Petugas memakai APD pada saat melakukan
2
prosedur (sarung tangan, gaun)
Petugas melakukan kebersihan tangan sesuai dengan
3
5 moment kebersihan tangan
Petugas membatasi transport pasien, jika memang
4
dibutuhkan pastikan kewaspadaan terjaga
Petugas tidak menyentuh mata, hidung, mulut saat
5
masih memakai sarung tangan terkontaminasi/ tanpa
Paraf IPCLN
Supervisi IPCN

Monitoring Pelaksanaan Kewaspadaan Berdasarkan Transmisi Droplet

Tanggal
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jenis Kegiatan
Penempatan pasien dikamar tersendiri/kohorting
1 (menempatkan pasien dengan agen infeksi yang
sama)
Petugas memberi jarak > 1 meter dengan tempat
2
tidur pasien lainnya
Pengelolaan udara khusus tidak diperlukan, pintu
3
boleh terbuka
Petugas menggunakan masker bedah dalam jarak
4
1 meter
Petugas melakukan kebersihan tangan sesuai
5
dengan 5 moment kebersihan tangan
Petugas membatasi transport pasien, jika memang
6 dibutuhkan pasangkan masker pada pasien saat
transportasi
Petugas memberi edukasi agar pasien
7
menerapkan hygiene respirasi/etika batuk
Paraf IPCLN
Supervisi IPCN
 Monitoring Pelaksanaan Kewaspadaan Berdasarkan Transmisi Airbone

Tanggal
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Prosedur
Penempatan pasien dikamar tersendiri/kohorting (menempatkan pasien
1
dengan agen infeksi yang sama)
2 Petugas memberi jarak > 1 meter dengan tempat tidur pasien lainya
3 Ruangan bertekanan negatif
4 Suhu ruangan 22 - 25 °C dan Kelembaban ruangan 40 - 60 %
5 Tanda Kewaspadaan terpasang di pintu kamar pasien
6 Pintu kamar pasien tertutup
Petugas menggunakan APD saat melakukan tindakan kegiatan di
7
ruang isolasi
Petugas melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5 moment
8
kebersihan tangan
Petugas membatasi transport pasien, jika memang dibutuhkan pastikan
9
kewaspadaan terjaga
Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang prosedur
10
perawatan pasien untuk mencegah penularan penyakit
 Form Pelaporan Kejadian HAIs

FORMLAPORAN KEJADIAN Tanggal :

HealthCare Associated
Infections (HAIs) Ruangan:

PATIENT'S PARTICULARS
Nama :
Diagnosa :
Dokter yang merawat :
Tanggal Masuk :
Tanggal terjadi HAIs :
Jenis HAIs :
Tanda - tanda infeksi :

MICROBIOLOGY ANALYSIS
Tgl. pengambilan spesimen :

Jenis spesimen :

Hasil spesimen :

Daerah pengambilan spesimen :

THERAPY/ANTIBIOTIK

Pelapor : Nama &Tanda Tangan

KETERANGAN (HASIL INVESTIGASI)

Investigator : Nama &Tanda Tangan

 MONITORING PELAKSANAAN PPI BAGI PASIEN, KELUARGA DAN PENGUNJUNG

Tanggal
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Prosedur
1 Jumlah pasien teredukasi tentang Hand Hygiene
2 Jumlah pasien teredukasi tentang Etika Batuk
3 Jumlah pasien teredukasi tentang Pemilahan Sampah
4 Jumlah pasien teredukasi tentang Pengendalian Lingkungan
Paraf IPCLN
Supervisi IPCN

Diaudit Oleh Disupervisi Oleh

( ) ( )