RT : 1

DUSUN / RW : 3

DESA / KELURAHAN : GENTONG

NO. HUBUNGAN
KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA
KELUARGA DENGAN KK

1 2 3 4 5 6 7

00010 357501100200011S00010 3575024210970005 Eva Oktaviani KK 02-10-1997 26

01023 35750110020003 001001023 3575015001970009 DIAH RULIANA SAFITRI KK 10-01-1997 27

02004 35750110020003 001002004 3575010101510012 SOLEH PARDI KK 01-07-1960 63

35750110020003 001007009 3575016410760001 WIDI ASTUTI Istri 24-10-1976 47

35750110020003 001007009 3575011710020004 RISKI DWI PUTRA Anak 17-10-2002 21

35750110020003 001009011 3575015004750003 NUR FADILAH Istri 01-07-1975 48

35750110020003 001009011 3575016809120002 LUKITA AKHSANAPUTRI Anak 28-09-2012 11

35750110020003 001011013 3575015704610001 PAENI Istri 17-04-1961 63

35750110020003 001012015 3575015512640002 LILIK USWATUN HASANAH Istri 15-12-1975 48

35750110020003 001012015 3575011211040002 M WILDAN NURAMADANI Anak 12-11-2004 19

13016 35750110020003 001013016 3575014101750004 UMI KULSUM KK 02-09-1974 49

35750110020003 001013016 3575014310000002 LENNA ERDY ANDRIANI Anak 03-10-2000 23

35750110020003 001013016 3575014310000002 LENNA ERDY ANDRIANI Anak 03-10-2000 23
 REKAPITULASI DATA KELUARGA

KESERTAAN BER-KB PUS

JUMLAH STATUS STATUS

KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB B
ANAK PUS HAMIL

Ingin Anak Tidak Ingin

METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak Keluarga
Segera Anak Lagi
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT) Sasaran
(IAS) (TIAL)

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

0 XX YA TIDAK IMPLANT P 0 XX XX XX TIDAK

1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX YA

0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK

2 XX XX XX XX XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX XX

0 XX XX XX XX XX XX XX

3 XX XX XX XX XX XX XX

3 XX XX XX XX XX XX XX

4 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK

4 XX XX XX XX XX XX XX
4 XX XX XX XX XX XX XX
KECAMATAN : GADINGREJO

KABUPATEN / KOTA : KOTA PASURUAN

PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN DAN TAHUN LAPOR : MEI - 2024

SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

BKB BKR BKL MUTASI

UPPKA
(KESERTAAN)
Keluarga Keluarga Keluarga
Kesertaan Kesertaan Kesertaan
Sasaran Sasaran Sasaran

18 19 20 21 22 23 24 25

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX
XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 1
 NO. HUBUNGAN
KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA
KELUARGA DENGAN KK

1 2 3 4 5 6 7

35750110020003 001013016 3575010809020001 SYAHRIL AMIRUL SYARI Anak 08-09-2002 21

14017 35750110020003 001014017 3575010201940002 IRWAN PRATAMA KK 02-01-1994 30

35750110020003 001014017 3575012601200003 M FAREL PRANATA Anak 26-01-2020 4

14061 35750110020003 001014061 3575010801010001 MUKHAMMAD ILHAM F KK 08-10-2001 22

35750110020003 001019024 3575014511840003 ZUHRO Istri 05-11-1986 37

35750110020003 001019024 3575016807160002 WAQIYAH ADDINIYAH Anak 28-07-2016 7

35750110020003 001022029 3575014107870106 RISQA KURNIATI Istri 10-12-1987 36

35750110020003 001022029 3575016010150001 RAISA OKTAVIAAZZAHRA Anak 20-10-2015 8

35750110020003 001047053 3505077012920004 WIDI ASTUTIK Istri 30-12-1992 31

48052 35750110020003 001048052 3575011703610001 JUNAEDI SUHARTO KK 01-07-1961 62

49053 35750110020003 001049053 3575020306670002 HADI SUPRAYETNO KK 01-06-1967 56

35750110020003 001049053 3575023005050003 RIO PUTRA ALAMSYAH Anak 30-05-2005 18

35750110020003 001049053 3575016910210001 CANTIKA CAHAYA A Anak 10-10-2021 2

35750110020003 001051055 3575015004660002 MARIYATI Istri 01-07-1966 57

53057 35750110020003 001053057 3575011310920001 PUJI ATMOKO KK 13-10-1992 31

35750110020003 001053057 3575015311150002 NEYSHA SILVIA Anak 13-11-2015 8

60067 35750110020003 001060067 3523161612880001 TRI HENDIK PRANOTO KK 16-12-1988 35

60067 35750110020003 001060067 3523161612880001 TRI HENDIK PRANOTO KK 16-12-1988 35

35750110020003 001060067 3523165503110003 KAYLA RASHESA ALVA Anak 15-03-2011 13

35750110020003 001060067 3575010205180002 RADITYARAFFISYABANUR Anak 02-05-2018 6

35750110020003 001061068 3575014110900002 MULYANI Istri 01-10-1990 33

 KESERTAAN BER-KB PUS

JUMLAH STATUS STATUS

KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
ANAK PUS HAMIL

Ingin Anak Tidak Ingin

METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak
Segera Anak Lagi
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT)
(IAS) (TIAL)

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

4 XX XX XX XX XX XX

2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX

0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX

1 XX XX XX XX XX XX

0 Swasta TIDAK TIDAK XX XX XX

3 Swasta YA TIDAK PIL P XX XX XX

3 XX XX XX XX XX XX

3 XX XX XX XX XX XX

1 XX XX XX XX XX XX

2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX

3 Swasta YA TIDAK PIL P XX XX XX

3 Swasta YA TIDAK PIL P XX XX XX

3 XX XX XX XX XX XX

3 XX XX XX XX XX XX

1 XX XX XX XX XX XX
 SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

BKB BKR BKL MUTASI

UPPKA
(KESERTAAN)
Keluarga Keluarga Keluarga
Kesertaan Kesertaan Kesertaan
Sasaran Sasaran Sasaran

18 19 20 21 22 23 24 25

XX XX XX XX XX XX XX

YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 2
 NO. HUBUNGAN
KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA
KELUARGA DENGAN KK

1 2 3 4 5 6 7

35750110020003 001061068 3575016107170001 NAJWA ADELIA FITRI GUNAWAN Anak 21-07-2017 6

35750110020003 001061069 3575016711690001 WASIS Istri 01-07-1966 57

62070 35750110020003 001062070 3575010607680003 ATEM DURIJATNO KK 06-07-1968 55

35750110020003 001062070 3575015706960001 MERRA RORITA Anak 17-06-1996 27

35750110020003 001062070 3575011207070001 M RIFKI ARDIANSYAH Anak 12-07-2007 16

63071 35750110020003 001063071 3575010101600011 MOH AMIN KK 01-07-1962 61

35750110020003 001063071 3575010209010001 MUKHAMMAD ZAKARIYAH Anak 02-09-2001 22

35750110020003 001065074 3575015903930005 RARA MARTANIAKARTIKA Istri 19-03-1993 31

35750110020003 001065074 3514075104210001 KINARA CAHAYA P Anak 11-04-2021 3

35750110020003 001066075 3575015704810001 DEWI KARTINI Istri 17-04-1981 43

67076 35750110020003 001067076 3575021312800003 NUR CHAMIM KK 13-12-1980 43

35750110020003 001067076 3575026304050004 AVRINDHA OLGA ANASTAZYA Anak 23-04-2005 19

68077 35750110020003 001068077 3575012808810006 ANDIK SUNTONO KK 28-08-1981 42

35750110020003 001068077 3575014806060001 AMELIA RIZKI DAMAYANTI Anak 08-06-2006 17

35750110020003 001068077 3575014305160001 EARLITA ARSYIFA SALSABILA Anak 03-05-2016 8

69078 35750110020003 001069078 3575012004690001 MISRAN KK 20-04-1969 55

35750110020003 001069078 3575010306980001 M FAISAL Anak 03-06-1998 25

35750110020003 001069078 3575010306980001 M FAISAL Anak 03-06-1998 25

35750110020003 001069078 3575012901090003 MUHAMMAD INDRA KURNIAWAN Anak 29-01-2009 15

35750110020003 001069168 3575012710140001 MUHAMMAD ARKAN AH Anak 27-10-2014 9

35750110020003 001070079 3575016411690001 RINI SUDARMI Istri 24-11-1969 54

 KESERTAAN BER-KB PUS

JUMLAH STATUS STATUS

KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
ANAK PUS HAMIL

Ingin Anak Tidak Ingin

METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak
Segera Anak Lagi
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT)
(IAS) (TIAL)

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 XX XX XX XX XX XX

1 XX XX XX XX XX XX

4 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX

4 XX XX XX XX XX XX

4 XX XX XX XX XX XX

1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX XX

1 XX XX XX XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX

1 XX XX XX XX XX XX

2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL S XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX

4 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK KONDOM P XX XX XX

4 XX XX XX XX XX XX

4 XX XX XX XX XX XX

3 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX

3 XX XX XX XX XX XX
3 XX XX XX XX XX XX

3 XX XX XX XX XX XX

1 XX XX XX XX XX XX

0 XX XX XX XX XX XX
 SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

BKB BKR BKL MUTASI

UPPKA
(KESERTAAN)
Keluarga Keluarga Keluarga
Kesertaan Kesertaan Kesertaan
Sasaran Sasaran Sasaran

18 19 20 21 22 23 24 25

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX
XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 3
 NO. HUBUNGAN
KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA
KELUARGA DENGAN KK

1 2 3 4 5 6 7

35750110020003 001070079 3575016508060001 SALSA ILMIAH RISKI Lainnya 25-08-2006 17

35750110020003 001070110 3522106905940005 MELIYANA SHAFA RUSA Istri 29-05-1994 29

72081 35750110020003 001072081 3575010205870002 RODEYAN HAMZAH KK 02-05-1987 37

35750110020003 001072081 3575012101080001 ANGGA FERFIANSYAH Anak 21-01-2008 16

35750110020003 001072081 3575011009170001 AZRIL RAHANDIKA Anak 10-09-2017 6

35750110020003 001073082 3575014106920001 NURUL CHOYIMAH Istri 01-06-1992 31

35750110020003 001073082 3575015602180002 AULIA RAISA AMEERA DAUD Anak 16-02-2018 6

74083 35750110020003 001074083 3575011202580001 M PONIP KK 01-07-1958 65

75084 35750110020003 001075084 3575012603800003 KASAN ROJAK KK 26-03-1980 44

35750110020003 001075084 3575016906040001 ADE AULIA ANDINI Anak 29-06-2004 19

76085 35750110020003 001076085 3575016506690004 SUWARTININGSEH KK 28-06-1969 54

77086 35750110020003 001077086 3575010310710001 DASUKI KK 03-10-1971 52

35750110020003 001077086 3575010305020001 MUCHAMMAD DEDIK H Lainnya 03-05-2002 22

35750110020003 001078087 3575014510740005 SUDJIATI Istri 05-10-1974 49

35750110020003 001078087 3575016109090002 KEYSA SAFITRI Anak 21-09-2009 14

79088 35750110020003 001079088 3575014101450006 TAWIYAH KK 01-01-1945 79

80089 35750110020003 001080089 3575010311800002 AHMAD ZAINUL ABIDIN KK 03-11-1980 43

80089 35750110020003 001080089 3575010311800002 AHMAD ZAINUL ABIDIN KK 03-11-1980 43

35750110020003 001080089 3575010302100001 ALFIAN ARROZIQI Anak 03-02-2010 14

81090 35750110020003 001081090 3575011012520002 SAFAK KK 01-07-1963 60

35750110020003 001081090 3575015901970001 LUSIANA Anak 29-01-1997 27

 KESERTAAN BER-KB PUS

JUMLAH STATUS STATUS

KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
ANAK PUS HAMIL

Ingin Anak Tidak Ingin

METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak
Segera Anak Lagi
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT)
(IAS) (TIAL)

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

0 XX XX XX XX XX XX

1 XX XX XX XX XX XX

3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX

3 XX XX XX XX XX XX

3 XX XX XX XX XX XX

3 XX XX XX XX XX XX

3 XX XX XX XX XX XX

0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX

2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK YA XX XX

2 XX XX XX XX XX XX

1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX

0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX

0 XX XX XX XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX

1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX

1 Swasta YA TIDAK PIL S XX XX XX

1 Swasta YA TIDAK PIL S XX XX XX

1 XX XX XX XX XX XX

1 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX

1 XX XX XX XX XX XX
 SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

BKB BKR BKL MUTASI

UPPKA
(KESERTAAN)
Keluarga Keluarga Keluarga
Kesertaan Kesertaan Kesertaan
Sasaran Sasaran Sasaran

18 19 20 21 22 23 24 25

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 4
 NO. HUBUNGAN
KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA
KELUARGA DENGAN KK

1 2 3 4 5 6 7

83092 35750110020003 001083092 3575012508740001 BADRUS SHOLEH KK 25-08-1974 49

35750110020003 001083092 3575016309030002 LAILIYAH NAJMA ZAHIRA Anak 23-09-2003 20

84093 35750110020003 001084093 3575010404710003 SUMISLAN KK 05-04-1971 53

35750110020003 001084093 3575010803020005 MUKHAMAD ANDI SISWANTO Anak 08-03-2002 22

35750110020003 001084093 3575015905130002 ALISHA KHAIRA WILDA Anak 19-05-2013 11

85094 35750110020003 001085094 3575014107680030 SUMARMI KK 01-07-1968 55

86095 35750110020003 001086095 3575011306750001 TATANG SLAMET H KK 13-06-1975 48

35750110020003 001086095 3575011911130001 MUHAMMAD ZAKI ARIF Anak 19-11-2013 10

86096 35750110020003 001086096 3537260603730001 HASAN KK 06-03-1973 51

35750110020003 001086096 3575011512180001 MOH IRFAN MAULANA P Anak 15-12-2018 5

87097 35750110020003 001087097 3514090208860002 IRNANDI SUHARTONO KK 02-06-1988 35

35750110020003 001089102 3575014103920002 NURUL IMANIA Istri 01-03-1992 32

35750110020003 001089102 3575016908140002 DWI LESTARI Anak 29-08-2014 9

35750110020003 001089102 3575010709190001 BRIAN SEPTIANSAH Anak 07-09-2019 4

93106 35750110020003 001093106 3575010107490018 ATMO HADI KK 01-07-1949 74

96109 35750110020003 001096109 3575014606520001 DARWATI KK 06-06-1952 71

97108 35750110020003 001097108 3575011509850005 MUKHAMMAD IKHSAN KK 15-09-1985 38

97108 35750110020003 001097108 3575011509850005 MUKHAMMAD IKHSAN KK 15-09-1985 38

35750110020003 001097108 3575012511140001 MUHAMMAD KAFKA AKHSA Anak 25-11-2014 9

35750110020003 001155165 3575015103840002 NURUL NIKMAH Istri 11-03-1984 40

35750110020003 001155165 3575010112160001 MUHAMMAD DAFFA MAULA Anak 31-12-2016 7

 KESERTAAN BER-KB PUS

JUMLAH STATUS STATUS

KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
ANAK PUS HAMIL

Ingin Anak Tidak Ingin

METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak
Segera Anak Lagi
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT)
(IAS) (TIAL)

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX

1 XX XX XX XX XX XX

4 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL S XX XX XX

4 XX XX XX XX XX XX

4 XX XX XX XX XX XX

1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX

2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX

2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK MOW S XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX

0 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX

5 XX XX XX XX XX XX

5 XX XX XX XX XX XX

5 XX XX XX XX XX XX

0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX

1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX

1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX XX
1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX XX

1 XX XX XX XX XX XX

3 XX XX XX XX XX XX

3 XX XX XX XX XX XX
 SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

BKB BKR BKL MUTASI

UPPKA
(KESERTAAN)
Keluarga Keluarga Keluarga
Kesertaan Kesertaan Kesertaan
Sasaran Sasaran Sasaran

18 19 20 21 22 23 24 25

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 5
 NO. HUBUNGAN
KKI NIK NAMA TANGAL LAHIR USIA
KELUARGA DENGAN KK

1 2 3 4 5 6 7

35750110020003 001155165 3575013108220001 MUHAMMAD NIZAM IBRAH Anak 31-08-2022 1

35750110020003 1013016 3575014101750004 UMI KULSUM Istri 01-01-1975 49

35750110020003 1013016 3575014310000002 LENNA ERDY ANDRIANI Anak 03-10-2000 23

17020 35750110020003 1017020 3575025208540001 SIAMA KK 01-07-1959 64

35750110020003 1022028 3575014101530015 YATMI Istri 01-01-1952 72

35750110020003 1055061 3575010810010001 MUKHAMMAD ILHAM FILAHI Anak 08-10-2001 22

35750110020003 1087097 3514066709080002 TALITA ESTIA FIRELIA Anak 27-06-2008 15

35750110020003 1087097 3514096207910001 YULI ARISMA Lainnya 12-07-1991 32

35750110020003 1088098 3575017112860002 SITI KHOIRIYAH Istri 31-12-1986 37

35750110020003 1088098 3575016405170002 RAISYA PUTRI ARSYILA Anak 24-05-2017 6

35750110020003 1089101 3575015610600001 ALIDA Istri 01-07-1960 63

35750110020003 1091104 3575016210960001 NURSITA NIKMAH Istri 22-10-1996 27

35750110020003 1092105 3573054705880001 LILI YUNI ASTRIANTI Istri 07-06-1988 35

35750110020003 1092105 3575041311100001 SYEKHAN SYARIF AL H Anak 13-11-2010 13

35750110020003 1116129 3575016808660001 AINUL CHOTIMAH Istri 28-07-1966 57

48169 35750110020003 1148169 3575011303860001 ARIEF INDRAPRESTIAWAN KK 13-03-1986 38

35750110020003 1148169 3575011407130002 HAFIDZ ASL YAKHFA ROIS Anak 14-07-2013 10

35750110020003 1148169 3575011407130002 HAFIDZ ASL YAKHFA ROIS Anak 14-07-2013 10
 KESERTAAN BER-KB PUS

JUMLAH STATUS STATUS

KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
ANAK PUS HAMIL

Ingin Anak Tidak Ingin

METODE JALUR LAMA BER-KB Ingin Anak
Segera Anak Lagi
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Kemudian (IAT)
(IAS) (TIAL)

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

3 XX XX XX XX XX XX

3 XX XX XX XX XX XX

3 XX XX XX XX XX XX

0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX

0 XX XX XX XX XX XX

1 XX XX XX XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX

0 XX XX XX XX XX XX

0 XX XX XX XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX

2 XX XX XX XX XX XX

1 XX XX XX XX XX XX

1 Swasta YA TIDAK PIL P XX XX XX

1 XX XX XX XX XX XX
1 XX XX XX XX XX XX
 SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

BKB BKR BKL MUTASI

UPPKA
(KESERTAAN)
Keluarga Keluarga Keluarga
Kesertaan Kesertaan Kesertaan
Sasaran Sasaran Sasaran

18 19 20 21 22 23 24 25

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

XX XX XX XX XX XX XX
XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 6
MUTASI : 1. MENIKAH 2. BERCERAI 3. MENINGGAL DUNIA 4. PINDAH 5. ANGGOTA KELUARGA BARU

RINGKASAN :
1. Jumlah Keluarga : 64 4

2. Jumlah PUS : 36 1

3. Jumlah Peserta KB Aktif 2

JUMLAH PELAYANAN 5
METODE TOTAL
6
PEMERINTAH SWASTA LAINNYA

IUD 0 0 0 0

MOW 0 1 0 1

MOP 0 0 0 0

IMPLANT 1 0 0 1

SUNTIKAN 1 2 0 3

PIL 17 4 0 21

KONDOM 1 0 0 1

MAL 0 0 0 0

TRADISIONAL 0 0 0 0

JUMLAH 20 7 0 27
4. Jumlah PUS bukan Peserta KB : 9

1) Ingin Anak Segera : 0

2) Ingin Anak Ditunda : 0

3) Tidak Ingin Anak Lagi : 1

5. Jumlah Wanita Hamil : 0

6. Jumlah Unmet Need : 1

BKB BKR BKL

7. Keluarga Menjadi Sasaran Kelompok Kegiatan : 18 36 16

8. Keluarga Menjadi Anggota Kelompok Kegiatan : 2 0 2

UPPKA