PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

BLUD PUSKESMAS KEBOAN Bend.46

BUKTI PEMBAYARAN

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
No :....................... Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas

Telah terima dari : Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas Keboan

Sebesar ( dengan huruf ) : Lima puluh ribu rupiah

Untuk Keperluan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah yaitu pelatihan uji fungsi antropometri kit
FASTPEC pada tgl 15 september 2023 di Ruang Bung Tomo Pemkab Jombang.

Rp.50,000-

Jombang ,
Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

SRI ANOVIA,A.Md.Keb FRISTYA ARENDY FRADYSTA

NIP. 19851130 201704 2 006 NIP. -

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KUITANSI

Telah terima dari : Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas Keboan

Jumlah Uang : Rp. 50.000,-
Terbilang : Lima puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah yaitu pelatihan uji fungsi antropometri kit
FASTPEC pada tgl 15 september 2023 di Ruang Bung Tomo Pemkab Jombang.

Jombang,
Yang menerima

FRISTYA ARENDY FRADYSTA

NIP. -
Setuju dan Lunas dibayar tgl
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Keboan Bendahara Pengeluaran
Ngusikan
dr.BINTI SUKARTINI SRI ANOVIA,A.Md.Keb
Nip. 197804212014122001 NIP. 19851130 201704 2 006
Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
BLUD PUSKESMAS KEBOAN Bend.46
BUKTI PEMBAYARAN

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
No :....................... Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas

Telah terima dari : Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas Keboan

Sebesar ( dengan huruf ) : empat ratus ribu rupiah

Untuk Keperluan
: Belanja Perjalanan Dinas Luar Derah yaitu mengikuti Kegiatan Sosilalisasi
Penyederhanaan Struktur Organisasi (PSO), Expose IKM dan IPP Tahun 2021,
Peneguhan Core Value BeAKHLAK dan Mind Manajement Penganugerahan
SAKIP dan Pelayanan Publik Award Tahun 2021 tanggal 25 s.d 26 November
2021 ke Swiss Belhotel Solo Jl. Ahmad Yani No. 45 Solo

Rp.400,000-

Jombang ,
Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

SRI ANOVIA,A.Md.Keb dr. BINTI SUKARTINI

NIP. 19851130 201704 2 006 NIP. 19780421 201412 2 001

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KUITANSI

Telah terima dari : Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas Keboan

Jumlah Uang : Rp. 400.000,-
Terbilang : Empat ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah tanggal 25 s.d 26 Nopember 2021 ke
Swiss Belhotel Solo Jl. Ahmad Yani No. 45 Solo

Jombang,
Yang menerima

dr. BINTI SUKARTINI

NIP. 19780421 201412 2 001
Setuju dan Lunas dibayar tgl
Mengetahui,
Kepala BLUD Puskesmas Keboan Bendahara Pengeluaran

dr.BINTI SUKARTINI SRI ANOVIA,A.Md.Keb

Nip. 197804212014122001 NIP. 19851130 201704 2 006
Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar