BAB I STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Pekerjaan Status Agama Suku No. RM ANAMNESA Diambil secara Auto dan alloanamnesa oleh pasien sendiri, ayah, dan paman pasien Keluhan Utama : Kaki lemas tidak bisa untuk berdiri. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan kaki lemas tidak bisa berdiri sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan kakinya masih bisa digerakan secara aktif namun jika dipakai untuk berdiri pasien tidak bisa dan pasien terjatuh. 7 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan merasa nyeri pada daerah punggung. 4 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh punggungnya mulai bengkak dan nyeri pasien pergi ke Puskesmas namun hanya diberrikan obat untuk penghilang nyeri. 3 bulan yang lalu terjadi kelemahan pada kedua tungkai, kemudian pasien pergi ke RS.Karawang dan kemudian di rujuk untuk berobat ke RS. Fatmawati. Di RS. Fatmawati dilakukan pemeriksaan mantoux tes dan hasilnya : Aldi Herman : 13 thn : Jl. Sungai buntu pedes rt/rw 004/07 : Pelajar : Belum Menikah : Islam : Sunda : 00952327

positif. Selanjutnya pasien diberikan beberapa obat yang harus diminum setiap hari dan tidak boleh berhenti dan pasien mengatakan setelah minum obat tersebut urin pasien berwarna kemerahan (OAT). Riwayat Penyakit Dahulu
-

Pasien pernah mengalami kecelakaan 8 bulan yang lalu. Pasien terjatuh dari motor. Namun tidak ada keluhan apa-apa, sehingga tidak mendapatkan pengobatan.

Pada usia 4 tahun pasien pernah terjatuh dari gendongan ibu nya, saat itu pasien dalam posisi didukung oleh ibunya yang sedang mencuci. Namun dibiarkan saja.

Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat-obatan Tidak ada riwayat keracunan makanan Sejak kecil pasien jarang sakit, kalau pun sakit hanya batuk-batuk biasa saja.

Riwayat Pengobatan Pada tanggal 26 Oktober 2009 Pasien di diagnosa dengan TB tulang dan diberikan terapi: INH Rifampisin PZA 1 X 300 mg 1 X 600 mg 2 X 600 mg

Ethambutol 2 X 500 mg

Pada tanggal 9 November 2009 Pasien mendapat terapi yang sama: INH Rifampisin PZA 1 X 300 mg 1 X 600 mg 2 X 600 mg

Ethambutol 2 X 500 mg

Pada tanggal 23 November 2009

Terapi lanjutan berupa: INH PZA 2 X 300 mg 2 X 750 mg

Ethambutol 2 X 600 mg

Berat badan pasien naik 3 kg (dari 47-50 kg) Pada tanggal 28 Desember 2009 Terapi lanjutan berupa: INH PZA 2 X 300 mg 2 X 750 mg

Ethambutol 2 X 600 mg

Pada tanggal 19 Januari 2010 Pasien di konsulkan untuk rencana operasi

Riwayat Penyakit Keluarga -

Dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki gejala penyakit yang sama. Nenek pasien pernah batuk-batuk yang lama saat pasien masih sekolah SD, kemudian nenek pasien meninggal.

Riwayat kelahiran Pasien lahir cukup bulan, melalui proses pervaginam, berat badan dan tinggi badan lahir normal (orang tua pasien lupa pastinya berapa). Proses kelahiran pasien dibantu oleh bidan. Riwayat tumbuh kembang Ayah pasien mengatakan bahwa riwayat tumbuh kembang pasien baik karena selalu diperiksakan ke PusKesMas Riwayat Makanan.

Pasien diberikan ASI hingga usia 4 bulan, setelah itu sudah mulai dicampur dengan susu pengganti asi. Riwayat immunisasi Paman pasien mengatakan immunisasi yang didapat pasien telah lengkap, hal ini dikarenakan ibu pasien rajin kontrol ke puskesmas. PEMERIKSAAN FISIK Status generalis Keadaan umum : Kesadaran Tinggi badan Berat badan Sikap pasien Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu tubuh Kepala Bentuk Rambut Mata Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) Telinga Bentuk normotia, sekret (-/-), darah (-/-), liang telinga hiperemis (-/), kedua membrane timpani intak, reflek cahaya (+/+) Hidung Tidak ada septum deviasi Mukosa hidung berwarna merah muda : normocephali : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : 110/70 mmHg : 80 kali/menit : 16 kali/menit : 36,5 OC : compos mentis : 147 cm : 55 kg : kooperatif

Mulut dan tenggorokan Mukosa mulut berwarna merah muda, tenggorokan tidak hiperemis. Tidak terdapat pembesaran tonsil. Leher Tidak teraba KGB yang membesar. Thorax Paru: Inspeksi: Pergerakan dada saat pernapasan simetris, tidak terdapat retraksi sela iga. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan, Vokal fremitus simetris. Perkusi: secara sistematis terdengar sonor pada seluruh daerah lapang paru. Auskultasi: Wheezing -/-, Ronchi -/Jantung Auskultasi: Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat bunyi jantung tambahan. Abdomen Inspeksi: Bentuk abdomen normal, tidak membuncit, dan juga tidak cekung. Tidak tampak adanya massa yang menonjol. Palpasi: Dinding abdomen teraba supel, nyeri tekan negatif. Nyeri lepas negatif. Perkusi: Secara sistematis terdengar timpani. Auskultasi: Bising usus (+) normal Inguinal Tidak teraba pembesaran KGB di inguinal

Ekstremitas Akral hangat Kekuatan otot Pro operasi 5555 5555 3333 3333 Post operasi 5555 5555 0000 0000 Refleks Fisiologis negatif Patologis: Babinski positif, Chadok positif, Sensorik Hiperestesi di kedua tungkai. Status Lokalis ,tidak ada sianosis akral, oedem

Inspeksi: Tampak adanya gibus tepat pada daerah vertebra thorakal. Tidak hiperemis. Palpasi:

Teraba gibus dengan konsistensi lunak, permukaan rata, Nyeri tekan pada daerah gibus dan sekitarnya negatif. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 26 oktober 2009 Leukosit 10.500 (, N = 5000-10000) Lainnya dalam batas normal Tes mantoux positif (15 X 20 mm) Tanggal 3 februari 2010 Hb 9,4 (, N = 13,2 17,3) Leukosit 10.200 (, N = 5000-10000) Lainnya dalam batas normal Tanggal 4 Februari 2010 Hb 8,5 (, N = 13,2 17,3) Lainnya dalam batas normal Tanggal 7 Februari 2010 Hb 9,1 (, N = 13,2 17,3) Lainnya dalam batas normal Tanggal 10 Februari 2010 Hb 10,5 (, N = 13,2 17,3) Lainnya dalam batas normal Tanggal 14 februari 2010 Hb 12,0 (, N = 13,2 17,3) Trombosit CRP (+) IgG Anti TB (-) PEMERIKSAAN ANJURAN Foto Rontgen Thorax dan Vertebra Thorakal. : 252.000

26 Januari 2010 Foto Thorax Paru Jantung : Corakan bronchovaskular ramai. Infiltrat para hiler bilateral : Bentuk normal CTR < 50%. Aorta normal supra hiler

Kesan : Jantung dalam batas normal. Paru curiga terdapat infiltrat

27 Januari 2010

Foto Thorakolumbal AP dan Lateral Tampak destruksi korpus vertebra th 7-9 dengan fusi dan kompresi th 7-9. yang menyebabkan angulation kypgosis vertebra thoracalis. Tidak tampak osteofit. Tampak penebalan jaringan lunak para vertebra sekitar korpus vertebra th 5-10.

Kesan: Spondilitis TB Vertebra th 7-9 dengan angulation kyphosis vertebra thoracalis CT scan

MRI

DIAGNOSA KERJA Spondilitis et causa Tuberkulosis pada Vertebra th 7-9

10

DIAGNOSIS BANDING 1. Tumor medulla spinalis 2. Fraktur kompresi traumatic 3. Pyogenic osteitis PENATALAKSANAAN 1. Pemberian obat antituberkulosis 2. Debridement 3. Dekompresi medulla spinalis 4. Stabilisasi vertebra

PROGNOSA Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam : Bonam

11

BAB II Spondilitis TB

EMBRIOLOGI Pada fase-fase awal pertumbuhan, sclerotome bisa ditemukan di tiga tempat, yaitu di sekitar notokord, di sekitar tabung neural dan di dinding tubuh. Setiap segmen sclerotome tersusun atas sel-sel kompak pada kaudal dan sel-sel renggang pada kranialnya. Sclerotome yang berada di sekitar tabung neural akan menjadi lengkung vertebral sedangkan yang berada di dinding tubuh akan menjadi badan costal (costal processes). Bagian kaudal dan kranial dari dua segmen sclerotome yang berdekatan di sekitar notokord kemudian akan bersatu membentuk satu badan primitif yang disebut centrum. Centrum ini nantinya akan menjadi satu segmen vertebrae. Daerah di antara dua centrum disebut intervertebral disc.

12

Selama pembentukan centrum ini, notokord berdegenerasi karena terdesak oleh centrum yang sedang berkembang. Notokord kemudian akan berkembang menjadi gelatinous centre yaitu nucleus pulposus. Nucleus fibrosus. ANATOMI Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung yang mudah digerakkan. terdapat 33 tulang punggung pada manusia, 5 di antaranya bergabung membentuk bagian sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor (coccyx). Tiga bagian di atasnya terdiri dari 24 tulang yang dibagi menjadi 7 tulang cervical (leher), 12 tulang thorax (thoraks atau dada) dan, 5 tulang lumbal. Banyaknya tulang belakang dapat saja terjadi ketidaknormalan. Bagian terjarang terjadi ketidaknormalan adalah bagian leher. ini kemudian akan dikelilingi oleh serat-serat anulus

Struktur umum

13

Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. Arcus vertebrae dibentuk oleh dua kaki atau pediculus dan dua lamina, serta didukung oleh penonjolan atau procesus yakni procesus articularis, procesus transversus, dan procesus spinosus. Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang punggung disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Di antara dua tulang punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen intervertebrale. Tulang punggung cervical Secara umum memiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina atau procesus spinosus (bagian seperti sayap pada belakang tulang) yang pendek, kecuali tulang ke-2 dan 7 yang procesus spinosusnya pendek. Diberi nomor sesuai dengan urutannya dari C1-C7 (C dari cervical), namun beberapa memiliki sebutan khusus seperti C1 atau atlas, C2 atau aksis. Setiap mamalia memiliki 7 tulang punggung leher, seberapapun panjang lehernya. Tulang punggung thorax Procesus spinosusnya akan berhubungan dengan tulang rusuk. Beberapa gerakan memutar dapat terjadi. Bagian ini dikenal juga sebagai tulang punggung dorsal dalam konteks manusia. Bagian ini diberi nomor T1 hingga T12. Tulang punggung lumbal Bagian ini (L1-L5) merupakan bagian paling tegap konstruksinya dan menanggung beban terberat dari yang lainnya. Bagian ini memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi tubuh, dan beberapa gerakan rotasi dengan derajat yang kecil.

14

Tulang punggung sacral Terdapat 5 tulang di bagian ini (S1-S5). Tulang-tulang bergabung dan tidak memiliki celah atau diskus intervertebralis satu sama lainnya. Tulang punggung coccygeal Terdapat 3 hingga 5 tulang (Co1-Co5) yang saling bergabung dan tanpa celah. Beberapa hewan memiliki tulang coccyx atau tulang ekor yang banyak, maka dari itu disebut tulang punggung kaudal (kaudal berarti ekor). PENDAHULUAN Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif yang disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosa. Spondilitis tuberkulosa dikenal juga sebagai penyakit Pott, paraplegi Pott. Nama Pott itu merupakan penghargaan bagi Pervical Pott seorang ahli bedah berkebangsaan Inggris yang pada tahun 1879 menulis dengan tepat tentang penyakit tersebut. Penyakit ini merupakan penyebab paraplegia terbanyak setelah trauma, dan banyak dijumpai di Negara berkembang. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra T8-L3 dan paling jarang pada vertebra C1-2. Spondylitis korpus vertebra dibagi menjadi tiga bentuk : 1.Pada bentuk sentral Detruksi awal terletak di sentral korpus vertebra, bentuk ini sering ditemukan pada anak. 2.Bentuk paradikus Terletak di bagian korpus vertebra yang bersebelahan dengan diskus intervertebral, bentuk ini sering ditemukan pada orang dewasa. 3.Bentuk anterior

15

Dengan lokus awal di korpus vertebra bagian anterior, merupakan penjalaran per kontinuitatum dari vertebra di atasnya. Umumnya penyakit ini menyerang orang-orang yang berada dalam keadaan sosial ekonomi yang rendah. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI Spondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. Pada negara yang sedang berkembang, sekitar 60% kasus terjadi pada usia dibawah usia 20 tahun sedangkan pada negara maju, lebih sering mengenai pada usia yang lebih tua. Meskipun perbandingan antara pria dan wanita hampir sama, namun biasanya pria lebih sering terkena dibanding wanita yaitu 1,5:2,1. Di Ujung Pandang spondilitis tuberkulosa ditemukan sebanyak 70% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. Umumnya penyakit ini menyerang orang-orang yang berada dalam keadaan sosial ekonomi rendah. ETIOLOGI Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dorman, tertidur lama selama beberapa tahun.

16

PATOFISIOLOGI Basil TB masuk ke dalam tubuh sebagian besar melalui traktus respiratorius. Pada saat terjadi infeksi primer, karena keadaan umum yang buruk maka dapat terjadi basilemia. Penyebaran terjadi secara hematogen. Basil TB dapat tersangkut di paru, hati, limpa, ginjal dan tulang. Enam hingga 8 minggu kemudian, respons imunologik timbul dan fokus tadi dapat mengalami reaksi selular yang kemudian menjadi tidak aktif atau mungkin sembuh sempurna. Vertebra merupakan tempat yang sering terjangkit tuberkulosis tulang. Penyakit ini paling sering menyerang korpus vertebra. Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan, atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifise, discus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis yang dikenal sebagai gibbus. Berbeda dengan infeksi lain yang cenderung menetap pada vertebra yang bersangkutan, tuberkulosis akan terus menghancurkan vertebra di dekatnya. Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis

17

serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior dan mendesak aliran darah vertebra di dekatnya. Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligament yang lemah. Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea, esophagus, atau kavum pleura. Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia. Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum skarpei atau regio glutea. Menurut Gilroy dan Meyer (1979), abses tuberkulosis biasanya terdapat pada daerah vertebra torakalis atas dan tengah, tetapi menurut Bedbrook (1981) paling sering pada vertebra torakalis 12 dan bila dipisahkan antara yang menderita paraplegia dan nonparaplegia maka paraplegia biasanya pada vertebra torakalis10 sedang yang non paraplegia pada vertebra lumbalis. Penjelasan mengenai hal ini sebagai berikut : arteri induk yang mempengaruhi medulla spinalis segmen torakal paling sering terdapat pada vertebra torakal 8-lumbal 1 sisi kiri. Trombosis arteri yang vital ini akan menyebabkan paraplegia. Faktor lain yang perlu diperhitungkan adalah diameter relatif antara medulla spinalis dengan kanalis vertebralisnya. Intumesensia lumbalis mulai melebar kira-kira setinggi vertebra torakalis 10, sedang kanalis vertebralis di daerah tersebut relative kecil. Pada vertebra lumbalis 1, kanalis vertebralisnya jelas lebih besar oleh karena itu lebih memberikan ruang gerak bila ada kompresi dari

18

bagian anterior. Hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa paraplegia lebih sering terjadi pada lesi setinggi vertebra torakal 10. Kerusakan medulla spinalis akibat penyakit Pott terjadi melalui kombinasi 4 faktor yaitu : 1. Penekanan oleh abses dingin 2. Iskemia akibat penekanan pada arteri spinalis 3. Terjadinya endarteritis tuberkulosa setinggi blokade spinalnya 4. Penyempitan kanalis spinalis akibat angulasi korpus vertebra yang rusak Kumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium yaitu : 1. Stadium implantasi. Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak-anak umumnya pada daerah sentral vertebra. 2. Stadium destruksi awal Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada discus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu. 3. Stadium destruksi lanjut Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), yang tejadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus. 4. Stadium gangguan neurologis

19

Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini. Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu : Derajat I : kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris. Derajat II : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya. Derajat III : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak/aktivitas penderita serta hipoestesia/anesthesia. Derajat IV : terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya. Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif/sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra. 5. Stadium deformitas residual Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibbus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang massif di sebelah depan.

20

GAMBARAN KLINIS Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta sakit pada punggung. Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari. Pada awal dapat dijumpai nyeri radikuler yang mengelilingi dada atau perut,kemudian diikuti dengan paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus,, hiper-refleksia dan refleks Babinski bilateral. Pada stadium awal ini belum ditemukan deformitas tulang vertebra, demikian pula belum terdapat nyeri ketok pada vertebra yang bersangkutan. Nyeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi neurologis merupakan tanda terjadinya destruksi yang lebih lanjut. Kelainan neurologis terjadi pada sekitar 50% kasus,termasuk akibat penekanan medulla spinalis yang menyebabkan paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radix saraf. Tanda yang biasa ditemukan di antaranya adalah adanya kifosis (gibbus), bengkak pada daerah paravertebra, dan tanda-tanda defisit neurologis seperti yang sudah disebutkan di atas. Pada tuberkulosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah belakang kepala, gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring. Harus diingat pada mulanya penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul terutama gangguan motorik. Gangguan sensorik pada stadium awal jarang dijumpai kecuali bila bagian posterior tulang juga terlibat. DIAGNOSIS Klinis Penyakit ini berkembang lambat, tanda dan gejalanya dapat berupa :
Nyeri punggung yang terlokalisir

21

 Bengkak pada daerah paravertebral Tanda dan gejala sistemik dari TB Tanda defisit neurologis, terutama paraplegia

Pemeriksaan Laboratorium:
Peningkatan LED dan mungkin disertai leukositosis

Uji Mantoux positif

Pada pewarnaan Tahan Asam dan pemeriksaan biakan kuman

mungkin ditemukan mikobakterium

Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel Pungsi lumbal., harus dilakukan dengan hati-hati ,karena jarum

dapat menembus masuk abses dingin yang merambat ke daerah lumbal. Akan didapati tekanan cairan serebrospinalis rendah, test Queckenstedt menunjukkan adanya blokade sehingga menimbulkan sindrom Froin yaitu kadar protein likuor serebrospinalis amat tinggi hingga likuor dapat secara spontan membeku. Pemeriksaan Radiologis:
Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis

paru. Foto polos vertebra, ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus vertebra, disertai penyempitan discus intervertebralis yang berada di antara korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral. Pada foto AP, abses paravertebral di daerah servikal berbentuk sarang burung (birds net), di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah lumbal abses terlihat berbentuk fusiform. Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga timbul kifosis. Pemeriksaan CT scan

22

CT scan dapat memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesi irreguler, skelerosis, kolaps diskus dan gangguan sirkumferensi tulang.

Mendeteksi

lebih

awal

serta

lebih

efektif

umtuk

menegaskan bentuk dan kalsifikasi dari abses jaringan lunak Terlihat destruksi litik pada vertebra (panah hitam) dengan abses soft-tissue (panah putih) Pemeriksaan MRI
- Mengevaluasi infeksi diskus intervertebra dan osteomielitis

tulang belakang. Menunjukkan adanya penekanan saraf.

PENATALAKSANAAN Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia.

Prinsip pengobatan paraplegia Pott sebagai berikut : 1. Pemberian obat antituberkulosis 2. Dekompresi medulla spinalis 3. Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi 4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft) Pengobatan terdiri atas : 1. Terapi konservatif berupa:

23

a. Tirah baring (bed rest) b. Memberi korset yang mencegah gerakan vertebra /membatasi gerak vertebra c. Memperbaiki keadaan umum penderita d. Pengobatan antituberkulosa Standar pengobatan di indonesia berdasarkan program paru adalah :

- Kategori 1 Untuk penderita baru BTA (+) dan BTA(-)/rontgen (+), diberikan dalam 2 tahap ; Tahap 1 : Rifampisin 450 mg, Etambutol 750 mg, INH 300 mg dan Pirazinamid 1.500 mg. Obat ini diberikan setiap hari selama 2 bulan pertama (60 kali). Tahap 2: Rifampisin 450 mg, INH 600 mg, diberikan 3 kali seminggu -Kategori 2 Untuk penderita BTA(+) yang sudah pernah minum obat selama sebulan, termasuk penderita dengan BTA (+) yang kambuh/gagal yang diberikan dalam 2 tahap yaitu : (intermitten) selama 4 bulan (54 kali).

24

Tahap I diberikan Streptomisin 750 mg , INH 300 mg, Rifampisin 450 mg, Pirazinamid 1500mg dan Etambutol 750 mg. Obat ini diberikan setiap hari , Streptomisin injeksi hanya 2 bulan pertama (60 kali) dan obat lainnya selama 3 bulan (90 kali). Tahap 2 diberikan INH 600 mg, Rifampisin 450 mg dan Etambutol 1250 mg. Obat diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 5 bulan (66 kali). Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita bertambah baik, laju endap darah menurun dan menetap, gejala-gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang serta gambaran radiologik ditemukan adanya union pada vertebra. 2. Terapi operatif Indikasi operasi yaitu: Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin berat. Biasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi dilakukan, setiap spondilitis tuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik. Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka dan sekaligus debrideman serta bone graft. Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun pemeriksaan CT dan MRI ditemukan adanya penekanan langsung pada medulla spinalis. Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi penderita tuberkulosis tulang belakang, namun tindakan operatif masih memegang peranan penting dalam beberapa hal, yaitu bila terdapat cold abses (abses dingin), lesi tuberkulosa, paraplegia dan kifosis. Abses Dingin (Cold Abses)

25

Cold abses yang kecil tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena dapat terjadi resorbsi spontan dengan pemberian tuberkulostatik. Pada abses yang besar dilakukan drainase bedah. Ada tiga cara menghilangkan lesi tuberkulosa, yaitu: a. Debrideman fokal b. Kosto-transveresektomi c. Debrideman fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan. Paraplegia Penanganan yang dapat dilakukan pada paraplegia, yaitu: a. Pengobatan dengan kemoterapi semata-mata b. Laminektomi c. Kosto-transveresektomi d. Operasi radikal e. Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang Operasi kifosis Operasi kifosis dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat,. Kifosis mempunyai tendensi untuk bertambah berat terutama pada anak-anak. Tindakan operatif dapat berupa fusi posterior atau melalui operasi radikal. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari penyakit ini antara lain : 1. Tumor medulla spinalis 2. Fraktur kompresi traumatic 3. Pyogenic osteitis PROGNOSIS Diagnosis sedini mungkin, dan dengan pengobatan yang tepat, prognosisnya baik meskipun tanpa tindakan operatif. Penyakit dapat kambuh jika pengobatan tidak teratur atau tidak dilanjutkan setelah

26

beberapa saat, yang dapat menyebabkan terjadinya resistensi terhadap pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA

Jose A Hidalgo, MD. Pott Disease (Tuberculous Spondylitis). Available from : http://emedicine.medscape.com/article/226141-overview

Kamus Kedokteran Dorlan.(2005) ed 29. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

27

Rohen,J.W. & Drecoil, E.L.(2009) Embriologi Fungsional Perkembangan Sistem Fungsi Organ manusia. Ed 2. Dany, F. ed . Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC. Sherwood, L. (2001) Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. Ed 2. Santoso,B.I. ed. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC Sjamsuhidajat, R. & Jong, W.D.eds. (2005) Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

28