No :

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT PENYALAHGUNAAN NARKOBA DENGAN KEJADIAN DEPRESI PADA SANTRI DI PUSAT REHABILITASI NARKOBA 1. Identitas Pribadi Nama Usia saat ini : _____________________ : ____ tahun Laki-laki SD Pelajar Perempuan SMP SMU S1 Pegawai Negeri Wiraswasta Pensiun Cerai

Jenis kelamin :

Tingkat pendidikan terakhir : Pekerjaan Anda saat ini :

Mahasiswa

Pegawai Swasta Buruh Status pernikahan : Menikah

Tidak bekerja Belum Menikah

2. Faktor yang berhubungan dengan penyalahgunaan narkoba Jenis narkoba yang pernah digunakan : ____________________________________________________________________ Apa alasan menggunakan narkoba : ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Frekuensi tingkat penyalahgunaan narkoba : [ ] 1-2x/bulan [ ] 10-29x/bulan [ ] < 1 thn [ ] > 30x/bulan [ ] 1 thn [ ] 2 thn lainya :___ thn

Lama menggunakan :

Terakhir menggunakan : ____ bulan yang lalu

3. Faktor psikososial Apakah anda kehilangan anggota keluarga anda dalam 1 bulan terakhir ini ? Ya Tidak

Apakah anda masih memiliki perkerjaan ? Ya Tidak

Apakah anda merasa kurang perhatian dari anggota keluarga lainnya ? Ya Tidak

Apakah keputusan untuk rehabilitasi atas keputusan sendiri ? Ya Tidak . Jika Tidak, siapa yang menyarankan anda : _________

Apakah ada anggota keluarga anda yang pernah menggunakan narkoba ? Ada Tidak ada