Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII
Kantor Cabang BANJARMASIN
Surat Rujukan FKTP
No. Rujukan : 170404010823P000004
*170404010823P000004*
FKTP : SIMPANG EMPAT 1(17040401)
Kabupaten / Kota :
KAB. BANJAR(0283)
Kepada Yth. TS Dokter : PARU
Di : RSUD RATU ZALECHA
Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :
Nama : MUKSIN Umur : 62 Tahun : 05-Oct-1960
No. Kartu BPJS : 0002657226802 Utama/Tanggunan
Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Sequelae of respiratory and unspecified
tuberculosis (B90.9)
Catatan :
Telah diberikan :
Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,
01 August 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 01-Aug-2023
Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00
dr. NOOR ANITA RAHMALIA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 29-Oct-2023
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : MUKSIN
Diagnosa : .....................................................................................................................................
Terapi : .....................................................................................................................................
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap
................................................................................... Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................
................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................
Dokter RS,
(.....................................................)
