CASE REPORT KISTA OVARIUM KAMIS 23 FEBRUARI 2006

DI SUSUN OLEH: PRAVIN THIRUCHELVAM PATRICE DIAN ANDRIANI ELIDA J PURBA NOBELIA C11044701 C11030244 C11040079 C11040098 C11040100

PERSEPTOR: DR. RIZKAR AREV SUKARSA SpOG.

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FK UNPAD RSHS BANDUNG 2006

KETERANGAN UMUM Nama: Umur: Pekerjaan: Pendidikan: Status: Alamat: Agama: Ny E 33thn Petani SD Menikah Cirebon Islam

ANAMNESIS Keluhan Utama: Benjolan di perut P1A0 mengeluh benjolan di perut sejak 2 thn yang lalu. Benjolan dirasakan sebesar kepalan tangan dewasa yang semakin lama dirasakan membesar. Benjolan tidak disertakan rasa nyeri. Keluhan nyeri perut disangkal. BAB dan BAK susah, tapi tidak nyeri. Os mengeluh sesak apabila berbaring. Penurunan berat badan ada kira-kira 5 kilo dalam 5 bulan terakhir. Karena keluhannya os berobat ke tabib (diaspirasi cairan sebanyak 4kali) terakhir 3 minggu yang lalu, tetapi perut kembali membesar dengan cepat seperti 3kali bola basket. Riwayat panas badan disangkal. Riwayat perdarahan dari jalan lahir disangkal. Riwayat perdarahan kontak disangkal. Riwayat keputihan disangkal. Os menarche sejak usia 16thn. Riwayat mens teratur. Anamnesis tambahan Menikah tahun 2001 saat usia 30thn tahun 2001 saat usia 22thn KB suntik selama 3 bulan, sudah berhenti 1 tahun yang lalu Anak kembar 2300gr, 3 tahun, bidan 1700gr, 3 tahun, bidan PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS : Kepala : Konjungtiva tak anemis Sklera tak ikterik Leher : KGB tak teraba membesar JVP tak meningkat

Thoraks: Bentuk dan gerak simetris Sonor,VBS ki=ka,Rh:-/-, Whee:-/Cor : BJ murni regular Abdomen: Lihat status ginekologikus Ekstremitas : t.a.k

STATUS GINEKOLOGIKUS Abdomen: Cembung, kenyal DM -/PS/PP dull penuh Fluid wave (+) Massa padat sulit dinilai, permukaan rata, tidak mobile, nyeri tekan (-), Lingkar perut: 120cm

Pemeriksaan Dalam: Inspekulo: v/v: t.a.k. Cervix: t.a.k. Portio: merah pucat Ostium: tertutup PD: v/v: t.a.k. Cervix: tebal lunak, tidak berdarah, arah ke bawah, Parametrieum: nyeri tekan (-) Massa sulit dinilai Teraba pole bawah tumor Nyeri goyang uterus (-)

LABORATORIUM: Pt 12,9 INR PT APTT 31,5 Hb 14,1 Leukosit Ht 45 Trombosit Albumin SGOT 18 SGPT 15 1,14 7000 285000 4,1 URINE BJ 1,010 pH 7,0 protein neg reduksi neg bilirubin neg urobilin<1 keton neg eri neg leukosit 0-1 epitel 0-1

Protein total Ureum 18 Kreatinin Glukosa sewaktu Na 141 K 4,1 Ca125: 90,9

7,5 0,65 86

PEMERIKSAAN PENUNJANG: Hasil USG: Kista ovarium, multilokuler, nonpapilliferum, neovaskularisasi (+) RESUME: Seorang P1A0, usia 33thn ke Poli Ginek dengan keluhan massa di abdomen bagian bawah yang makin lama makin membesar dirasakan sejak 2 thn yang lalu. Benjolan awalnya dirasakan sebesar kepalan tangan dewasa yang semakin lama semakin membesar. Massa tidak disertai rasa nyeri. Keluhan nyeri perut disangkal. BAB dan BAK susah, tapi tidak nyeri. Keluhan disertai sesak apabila berbaring. Berat badan menurun 5 kilo dalam 5 bulan terakhir. Telah dilakukan aspirasi cairan sebanyak 4 kali oleh tabib, terakhir 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, namun perut kembali membesar dengan cepat dengan ukuran lingkaran perut 120 cm. Os menarche sejak usia 16thn. Riwayat menstruasi teratur. Os menikah saat usia 30thn, mempunyai 2 anak gamelli, KB suntik selama 3 bulan, sudah berhenti 1 tahun yang lalu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Status generalis dalam batas normal, Status Ginekologikus Abdomen: Cembung, kenyal, PS/PP dull penuh, Fluid wave (+), Massa padat sulit dinilai, permukaan rata, tidak mobile, nyeri tekan (-), Pada pemeriksaan dalam: Inspekulo: t.a.k, teraba pole bawah tumor, massa padat sulit dinilai. Laboratorium dalam batas normal kecuali Ca 125 : 90,9 U/ml.

DIAGNOSA BANDING: DIAGNOSA KLINIS: Suspek tumor ganas ovarium

PEMBAHASAN:

1) Apakah diagnosa tumor ganas ovarium pada pasien ini sudah benar? Dalam pengertian luas tumor ovarium mencakup pembengkakan ovarium, yang biasanya dipikirkan suatu neoplasma. Tetapi tumor ovarium dapat pula berupa kista fungsional (non neoplastik). Dari sudut diagnosis, semuanya merupakan massa adneksa yang terkadang sulit untuk dapat memastikan bahwa tumor berasal dari ovarium. Pada anamnesa harus dibedakan apakah timbul benjolan di perut dalam waktu lama atau cepat, disertai gangguan haid/tidak, gangguan BAB BAK/tidak dan nyeri perut, riwayat menarche, usia saat menikah, mempunyai berapa anak sehingga dapat mengarah kearah keganasan atau jinak. Pada pemeriksaan fisik harus ditentukan sifat massa tersebut secara cermat. Dengan pemeriksaan luar dan dalam, ukuran, bentuk, konsistensi dan mobilitas tumor dapat ditentukan. Komplikasi dati tumor jinak ovarium adalah rupture, torsi, suppurasi dan perubahan kearah keganasan. Pada kasus ini didiagnosa suspek tumor ganas ovarium, namun dari anamnesa dan pemeriksan fisik kami didapatkan: 1. Didapatkan usia penderita 33 tahun. Pada masa usia reproduktif massa ovarium yang paling sering adalah massa ovarium yang jinak. 80-85% tumor ovarium adalah jinak, 2/3nya terdapat pada wanita usia 20-44 tahun. Kemungkinan tumor ovarium primer menjadi ganas pada wanita kurang dari 45 tahun adalah 1 : 15. Massa neoplasma lebih dari 80% adalah kista teratoma (kista dermaid) yang terjadi pada usia reproduksi dengan usia median 30tahun. Peningkatan resiko tumor epitel seiring dengan peningkatan usia. Studi terbaru menyimpulkan bahwa kista teratoma jinak adalah yang paling sering, 66% dari tumor jinak pada wanita <50thn. Tumor serosa hanya 20%, umumnya jinak, tetapi 5-10% berpotensi kearah keganasan borderline dan 20-25% menjadi ganas. Sedangkan untuk tumor musinosum hanya 5-10% yang menjadi ganas. Tumor borderline seringnya ditemukan pada wanita premenopause yaitu diantara umur 30-50 tahun. 2. Dari anamnesa didapatkan massa sejak 2 tahun yang lalu, yang mulainya kecil sehingga 3x bola basket. Os sudah 4x diaspirasi cairan, terakhir 3 mgg yang lalu, dan dalam waktu yang sangat singkat terjadi progresifitas yang cepat. Ini menunjukkan bahwa massa awalnya tumbuh lambat, namun sekarang berubah progresifitasnya menjadi sangat cepat. 3. Massa tidak disertai rasa nyeri, ini menunjukkan bahwa belum terjadi komplikasi dari massa tersebut. Yang seringnya terjadi adalah torsio, ruptur, perdarahan kedalam kista dan supurasi. 4. Os menikah saat usia 30tahun dan hanya parturien satu kali. Nullipara adalah faktor resiko untuk kista ovarium dari teori incessant ovulation. 5. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan abdomen cembung dan kenyal, PS/PP dull penuh, fluid wave (+), massa padat sulit dinilai, permukaan rata, tidak mobile,

nyeri tekan (-). Pada pemeriksaan dalam, inspekulo t.a.k, teraba pole bawah tumor, massa padat sulit dinilai. Massa yang unilateral, kistik, mobile dan rata lebih cenderung kearah jinak, dan massa yang bilateral, solid, terfixir, permukaan irregular, terdapatnya asites, nodul cul-de-sac dan progresifitas yang cepat lebih cenderung menjadi ganas. Dari pemeriksaan kami didapatkan PS/PS dull penuh menandakan tidak adanya asites, permukaannya rata, tetapi tidak mobile. 6. Dari hasil lab didapatkan Ca 125 90,9 U/ml, jauh diatas normalnya yaitu 35 U/ml. Nilai Ca 125 > 35 U/ml dapat menjadi penduga adanya keganasan ovarium epithelial . Dikatakan bahwa pemeriksaan Ca 125 dapat memprediksikan jenis tumor ovarium preoperative apakah ganas atau jinak . Beberapa peneliti di Stokholm mengemukakan bahwa apabila kadar Ca 125 > 65 U/ml, maka kemungkinan besar suatu tumor ganas ovarium, sedangkan di USA mementukan bila Ca 125 > 50 U/ml. Pemeriksaan ini tidak spesifik untuk karsinoma ovarium, Ca 125 dapat pula meningkat pada keadaan karsinoma endometrium, keganasan tuba, atau proses pada rongga peritoneum/asites atau rongga pleura/efusi pleura, endometriosis, tumor ovarium jinak, infertilitas, hepatitis, sirosis, gagal jantung kongestif 7. Dari hasil USG didapatkan kista ovarium, multilokuler, nonpapilliferum, noevaskularisasi (+). Ini menunjukkan bahwa pada kistanya terdapat juga unsurunsur keganasannya yaitu neovaskularisasi (+). Pada kriteria diagnosis borderline tumor adalah sebagai berikut: - proliferasi epitel dengan formasi papileferum dan pseudostratifikasi - inti yang atipik dan peningkatan aktifitas mitosis - tidak adanya invasi stroma sejati (tidak ada kerusakan jaringan) - neovaskularisasi (+) Dari analisis diatas, dapat disimpulkan bahwa pada pasien ini diagnosis suspek tumor ganas ovarium belum tepat. Ini karena selain terdapat tanda-tanda kearah keganasan seperti progresifitas yang sangat cepat, pemeriksaan fisik massa tidak mobile,hasil Ca125 yang tinggi, USG terdapatnya neovaskularisasi; terdapat juga tanda-tanda tumor jinak yaitu dari segi insidensi usia penderita, dari pemeriksaan fisik tidak terdapat asites, permukaan tumor rata. Dari USG juga didapatkan nonpapilliferum. Maka diagnosa yang lebih tepat untuk pasien ini adalah Tumor Borderline. 2.Bagaimanakah pengelolaan yang seharusnya dilakukan pada pasien ini? Pengelolaan pada tumor ovarium adalah tergantung dari staging tumor ovarium tersebut, namun untuk staging haruslah dilakukan pembedahan. untuk tumor borderline yang paling utama adalah operasi pengangkatan tumor primer, karena tidak ada bukti bahwa kemoterapi ataupun radiasi akan meningkatkan survival rate.

3. Bagaimanakah Prognosis pada pasien ini Prognosis dari tumor ovarium dibagi berdasarkan faktor patologi anatomi, biologi dan klinis. Berdasarkan patologi anatomi ditentukan oleh pola diferensiasi sel-sel tumornya, dan sejauh mana terjadi anaplasia selular dan proporsi sel-sel yang tidak terdeferensiasi merupakan faktor yang menentukan prognosis yang signifikan. Pada pasien ini belum dapat ditentukan prognosa berdasarkan patologi anatominya karena belum dilakukan pemeriksaan secara patologi anatomi. Berdasarkan faktor biologis ditemukan bahwa beberapa faktor biologis mempengaruhi prognosis, seperti dilakukan penelitian dengan flow sitometri bahwa tumor ovarium pada umumnya aneuploid. Berdasarkan faktor klinis sehubungan dengan staging, sejauh mana sisa penyakit setelah operasi primer, jumlah asites, usia pasien, dan keadaan umum semuanya mempengaruhi prognosis. Pada pasien ini belum dilakukan staging, belum pernah dioperasi cairan, tidak ditemukan asites, usia pasien dalam masa usia reproduktif. Berdasarkan faktor-faktor tersebut, maka prognosis pada pasien ini belum dapat ditentukan secara pasti.

DAFTAR PUSTAKA: 1. Howard Wj.Ovarian Cyst and Tumors & Epithelial Ovarian Cancer.Novakss Textbook of Gynecology.12th ed. Williams &wilkins Baltimore.1988:1155-1171 2. Berek JS. Epithelial Ovarian Cancer. Practical Gynecology Oncology, 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1994:327-366 3. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSHS Bagian II Ginekologi, Tahun 1997.