SYARAT SURAT KUASA
DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN BADUNG
PETUNJUK SYARAT SURAT KUASA
• TULIS DATA DIRI PEMBERI KUASA SEPERTI NAMA, TEMPAT DAN TANGGAL
LAHIR, PEKERJAAN, ALAMAT SESUAI KTP, SERTA NOMOR TELEPON PEMBERI
KUASA YANG DAPAT DIHUBUNGI
• TULIS DATA DIRI PEMBERI KUASA SEPERTI NAMA, TEMPAT DAN TANGGAL
LAHIR, PEKERJAAN, ALAMAT SESUAI KTP, SERTA NOMOR TELEPON PENERIMA
KUASA YANG DAPAT DIHUBUNGI
• DI TANDA TANGAN DENGAN MATERAI 10.000 UNTUK PEMBERI KUASA, DAN
TANDA TANGAN PENERIMA KUASA TANPA MATERAI 10.000
• MELAMPIRKAN KTP PENERIMA KUASA
• FORMAT FILE .PDFYANG DIJADIKAN SATU DOKUMEN
FORMULIR SURAT KUASA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No Telp./HP :
Dengan ini memberikan Kuasa kepada :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No Telp./HP :
Untuk melaksanakan proses pengurusan Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang
(PKKPR) atas Sertifikat Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor …………….. Tanggal
…………….. Atas Nama …………….. Luas ………… M2 yang berlokasi di Jalan …………….........
Kel/Desa ……………………………… Kecamatan ………………………………..
Dan saya selaku Pemberi Kuasa menyatakan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan
adalah benar adanya. Apabila dikemudian hari data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
permasalahan, maka saya bersedia menerima sanksi administrasi pidana/perdata sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih
………….., ……………….
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Materai 10000
TTD dan Cap
Jika ada
(………………………………) (………………………………)