Penyakit Jantung Rematik (PJR) atau dalam bahasa medisnya Rheumatic Heart Disease (RHD) adalah suatu kondisi

dimana terjadi kerusakan pada katup jantung yang bisa berupa penyempitan atau kebocoran, terutama katup mitral (stenosis katup mitral) sebagai akibat adanya gejala sisa dari Demam Rematik (DR). Demam rematik merupakan suatu penyakit sistemik yang dapat bersifat akut, subakut, kronik, atau fulminan, dan dapat terjadi setelah infeksi Streptococcus beta hemolyticus group A pada saluran pernafasan bagian atas. Demam reumatik akut ditandai oleh demam berkepanjangan, jantung berdebar keras, kadang cepat lelah. Puncak insiden demam rematik terdapat pada kelompok usia 5-15 tahun, penyakit ini jarang dijumpai pada anak dibawah usia 4 tahun dan penduduk di atas 50 tahun. Seseorang yang mengalami demam rematik apabila tidak ditangani secara adekuat, Maka sangat mungkin sekali mengalami serangan penyakit jantung rematik. Infeksi oleh kuman Streptococcus Beta Hemolyticus group A yang menyebabkan seseorang mengalami demam rematik dimana diawali terjadinya peradangan pada saluran tenggorokan, dikarenakan penatalaksanaan dan pengobatannya yang kurah terarah menyebabkan racun/toxin dari kuman ini menyebar melalui sirkulasi darah dan mengakibatkan peradangan katup jantung. Akibatnya daun-daun katup mengalami perlengketan sehingga menyempit, atau menebal dan mengkerut sehingga kalau menutup tidak sempurna lagi dan terjadi kebocoran. Tanda dan Gejala Penyakit Jantung Rematik Penderita umumnya megalami sesak nafas yang disebabkan jantungnya sudah mengalami gangguan, nyeri sendi yang berpindah- pindah, bercak kemerahan di kulit yang berbatas, gerakan tangan yang tak beraturan dan tak terkendali (korea), atau benjolan kecil-kecil dibawah kulit. Selain itu tanda yang juga turut menyertainya adalah nyeri perut, kehilangan berat badan, cepat lelah dan tentu saja demam. Penegakan Diagnosis Penyakit Jantung Rematik Selain dengan adanya tanda dan gejala yang tampak secara langsung dari fisik, umumnya dokter akan melakukan beberapa pemeriksaan laboratorium, misalnya; pemeriksaan darah rutin, ASTO, CRP, dan kultur ulasan tenggorokan. Bentuk pemeriksaan yang paling akurat adalah dengan dilakukannya echocardiografi untuk melihat kondisi katup-katup jantung dan otot jantung. Pengobatan Penyakit Jantung Rematik Apabila diagnosa penyakit jantung rematik sudah ditegakkan dan masih adanya infeksi oleh kuman Streptococcus tersebut, maka hal utama yang terlintas dari Tim Dokter adalah pemberian antibiotika dan anti radang. Misalnya pemberian obat antibiotika penicillin secara oral atau benzathine penicillin G. Pada penderita yang allergi terhadap kedua obat tersebut, alternatif lain adalah pemberian erythromycin atau golongan cephalosporin. Sedangkan antiradang yang biasanya diberikan adalah Cortisone and Aspirin.

Penderita dianjurkan untuk tirah baring dirumah sakit, selain itu Tim Medis akan terpikir tentang penanganan kemungkinan terjadinya komplikasi seperti gagal jantung, endokarditis bakteri atau trombo-emboli. Pasien akan diberikan diet bergizi tinggi yang mengandung cukup vitamin. Penderita Penyakit Jantung Rematik (PJR) tanpa gejala tidak memerlukan terapi. Penderita dengan gejala gagal jantung yang ringan memerlukan terapi medik untuk mengatasi keluhannya. Penderita yang simtomatis memerlukan terapi surgikal atau intervensi invasif. Tetapi terapi surgikal dan intervensi ini masih terbatas tersedia serta memerlukan biaya yang relatif mahal dan memerlukan follow up jangka panjang. Pencegahan Penyakit Jantung Rematik Jika kita lihat diatas bahwa penyakit jantung paru sangat mungkin terjadi dengan adanya kejadian awal yaitu demam rematik (DR), Tentu saja pencegahan yang terbaik adalah bagaimana upaya kita jangan sampai mengalami demam rematik (DR) (terserang infeksi kuman Streptococcus beta hemolyticus). Ada beberapa faktor yang dapat mendukung seseorang terserang kuman tersebut, diantaranya faktor lingkungan seperti kondisi kehidupan yang jelek, kondisi tinggal yang berdesakan dan akses kesehatan yang kurang merupakan determinan yang signifikan dalam distribusi penyakit ini. Variasi cuaca juga mempunyai peran yang besar dalam terjadinya infeksi streptokokkus untuk terjadi DR. Seseorang yang terinfeksi kuman Streptococcus beta hemolyticus dan mengalami demam rematik, harus diberikan therapy yang maksimal dengan antibiotiknya. Hal ini untuk menghindarkan kemungkinan serangan kedua kalinya atau bahkan menyebabkan Penyakit Jantung Rematik. Pernahkah Anda mendengar bahwa keluhan nyeri kerongkongan yang disertai demam dapat berkembang menjadi penyakit jantung yang berbahaya? Meski hal ini terdengar berlebihan, namun inilah keadaan yang dapat terjadi pada penyakit demam rematik akut. Penderita penyakit ini pada awalnya hanya mengeluh nyeri kerongkongan dan demam yang berlangsung beberapa hari. Beberapa minggu kemudian, penderita dapat datang kembali dengan berbagai keluhan sistemik yang serius, termasuk kelainan jantung dengan berbagai komplikasinya. Penyakit demam rematik akut atau disebut juga acute rheumatic fever adalah suatu kelainan sistemik yang ditandai dengan adanya peradangan atau inflamasi pada berbagai jaringan penunjang tubuh, terutama jantung, sendi, dan susunan saraf. Akibat peradangan ini, organ-organ tubuh mengalami gangguan anatomis dan fungsional yang serius, di antaranya berupa kelainankelainan jantung (carditis), sendi (arthritis), dan susunan saraf pusat. Perjalanan penyakit demam rematik diawali dengan adanya infeksi bakteri Streptococcus betahemolyticus golongan A pada kerongkongan. Infeksi ini menyebabkan penderita mengeluh nyeri kerongkongan dan demam. Bila infeksi pada tahap ini tidak diobati, bakteri Streptococcus yang

ada akan melakukan perlengketan yang kuat (adherence) di daerah sekitarnya dan merangsang pengeluaran protein antibodi anti Ig-G. Antibodi yang dihasilkan akan mengikat kuman Streptococcus dan membentuk suatu kompleks imun yang memiliki kemampuan menyebar. Bila proses ini tidak dihalangi atau diobati, kompleks imun yang terbentuk akan memasuki darah dan menyebar ke seluruh tubuh, terutama ke jantung, sendi, dan susunan saraf. Pada jantung, kompleks imun ini akan menimbulkan reaksi peradangan atau inflamasi yang bermanifestasi sebagai peradangan otot jantung (myocarditis), lapisan jantung (pericarditis), dan katup-katup (valvulitis). Pada sendi, kompleks imun menimbulkan peradangan yang berpindah-pindah (polyarthritis migratory) dan menyebabkan kesulitan bergerak dan berjalan. Pada susunan saraf, kelainan ini menyebabkan gangguan pergerakan dan kepribadian yang psikologis berupa kepribadian yang agresif, depresi, dan obsessive-compulsive. Sebenarnya, Streptococcus bukanlah penyebab utama infeksi kerongkongan. Bakteri ini dilaporkan hanya menyebabkan sekitar 5-10 persen dari infeksi kerongkongan. Meski demikian, infeksi Streptococcus tetap menjadi persoalan kesehatan yang penting berkaitan dengan komplikasinya yang serius dan mematikan. Data menunjukkan bahwa sekitar 35-40 persen dari kelainan jantung yang dirawat di negara-negara berkembang disebabkan oleh kelainan ini. Di Indonesia sendiri dilaporkan sekitar 9-40 persen dari penyakit jantung yang dirawat di rumah sakit adalah akibat demam rematik yang memiliki tingkat kematian yang tinggi, yaitu 42 persen dalam 5-years survival rate. Demam rematik ini dapat menyerang semua usia meskipun kebanyakan ditemukan pada anakanak usia 5-15 tahun. Penyakit ini lebih sering terjadi di daerah permukiman yang padat dengan tingkat sanitasi yang rendah, dan dapat menyerang laki-laki dan perempuan. Menegakkan diagnosa demam rematik bukanlah hal mudah karena perjalanan penyakitnya terdiri atas beberapa fase dan manifestasi klinisnya kurang spesifik. Pada fase awal, penderita biasanya datang dengan keluhan yang tidak khas, seperti nyeri kerongkongan, demam, kesulitan makan dan minum, lemas, sakit kepala, dan batuk. Pada fase ini, kebanyakan penderita hanya didiagnosa mengalami penyakit flu atau amandel (tonsilitis) dan biasanya diberikan obat-obat penurun panas dan penghilang rasa sakit. Dokter biasanya mulai curiga akan kemungkinan demam rematik apabila penderita datang kembali beberapa minggu kemudian dengan keluhan yang lebih spesifik dan serius, terutama yang berkaitan dengan sendi, jantung, dan saraf. Keluhan yang paling sering muncul pada fase ini adalah gangguan sendi berupa rasa nyeri dan pembengkakan yang biasanya berpindah-pindah dari satu sendi ke sendi lainnya (migratory polyarthralgia), kesulitan menggerakkan sendi dan berjalan. Bila proses penyebaran penyakit telah menyerang jantung, penderita akan mengalami kelainan jantung (carditis), ditandai dengan batuk-batuk, kesulitan bernapas, berdebar-debar, serta adanya tanda-tanda pembesaran jantung. Penyakit ini dapat pula menyerang susunan saraf dan menimbulkan ketidakstabilan emosi, gerakan-gerakan involunter tangan yang tidak teratur, kesulitan menulis dan berbicara, kecemasan, dan perilaku agresif.

Selain itu, pada penderita juga dapat ditemukan adanya kelainan kulit berupa rash kemerahan pada badan dan tangan (erythema marginatum) dan benjolan/massa kecil yang berbentuk padat, tidak lunak, dan tidak melekat pada kulit, dengan diameter beberapa milimeter hingga 2 sentimeter yang disebut subcutaneous nodule. Perlu diketahui bahwa tidak semua penderita memperlihatkan manifestasi klinis seperti yang disebutkan di atas. Beberapa di antaranya hanya memiliki kelainan minimal seperti nyeri sendi serta rash pada kulit. Karena itu, untuk membantu penegakan diagnosa perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium, di antaranya berupa pemeriksaan kadar LED (laju endap darah), CRP (C reaktive protein), dan ASTO (anti-streptolysin titer O). Kadar ketiga jenis pemeriksaan ini akan sangat meningkat pada penderita demam rematik akut, dan karena itu berguna bagi penegakan diagnosa. Pemeriksaan tambahan lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan sinar X, EKG, dan echocardiography. Untuk kepentingan diagnosa, manifestasi klinis kelainan demam rematik digolongkan atas 2 kriteria, yaitu kriteria mayor dan kriteria minor (Jones criteria). Yang termasuk kriteria mayor adalah adanya tanda-tanda carditis, arthritis, subcutaneous nodule, erhytema marginatum, dan Sydenhams chorea. Kriteria minor terdiri dari nyeri sendi, demam, peningkatan kadar LED atau CRP pada darah, serta perpanjangan interval PR pada pemeriksaan EKG. Berdasar kriteria Jones, seseorang baru dapat dikatakan menderita demam rematik jika pada dirinya ditemukan minimal 2 kriteria mayor atau adanya 1 kriteria mayor yang disertai 2 kriteria minor. Namun, hal ini mesti didukung oleh bukti bahwa orang tersebut menderita infeksi Streptococcus pada kerongkongan yang ditandai oleh adanya kultur kerongkongan yang positif atau peningkatan kadar ASTO dalam darah. Tanpa adanya bukti infeksi Streptococcus ini kriteria mayor dan minor yang ditemukan dianggap kurang bermakna. Penderita demam rematik perlu istirahat di rumah sakit, terutama bagi mereka yang telah mengalami kelainan jantung. Istirahat ini penting untuk mengurangi beban kerja organ-organ tubuh yang mengalami kelainan. Mereka juga perlu mengonsumsi obat-obatan yang terdiri atas antibiotik, anti-inflamasi, serta obat-obat spesifik bagi kelainan organnya. Berbeda dengan berbagai penyakit lain, pemberian antibiotik pada penderita demam rematik biasanya dilakukan dalam jangka waktu yang panjang. Bagi mereka yang belum mengalami kelainan jantung, antibiotik harus diberikan selama 5 tahun secara terus-menerus atau hingga penderita berusia 21 tahun. Bagi mereka yang telah mengalami kelainan jantung, antibiotik harus diberikan selama 10 tahun atau hingga mereka berusia 40 tahun. Pemberian antibiotik jangka panjang ini bertujuan mencegah terjadinya perulangan infeksi atau timbulnya komplikasi kelainan katup yang lebih berbahaya, seperti mitral stenosis, aortic regurgitation, dan sebagainya. Hingga saat ini, prognosa kelainan masih belum memuaskan. Bila tidak diberi pengobatan yang memadai, sekitar 65 persen dari penderita akan mengalami pengulangan infeksi. Beberapa studi melaporkan bahwa penderita demam rematik yang telah mengalami kelainan jantung (carditis) ringan 73 persen di antaranya akan mengalami kelainan jantung yang lebih berat dalam kehidupannya. Sedangkan mereka yang mengalami kelainan jantung (carditis) berat saat

menderita demam rematik hampir seluruhnya akan masuk ke dalam kondisi gagal jantung dan paru. Mengingat fatalnya kelainan ini, kita tidak boleh menyepelekan keluhan sakit kerongkongan dan demam, apalagi bila keluhan ini berlangsung lama dan tidak sembuh dengan obat penghilang sakit atau penurun panas. Bila hal ini terjadi, kita sebaiknya segera mengunjungi sarana kesehatan yang ada untuk mendapat pemeriksaan lebih lanjut. DR IQBAL MOCHTAR MPH, DiplCard Fellow pada Department Cardiac Imaging Massachusetts General Hospital, Harvard University, Boston, USA

Demam Reumatik
Teddy Ontoseno, Soebijanto Poerwodibroto, Mahrus A. Rahman

BATASAN Demam reumatik adalah penyakit inflamasi akut yang timbul setelah infeksi tenggorokan oleh Streptokokus Betahemolitikus grup A, cenderung kambuh, dan dapat menyebabkan gejala sisa pada katup jantung.

PATOFISIOLOGI Demam reumatik akut biasanya didahului oleh radang tenggorokan yang disebabkan oleh infeksi Streptokokus betahemolitikus grup A, sehingga kuman tersebut dianggap sebagai penyebab demam reumatik akut. Infeksi tenggorok yang terjadi bisa berat, sedang, ringan atau asimtomatik, diikuti fase laten (asimtomatik) selama 1 sampai 3 minggu. Baru setelah itu timbul gejala-gejala demam reumatik akut. Hingga sekarang masih belum diketahui dengan pasti hubungan langsung antara infeksi Streptokokus dengan gejala demam reumatik akut. Yang masih dianut hingga sekarang adalah teori autoimunitas. Produk Streptokokus yang antigenik secara difusi keluar dari sel-sel tenggorok dan merangsang jaringan limfoid untuk membentuk zat anti. Beberapa antigen Streptokokus, khususnya Streptolisin O dapat mengadakan reaksi silang dengan antigen jaringan tubuh sehingga terjadi reaksi antigen-antibodi antara zat anti terhadap Streptokokus dan jaringan tubuh. Pada demam reumatik dapat terjadi keradangan berupa reaksi eksudatif maupun proliferatif dengan manifestasi artritis, karditis, nodul subkutan, eritema marginatum dan/atau khorea. Kelainan pada jantung dapat berupa endokarditis, miokarditis, perikarditis dan/atau pankarditis.

GEJALA KLINIS Jones membagi gejala atas 2 macam manifestasi yaitu manifestasi mayor (gejala yang patognomonik) dan manifestasi minor (gejala yang tidak patognomonik tetapi perlu untuk menegakkan diagnosis).

Tabel 1. : Kriteria Jones yang direvisi Terjadinya karditis ditandai dengan adanya : - Kardiomegali - Gagal jantung - Bising baru yang sebelumnya tidak ada - Bising yang berubah - Interval P-R yang memanjang pada EKG

DIAGNOSIS Diagnosis kemungkinan besar demam reumatik memakai kriteria Jones sebagai pedoman, yaitu : 2 manifestasi mayor, atau

- 1 manifestasi mayor + 2 manifestasi minor, ditambah adanya gejala infeksi streptokokus beta hemolitikus golongan A sebelumnya.

Manifestasi Mayor

Manifestasi Minor

. Karditis . Poliartritis . Khorea . Eritema marginatum . Nodul subkutan

Klinis : . Demam . Arthralgia . Riwayat demam reumatik atau penyakit jantung reumatik Laboratorium : . Reaksi fase akut : LED , lekositosis - Interval P-R memanjang

- CRP +

Ditambah bukti adanya bukti infeksi streptokokus yang mendahului: titer ASO atau titer antibodi terhadap streptokokus lainnya yang meningkat, kultur hapusan tenggorokan positif streptokokus grup A, atau demam skarlatina.

DIAGNOSIS BANDING - Artritis reumatoid. - Artritis virus. - Bising fungsionil. - Miokarditis virus - Lupus eritematosus sistemik. - Artritis bakterial. - Reaksi alergi. - Kelainan jantung bawaan. - Miokarditis bakterial lain.

PENYULIT Penyulit yang sering didapatkan adalah gagal jantung yang dapat terjadi sangat dini pada fase akut. Untuk penatalaksanaan gagal jantung : lihat bab mengenai Gagal Jantung Akut.

PENATALAKSANAAN Tirah Baring. Semua penderita demam reumatik perlu tirah baring. Lamanya tergantung berat ringannya penyakit.

Tabel 2. : Tirah baring dan mobilisasi penderita demam reumatik (Taranta & Markowitz, 1989)

Status Jantung Tanpa Karditis Karditis tanpa

Penatalaksanaan Tirah baring selama 2 minggu dan mobilisasi bertahap selama 2 minggu Tirah baring selama 4 minggudan mobilisasi bertahap selama 4 minggu

Kardiomegali Karditis dengan Tirah baring selama 6 minggu dan mobilisasi bertahap selama 6 minggu Kardiomegali Karditis dengan gagal jantung Tirah baring selama dalam keadaan gagal jantung dan mobilisasi bertahap selama 3 bulan

Antibiotika : 1. Penisilin Benzatin 600.000 U untuk anak dengan berat badan kurang dari 30 kg dan l,2 juta U bila berat badan lebih dari 30 kg diberikan sekali. 2. Penisilin oral 4 x 250 mg/hari untuk anak besar dan 4 x 125 mg/hari bila berat badan kurang dari 20 kg diberikan selama 10 hari. 3. Pada penderita yang alergi terhadap penisilin dapat diberikan eritromisin 50 mg/kg BB/hari selama 10 hari. Obat-obat lain tidak dianjurkan.

Analgesik dan anti-inflamasi Obat anti radang diberikan untuk menekan gejala radang akut yang timbul meskipun adanya radang dan perjalanan penyakitnya sendiri tidak berubah. Oleh karena itu obat anti radang sebaiknya hanya diberikan bila diagnosis telah ditegakkan.

Tabel 3 : Pedoman pemberian analgetik dan anti-inflamasi

Manifestasi Klinik Artralgia Artritis saja, dan/atau karditis tanpa kardiomegali Karditis dengan kardiomegali atau gagal jantung

Pengobatan Salisilat saja 75-100 mg/kg BB/hari Salisilat saja 100 mg/kg BB/hari selama 2 minggu dilanjutkan dengan 75 mg/kg BB selama 4-6 minggu.

Prednison 2 mg/kg/ BB/hari selama 2 minggu,dikurangi bertahap selama 2 minggu ditambah salisilat 75 mg/kg BB selama 6 minggu.

http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html= 07110-vksh247.htm