Tatalaksana Pedoman Hiperbilirubinemia

pada Bayi Baru Lahir

Rinawati Rohsiswatmo
Divisi Neonatologi
FKUI-RSCM

Definisi

Hiperbilirubinemia: peningkatan total bilirubin

serum >5 mg/dL; yang ditandai dengan kuning
atau jaundice di kulit, konjungtiva, dan mukosa
akibat penumpukan bilirubin indirek.
Insidens pada NCB: 60%
Insidens pada NKB: >60%

Pediatrics 2004;114;297-316

Tujuan

Jaundice umumnya tidak berbahaya, tetapi karena

toksisitas bilirubin yang potensial merusak sel-sel
neuron, maka diperlukan pemantauan.
Pedoman hiperbilirubinemia:
Menurunkan insidens hiperbilirubinemia berat dan
ensefalopati bilirubin (undertreatment)
Untuk mengurangi risiko yang tidak diinginkan seperti
kecemasan ibu, produksi ASI berkurang, dan biaya
atau terapi yang tidak diperlukan (overtreatment)

Mengapa bayi mengalami ikterus pada

minggu pertama kehidupan?

Meningkatnya produksi bilirubin

Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
Penurunan usia sel darah merah
Menurunnya ekskresi bilirubin
Penurunan uptake dalam hati
Penurunan konyugasi oleh hati
Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik
Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu
4

Ikterus Fisiologis

ikterus fisiologis

Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis

pada bayi cukup bulan
Awitan terjadi setelah 24 jam
Memuncak pada 3 sampai 5 hari
Menurun setelah 7 hari.
Bayi cukup bulan memiliki rerata kadar
bilirubin serum puncak 5-6 mg/dl.
Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar
bilirubin
6

Ikterus pada Bayi Prematur

Awitan terjadi lebih dini

Puncak lebih lambat
Kadar puncak lebih tinggi
Memerlukan lebih banyak waktu untuk
menghilang sampai dengan 2 minggu
Kadar apa yang dianggap seperti fisiologis?

Kadar Bilirubin Serum pada Bayi

Cukup Bulan dan Prematur

Ikterus Non Fisiologis

Awitan terjadi sebelum usia 24 jam

Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
Tingkat cutoff Lihat grafik
Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
Tanda penyakit lain

Hiperbilirubinemia Fisiologis vs
Non-fisiologis

10

Metabolisme Bilirubin
HEME + Globin

(He
me
O

ksi
g

HATI

CO

en BILIVERDIN
a se
)

UCB
BILIRUBIN

Alb

Bilirubin terkonyugasi

Bilirubin bebas/
tidak 11
terkonyugasi

Hiperbilirubinemia Penyebab
Produksi Berlebihan (Hemolisis)

Hematoma darah ekstravaskuler, memar

Ketidaksesuaian golongan darah fetomaternal

Kelainan sel darah merah intrinsik

Ibu Rh neg / bayi Rh pos

Ibu golongan darah O/ bayi A atau B
Defisiensi G-6-PD
Sferositosis herediter

Polisitemia
12

Hiperbilirubinemia Penyebab
Kekurangan Sekresi
(Undersecretion)

Prematuritas
Hipotiroidisme
Bayi dari ibu penderita diabetes
Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat
glukuronil transferase herediter
Kelainan metabolisme lain

13

Hiperbilirubinemia Penyebab
Disekresi, Tetapi Diabsorbsi Kembali
dari Lambung
SIRKULASI ENTEROHEPATIK
Penurunan asupan enteral
Stenosis pilorik
Atresia/stenosis usus
Ileus mekonium
Sumbatan/plug mekonium
Penyakit Hirschsprung
14

GANGGUAN OBSTRUKTIF :
Hiperbilirubinemia Direk

#
#
#
#

Kolestasis
Atresia biliaris
Kista koledokus
Bilirubin direk > 2 mg/dL
Waktu timbul
Warna tinja
Warna urine
15

HiperbilirubinemiaPenyebab Campuran Berbagai

Sebab

Sepsis bakterial
Infeksi intra uterus: TORCH
Asfiksia

16

Hiperbilirubinemia Diagnosis

Riwayat
Pemeriksaan fisis:
Usia kehamilan
Aktivitas/pemberian minum
Kadar ikterus
pucat
hepatosplenomegali
memar, cephalhematoma
17

Ikterus yang berkembang secara

cepat pada hari ke-1
Kemungkinan besar
Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik
lain
Sferositosis
Kemungkinan yang lebih jarang
Infeksi kongenital
Defisiensi G-6-P-D
18

Ikterus yang berkembang secara

cepat setelah usia 48 jam

Kemungkinan besar
Infeksi
Defisiensi G-6-P-D
Kemungkinan yang lebih
jarang
Rh, ABO, sferositosis
19

Hiperbilirubinemia- Diagnosis
Uji Laboratorium
Kadar bilirubin: total dan direk
Golongan darah ibu dan tipe Rh-nya
Golongan darah bayi dan tipeRh-nya
Uji Coomb direk pada bayi
Hemoglobin
Sediaan apus darah
Hitung retikulosit
20

Tatalaksana

Hidrasi Pemberian
asupan
Fototerapi
Transfusi tukar

21

Pedoman Hiperbilirubinemia pada Bayi

Usia Gestasi 34 minggu

Pediatrics 2005;115;824-5

22

Panduan untuk Terapi Sinar pada Bayi dengan

Usia Gestasi 35 Minggu atau Lebih

American Academy of Pediatrics, Juli 2004

23

 panduan untuk terapi sinar pada bayi dengan

usia kehamilan 35 minggu atau lebih

Gunakan bilirubin total.

Faktor risiko: penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia,
letargi, instabilitas suhu, sepsis, asidosis, atau albumin <3,0 g/dL
(jika diperiksa).
Pada bayi sehat UG 35-37 6/7 minggu dapat menggunakan kadar
bilirubin serum total (BST) untuk intervensi pada garis risiko
menengah. Dapat dipilih untuk intervensi pada kadar BST lebih
rendah untuk bayi UG sekitar 35 minggu dan kadar BST yang lebih
tinggi pada UG sekitar 37 6/7 minggu.
Dapat dipertimbangkan untuk menggunakan fototerapi konvensional
di rumah sakit atau di rumah bila kadar BST 2-3 mg/dL (35-50
mmol/L) di bawah grafik tersebut tetapi fototerapi di rumah tidak
dapat dilakukan pada bayi dengan faktor risiko.
24

Pedoman Terapi Hiperbilirubinemia

Fototerapi
24 jam
25-48 jam
49-72 jam
>72 jam

Transfusi Tukar

10-12 (7-10)

20 (18)

12-15 (10-12)
15-18 (12-15)
18-20 (12-15)

20-25 (20)
25-30 (>20)
25-30 (>20

Kadar bilirubin dalam mg/dL

Angka dalam kurung merupakan kadar bilirubin untuk bayi
dengan faktor risiko
Pediatrics 1994;94;558-565-5

25

Faktor Risiko
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Riwayat keluarga jaundice atau hemolisis

Bayi hampir cukup bulan (34-38 minggu)
Polisitemia
Perdarahaninternal atau eksternal
ABO inkompatibilitas
Hemolisis postnatal
Rh inkompatibilitas
Peningkatan kadar bilirubin G6PD deficiency
Peningkatan produksi bilirubin
Hipoksemia,
Asidosis, sepsis, hipoalbunemia

Pediatrics 2005;115;824-5

26

Penilaian klinis
untuk beratnya
ikterus

Laju sefalokaudal
Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)
Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)
Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)
Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)
Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita
kurang tepat memahami situasi
27

Bilirubinometer Transkutan
Berguna sebagai alat penapisan
Pengukuran TcB cukup akurat pada
sebagian
besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.
Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat
badan
Tidak akurat setelah fototerapi

28

FOTOTERAPI
BUKAN SINAR UV!

Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460

nm
Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm
Spectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm

29

Fototerapi Intensif

Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,

cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen
tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan
cahaya galium nitrida.
Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada
sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar
halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian
kecuali popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.
Berkala versus kontinyu
Hidrasi

30

Komplikasi fototerapi
Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi
Pemisahan ibu dengan bayi
Peningkatan insensible water loss dan
dehidrasi pada bayi prematur
Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus
kolestatik)

31

Penurunan bilirubin serum yang

bagaimana yang diharapkan terjadi
dengan fototerapi?

Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas

fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus.
Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat
mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8
jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat.
Dengan fototerapi standard, penurunan yang
diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin
awal pada 24 jam pertama.
32

Kapan fototerapi harus dihentikan?

Bergantung kepada:
usia bayi
penyebab hiperbilirubinemia

33

Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi

dengan Usia Gestasi 35 Minggu atau Lebih

American Academy of Pediatrics, Juli 2004

34

panduan untuk transfusi tukar pada bayi

dengan usia gestasi 35 minggu atau lebih

Garis putus-putus pada 24 jam pertama menunjukkan hal yang

tidak pasti karena rentang gejala klinis dan respon terhadap
fototerapi yang lebar
Transfusi tukar harus segera dilakukan jika bayi memperlihatkan
tanda-tanda ensefalopati bilirubin akut (hipertoni, arching,
retrocollis, opistotonus, demam, tangis melengking) atau jika BST
5 mg/dL di atas garis batas transfusi tukar.
Faktor risiko: penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia,
letargi yang signifikan, instabilitas suhu, sepsis, asidosis.
Ukur albumin serum dan hitung rasio bilirubin/albumin (B/A).
Gunakan bilirubin total.
Jika bayi sehat dan UG 35-37 6/7 minggu (risiko menengah) dapat
menggunakan kadar BST untuk transfusi tukar berdasarkan UG
aktual.

American Academy of Pediatrics, Juli 2004

35

Transfusi Tukar
Volume Ganda
Transfusi Tukar
2 X 85 mL/ kg

Partially packed
Red Blood Cells

Produk sisa

36

Transfusi Tukar - Komplikasi

Gagal jantung

Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia, toksisitas

sitrat

Emboli udara

Trombositopenia

Sepsis bakteri

Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi

Enterokolitis nekrotikans

Trombosis vena portal

Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%

37

Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR

(Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)

???

38

Breastmilk jaundice

39

Terima
kasih

40