Asuransi Kesehatan Pegawai

Negeri Sipil
Pendahuluan
Peraturan Pemerintah (PP) No 69/91
PP No 2/92 = Penunjukan PT Askes
Kepesertaan mencapai 13.8 juta

jiwa

SEJARAH
Jaman penjajahan Belanda, pegawai

bangsa eropa dapat jamkes (Staatsregeling

No 1/34) : Sistem penggantian
(Reimbursment). Ada strata benefit
Awal kemerdekaan yaitu di tahun 1948 :
gaji bulanan 420g, kontribusi 3 % dr biaya
yang diajukan, sisanya diganti Depkes.
Di tahun 1949 : setelah uang Indonesia
digunakan, gaji menjadi Rp 850 sebulan,
hanya untuk pegawai aktif dengan sistem
FFS

Tahun 1960, Instruksi Menteri Kesehatan =

Jakarta Pilot Project untuk pegawai aktif dan

pensiunan dengan sistem pembayaran
langsung ke PPK

Tahun 1966, Menteri Kesehatan Siwabessy =

Komite Dana Sakit (iuran dari PN)

18 Maret 1968, Menteri Tenaga Kerja Awaloedin

Djamin = Tim Kerja Kesejahteraan Pegawai

Negeri (TKKPN). Dana berasal dari 50 % dana
kesejahteraan pegawai negeri yang terkumpul
dari potongan 10 % gaji dan 5 % uang
pensiun. tonggak sejarah Askes wajib

Kepres No 230 15 Juli 1968 yang merupakan cikal

bakal PT Askes Indonesia.

Badan Penyelenggara Dana Penyelenggaraan

Kesehatan (BPDPK) di bawah Depkes, perubahan

premi :
1968

= 5% (PNS & Pensiunan)

1970

= 3,89% (PNS)

1974

= 2,75% (PNS)

1977

= 2% (PNS & Pensiunan) Kepres No8/77

1984
BPDPK pisah dari Depkes
BPDPK menjadi Perum PHB
Sudah menggunakan sistem managed

care. Daftar obat disusun bds DOEN

dengan nama DPHO)

1992 menjadi PT (Persero) Askes PP

no.6/92

Peserta
Peserta adalah Calon dan PNS, Penerima

Pensiun, Veteran, dan Perintis Kemerdekaan

Penerima Pensiun meliputi :
PNS yang berhenti dengan hak pensiun
Prajurit Angkatan Bersenjata Republik
Indonesia dan PNS di lingkungan Dept.
Pertahanan Keamanan dan Angkatan
Bersenjata RI
Pejabat Negara
Keluarga

Paket Jaminan
Teori : komprehensif
Prakteknya : penyembuhan dan pemulihan

dengan menggunakan iuran biaya (Cost

Sharing).
Tarif PT Askes : Tarif SKB (Surat Keputusan
Bersama)
Rawat Jalan Pertama di Puskesmas

Pelayanan Kesehatan Rujukan : dokter

spesialis, dokter gigi, rumah sakit, dan

sarana pelayanan kesehatan spesialistik
lainnya.
Rawat inap di Rumah Sakit Pemerintah.
Harus Cost Sharing untuk lama hari
perawatan melebihi 180 hari.
Obat sesuai DPHO

Kinerja
Tahun 1999 PT Askes masih mempunyai

kinerja keuangan yang baik.

1984-1999, rasio klaim terhadap
penerimaan premi 54,5% sampai 93,3%.
Rata-rata 60%
Tapi biaya administrasi 27,9 %, Amerika
(Medicare) 4%, Medicare Canada 4 %,
Taiwan 3%, Jerman 5%.

Upaya Pengendalian Biaya

dan Masalah yang Dihadapi
Sistem pembayaran kapitasi parsial,

kapitasi total, dan pembayaran sistem

paket.
Selisih biaya tarif RS dengan biaya yang
dibayar Askes dibebankan kepada
pasien.

 Askes sosial
Berjalan dan bermanfaat sejak tahun 1992
Banyak kekurangan, kepuasan golongan
atas rendah
Premi terlalu kecil, 2% gaji pokok, persepsi
mutu rendah karena pembayaran ke RS
rendah. Kontribusi dr pemerintah 2 %
Tak konsisten misi dg struktur (sosial
dikelola PT).
Cakupan 17,4 juta jiwa (+ 2,8 juta
komersial).
www.themegallery.com

Company Name

JPK Jamsostek
Pendahuluan

Program Jamsostek memenuhi konvensi ILO

(International Labour Organization) :
Jaminan Hari Tua (JHT)
Jamninan Kematian (JKM)
Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)

UU No 3/1992 tentang Jamsostek

Program Jamsostek wajib diikuti oleh

pemberi kerja
Memiliki 10 orang karyawan atau lebih,
atau membayar upah lebih dari Rp 1
juta per bulan.

Perbedaan JPK Jamsostek dengan

Program Jamsostek Lainnya
Program JPK benefitnya pelayanan, Ketiga

program lainnya dalam bentuk uang tunai.

Yang menjadi tertanggung : Tenaga kerja dan
keluarganya.
Sifat Kepesertaan JPK wajib bersyarat, ketiga
program lainnya wajib mutlak.

Besarnya kontribusi/premi antara

tenaga kerja lajang dan yang telah

berkeluarga berbeda.
Terdapat batas penghasilan
Bersama dengan JKK dan JKM, JPK
program berbasis asuransi sosial, JHT
berbasis program tabungan.

Manfaat/Paket Jaminan JPK

Jamsostek

Paket jaminan JPK :

Rawat Jalan Tingkat Pertama
Rawat Jalan Tingkat Lanjutan/rujukan
Raway inap minimal mondok satu hari dengan
rujukan.
Pemeriksaan kehamilan & pertolongan persalinan
Penunjang diagnostik
Pelayanan Khusus : kacamata, prothese gigi, alat
bantu dengar, prothese mata, prothese anggota
gerak.
Pelayanan Gawat darurat

Teknik-teknik Pengendalian
Biaya JPK Jamsostek
Peserta harus menggunakan PPK I
Pelayanan rujukan

Pembayaran kepada PPK sistem kapitasi

Mengadakan telaah utilisasi dan

pengendalian mutu pelayanan.

Perkembangan Jumlah Peserta &

Tertanggung JPK Jamsostek, 1991-2000
Tahun
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Rata-rata
tumbuh

Pemberi
Kerja
723
958
3.419
5.624
8.034
9.452
10.892
14.225
15.628
16.707
53%

Tenaga
Kerja
85.926
110.345
256.402
458.257
698.052
961.594
989.094
1.110.478
1.235.818
1.321.844
40%

Tertanggung
199.695
238.022
537.173
963.619
1.414.175
1.725.618
1.949.011
2.338.075
2.567.576
2.699.977
38%

Premi
diterima
(Rp000)
4.553.000
8.280.000
13.657.000
28.263.000
44.365.000
64314563
86.233.060
100.220.435
136.103.858
155.360.770
51%

Rasio Biaya
Medis (%)
63,9
62,2
59,1
67,5
80,7
79,7
76,1
88,5
74,6
65,4
72%

Masalah-Masalah yang Dihadapi

Opsi untuk tidak ikut JPK Jamsostek

dimanfaatkan oleh perusahaan.

Batas gaji untuk perhitungan premi yang
masih tetap Rp 1 juta.
Hanya perusahaan yang diwajibkan bayar
premi.
Jaminan kesehatan ini tidak diberikan kepada
mereka yang telah pensiun atau tidak lagi
dalam hubungan kerja.
Batas jaminan hanya sampai anak ketiga dan
persalinan ketiga.

Cakupan pelayanan yang tidak menjamin

pengobatan kanker dan haemodialisa.

Rumitnya pengelolaan JPK dan tingginya rasio
klaim dibandingkan dengan tiga program
lainnya.
Penegakan hukum terhadap pelanggaran oleh
perusahaan tidak berjalan.
Besarnya denda Rp 50 juta adalah sanksi yang
ringan.
Rumitnya manajemen akibat tingginya mutasi
tenaga kerja.
Bentuk badan hukum PT Persero tidak
konsisten dengan jaminan sosial yang wajib.

Asuransi Kesehatan Komersial di

Indonesia
JPKM

Pada prinsipnya JPKM, program asuransi

kesehatan komersial = managed care.

Peraturan JPKM
Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No.

527 dan 571 tahun 1993

Permenkes tersebut mengatur hal-hal sebagai
berikut :
Tujuan program JPKM
Pembudayaan perilaku hidup sehat
Penciptaan kemandirian masyarakat dalam
memilih dan membiayai pelayanan kesehatan

Penyelenggaraan

pelkes paripurna dengan

mengutamakan upaya peningkatan
kesehatan dan pencegahan penyakit.

Pemberian

Jaminan kepada setiap peserta

untuk mendapatkan pelkes yang sesuai
dengan kebutuhannya, bermutu, dan
berkesinambungan.

Penyelenggaraan

pemeliharaan kesehatan
secara berhasil guna dan berdaya guna.

Paket jaminan :
Paket

jaminan komprehensif
Paket terbagi atas paket dasar dan paket tambahan
Paket Pemeliharaan Kesehatan :
Rawat jalan
Rawat Inap
Pemeriksaan penunjang
Paket tambahan
Keadaan gawat darurat peserta dapat memperoleh
pelayanan di setiap PPK.
Peserta tidak perlu membayar lagi apabila
pelayanan yang diberikan sesuai dengan paket
yang dipilihnya.

Badan Penyelenggara (bapel)

Berbentuk

badan hukum
Mendapat ijin operasional dari Depkes
Penyelenggaraan JPKM harus terpisah
Bapel wajib menyelenggarakan paket dasar
Bapel harus meminta persetujuan Dirjen
tentang besarnya premi penyelenggaraan
pemeliharaan kesehatan.
Bapel membuat ketentuan tertulis mengenai
informasi bagi peserta
Pembentukan kantor cabang jika peserta
lebih dari 500 orang

Kantor cabang mempunyai fungsi yang sama dengan bapel.

Kantor pembantu cabang berfungsi : mewakili kantor

pusat/cabang
Bapel harus :
Memiliki modal paling sedikit = anggaran operasional satu
tahun pertama.
Memiliki dana cadangan 25%
Harus menyisihkan sebagian sisa hasil usaha untuk
cadangan teknis
Investasi dana harus mempertimbangkan kelangsungan
penyelenggaraan dan hanya dalam bentuk deposito,
obligasi, tanah atau bangunan.
Memberikan kemudahan kepada peserta
Menampung & menyelesaikan segala keluhan

peserta

Bapel dapat mengiklankan produknya

Bapel harus melakukan pemantauan standar

pelayanan
Bapel harus membayar fasilitas kesehatan secara
kapitasi
Bapel & fasilitas kesehatan secara bersama harus
menyediakan dana cadangan
Bapel harus melakukan koordinasi dgn bapel lain
dalam hal peserta memiliki jaminan ganda
Bapel harus melakukan pencatatan pelaporan
Badan yang tidak memenuhi peraturan diatas,
denda 500 juta

Kepesertaan :
Setiap orang, perorangan atau kelompok
Setiap orang yang menjadi peserta pada

lebih dari satu bapel harus melaporkan

untuk kordinasi manfaat
Kepesertaan dapat dilakukan setiap saat
Pembayaran beban biaya pelkes wajib
dilakukan setiap bulan / untuk jangka waktu
tertentu.
Peserta berhak mengajukan keluhan dan
memperoleh penyelesaian.

Masalah utama dalam peraturan JPKM adalah

JPKM berusaha untuk memenuhi kebutuhan
(bukan permintaan).

JPKM dan HMO

Item

JPKM

HMO

Dasar

Respons terhadap uncertainty. Transfer risiko

Respons terhadap uncertainty. Transfer risiko

Dasar hukum

UU 23/92 (belum dilengkapi dengan PP yang

dibutuhkan)
Permenkes 527 dan 571/1993, 568/1996

Undang-undang HMO untuk federally qualified

HMO (1973 dan amanedemen selanjutnya)
dan NAIC HMO Model

Tujuan

Pembudayaan
Pembudayaan prilaku hidup sehat,
Kemandirian masyarakat dalam membiayai
pelayanan kesehatan,
kesehatan,Meningkatkan derajat
kesehatan,

Memastikan
Memastikan bahwa kebutuhan pelayanan
kesehatan peserta terpenuhi,
Meningkatkan
terpenuhi,Meningkatkan
derajat kesehatan, Meningkatkan produktifitas
kerja, Pemberian pelayanan yang berhasil
guna dan berdaya guna.
guna.

PePemberian pelayanan yang berhasil guna dan

berdaya guna.
Kepesertaan

Sukarela/aktif

Sukarela

Kontrak

Unilateral,
Unilateral, Kondisional, Aleatory, Adhesi

Unilateral, Kondisional, Aleatory, Adhesi

Transfer risiko

Dengan membayar premi

Dengan membayar iuran/premi

Pooling risiko

Pooling risiko perorangan, kelompok homogen dan

heterogen (community
(community rating)

Pooling risiko perorangan, kelompok homogen

dan heterogen
(community & adjusted community rating

Sharing risiko

Sharing risiko antara yang sakit dan yang sehat,

provider dan payer

Sharing risiko antara yang sakit dan yang

sehat, provider dan payer. Payer/HMO
tanggung risiko penuh

Item

JPKM

HMO

Yang dapat menjadi

bapel

Suatu yang berbadan hukum.

Secara eskplisit PT, BUMN, BUMD,
dan Koperasi

Perorangan, serikat pekerja,

organisasi, LSM, Yayasan,
Perusahaan

Bapel yang didorong

pemerintah

Berbagai bentuk. Misalnya

pemberian JPSBK diberikan baik
yang berbentuk yayasan maupun
PT

Bapel nirlaba mendapat hibah

modal tetapi bapel for profit
hanya diberikan jaminan
pinjaman

Perijinan dan
pengawasan
keuangan

Departemen Kesehatan

Departemen asuransi dan (+

HCFA untuk Federally
Qualified HMO)

Concern terhadap
solvency

Harus

Harus

Pemasaran dan
underwriting

Fokus pada kumpulan

Fokus pada kumpulan

Ancaman bias selection

Ada

Ada

Ancaman moral hazard

Ada

Ada

Kontrol terhadap
adverse selection

Belum ada aturan khusus

Open enrollement

Kontrol terhadap moral

hazard

Terutama kepada PPK. Melalui

peserta dalam bentuk paket
terbatas

Terutama kepada PPK (kini juga

melalui peserta)

Bentuk benefit

Melalui PPK secara tertutup,

Melalui PPK secara tertutup,

Item

JPKM

HMO

Pelayanan
komprehensif

Secara teori, belum pelaksanaan.

Permenkes mengatur paket dasar tapi
disebut komprehensif

Sudah dilaksanakan. Tidak ada

tingkatan paket dasar komprehensif.

Program promotif dan

pencegahan

Harus ada

Harus ada

Limitasi dan eksklusi

Dalam praktek sangat banyak

Umumnya sedikit, kecuali beberapa

pelayanan tertentu

Pembayaran PPK

Secara teori hanya kapitasi. Dalam

pelaksanaan sebagian besar tidak
membayar kapitasi

Dulu hanya kapitasi. Kini yang

terbanyak dengan FFS dengan diskon

Manajemen utilisasi

Harus dilaksanakan. Dalam praktek belum

berjalan karena PPK masih jauh lebih kuat.
Berlum berkembang

Selalu ada. Penekanan melalui

provider dengan juga melalui peserta
Ada prospective, concurrent, dan
retrospective utilization revie.

Manajemen mutu

Menjadi penting (dan suatu keharusan

menurut peraturan) untuk meyakinkan
penjualan dan menghindari moral hazard
dari PPK

Menjadi penting untuk meyakinkan

penjualan dan menghindari moral
hazard dari PPK

Penanganan keluhan

Diharuskan ada, untuk menjamin bahwa

pelayanan yang diberikan memenuhi
standar tertentu
Upaya bisnis rutin

Diharuskan ada, untuk menjamin

bahwa pelayanan yang diberikan
memenuhi standar tertentu
Upaya bisnis rutin

JPKM Sebagai Asuransi

UU No.2/1992 pada bab I pasal 1
UU No.23/1992 pasal 66 ayat 2

Perkembangan jumlah tertanggung yang

diperoleh oleh Bapel JPKM 1998-1999

1998

1999

2000

Jumlah Bapel

14

17

21

Jumlah
Tertanggung

108.000

108.000

286.734

Penyebab lambatnya pertumbuhan Bapel dan

Peserta JPKM
Konsep JPKM dinilai terlalu ideal
Peraturan Bapel dan PPK yang tidak kondusif
Tersedia pilihan menjual asuransi kesehatan di luar

JPKM
Biaya kesehatan yang mahal belum menjadi
masalah utama
JPKM adalah produk inferior
Masih murahnya pelayanan kesehatan
Masih luasnya sikap risk taker
Masih kuatnya sifat gotong royong
Belum memadai SDM
Belum baiknya peraturan & penegakan hukum

Masalah yang Dihadapi

Bercampur-baurnya konsep membantu
yang miskin, menggerakkan pembiayaan
oleh masyarakat model dana sehat,
harapan efisiensi dari usaha pencari laba,
menjual premi sesuai kemampuan peserta
dan berbagai keinginan ideal lainnya
bercampur-baur dalam konsep JPKM,
akibatnya program ini tidak bisa bergerak.

Asuransi Kesehatan
Tradisional
Landasan Hukum : UU No. 2/1992
Produk & manfaat pelayanan

Produk asuransi kumpulan menjadi dua

bagian besar :
Produk standar
Produk rancangan Khusus

Produk asuransi kesehatan tergantung dari

berbagai kombinasi :
Cakupan pelayanan yang ditanggung
Besarnya biaya sendiri
Cara pembayaran manfaat/benefit
Pilihan PPK
Pelayanan tambahan lain

Paket Jaminan :

Rawat inap di Rumah Sakit

Biaya rawat inap
Penggantian biaya ruang perawatan dan makanan
Biaya pelayanan dan bahan medis lain
Biaya pelayanan intensif
Biaya penunjang medik

Rawat Jalan
Rawat Jalan dokter umum ataupun spesialis
Rujukan
Biaya obat atau pemeriksaan penunjang

Asuransi Kecelakaan Diri

Asuransi Perjalanan
Asuransi Kesehatan Pensiun

Perkembangan
Kepesertaan dan perolehan premi
Perkembangan Volume askes & kecelakaan diri yang dijual
perusahaan asuransi kerugian 1995-1999 (Rp juta)
Tahun

Premi

Pertumbuhan

1995

50.231

1996

54.243

8,0%

1997

145.568

168,4%

1998

180.130

23,7%

1999

225.049

24,9%

Asuransi Kesehatan Nasional

Contoh dan Masa Depannya di Indonesia
Pendahuluan
Sistem asuransi kesehatan nasional

merupakan alat yang ampuh dalam

mengatasi ignorance.
80% rumah tangga Indonesia menghabiskan
60% atau lebih dari pendapatannya sebulan
untuk belanja makanan, lebih dari 40%
pendapatannya untuk berobat.

Mengapa Asuransi Kesehatan

Nasional?
Image negatif asuransi kesehatan
Praktek buruk Bapel
SDM terbatas
Masyarakat kurang informasi

Asuransi Kesehatan Nasional di

Berbagai Negara
Inggris : National Health Service (NHS)
Kanada : Medicare di tahun 1961
AS : penduduk >65 tahun Medicare part A,

saat ini 18% penduduk AS yang tidak

memiliki askes.
Jerman : Asuransi kesehatan sosial di jaman
Otto Van Bismark tahun 1883.
Belanda = model Jerman

Australia : UU Asuransi Nasionalnya tahun

1973 disebut Medicare, dikelola oleh Health

Insurance Commisioner.
Jepang : mengikuti pola Jerman, AKN untuk
asuransi kesehatan bagi pekerja mandiri,
pensiunan swasta, maupun pegawai negeri,
dan anggota keluarganya.
Taiwan : UU AKN dikeluarkan tahun 1995
Korea Selatan : Asuransi sosial pada
Desember 1976

Muangtai : AKN dimulai tahun 1996

Sistem jaminan kesehatan pegawai negeri,

pegawai swasta melalui Badan Jaminan

Sosial Depnaker.
Pekerja informal melalui National Health
Security Office, mengelola sistem 30 Baht.

Filipina : tahun 1995 mengeluarkan UU

AKN, cakupan penduduknya 60%.

Asuransi Kesehatan Sosial sebagai Tulang

Punggung AKN
AKN merupakan suatu alat menjamin

cakupan universal.
Presiden Megawati menandatangani UU
SJSN nomor 40 tahun 2004.
AKN :
Kepesertaan, syarat mutlak
Paket jaminan manfaat (benefit)yang dijamin

adalah setara dengan kebutuhan setiap peserta.

Kontribusi merupakan proporsi dari pendapatan
Pengelolaan bersifat nirlaba

Perlindungan Dasar Kesehatan yang belum

juga difahami
Kebutuhan dasar kesehatan adalah kebutuhan

akan pelayanan yang merupakan upaya untuk

mempertahankan hidup dan tingkat produktivitas
seseorang yang secara normatif diterima oleh
norma-norma masyarakat.
Medically poor, negara-negara persemakmuran
dan negara-negara yang berorientasi
kesejahteraan (welfare oriented) menyediakan
pelayanan kesehatan gratis untuk semua
penduduk.
Malaysia : setiap penduduk yang perlu perawatan
di rumah sakit hanya membayar RM 3.

Kebutuhan akan Asuransi

Kesehatan
Kebutuhan (needs) asuransi kesehatan di
Indonesia sangat besar, permintaan
(demand) terhadap asuransi kesehatan
memang sangat kecil, kondisi tersebut
bukanlah suatu anomali.

Perlu Perubahan Cara Pandang

Bagaimana mungkin kita bisa mengatakan

pelayanan tersebut terjangkau, kalau biaya

akhir tidak pernah diketahui jumlahnya.
Pemerintah Muangthai : 30 Baht Policy

Tantangan AKN
Buruh dan pengusaha terpengaruh

provokasi penolakan AKN.

Kurangnya pemahaman tentang konsep
asuransi sosial.
Ketidak-fahaman tentang penyelenggaraan
AKN, kita lihat dari sikap-sikap yang
berpendapat bahwa pemerintah tidak
bertanggung-jawab atas gangguan
kesehatan keuangan badan penyelenggara.
Kurangnya tenaga yang memahami,
mempunyai komitmen, dan menguasai
manajemen AKN.

Prospek Asuransi Kesehatan

Nasional

Prospek yang baik : komitmen pemerintah,

DPR, ILO, WHO, Uni Eropa, GTS, ADB.

Think big, start small, act now!
Kita tidak boleh menunggu sampai
ekonomi baik.
Manajemen AKN harus terus
dikembangkan.
Evaluasi harus terus menerus dijalankan.
Program AKN berhasil jika pemberi kerja,
pekerja, dan seluruh peserta merasa perlu
dan diuntungkan.

Asuransi Kesehatan
Nasional dalam Sistem
Jaminan Sosial Nasional

Paket jaminan dimulai dengan

Penyelenggara

Efisien, egaliter,
manajemen paling mudah,
sustaina-bilitas tinggi

Opsi II. Komprehensif

dengan cost sharing

Opsi III. Komprehensif

tanpa cost sharing

Single payer di tingkat Nasional atau

Provinsi .

Efisien, egaliter dalam

kelompok, manajemen paling
mudah, sustaina-bilitas tinggi

Efisien, egaliter,
manajemen lebih
kompleks, sustain-abilitas
tinggi

Kurang efisien, ega- liter,

manajemen kompleks,
sustaina- bilitas tinggi

Oligo payer di tingkat National atau

Provinsi

Efisien, egaliter dalam

kelompok, manajemen paling
mudah, sustaina-bilitas tinggi

Efisien, egaliter dalam

kelompok, manajemen
lebih kompleks,
sustainabilitas tinggi

Kurang efisien, ega liter

dalam kelompok, manajemen
kompleks, sustainabilitas
tinggi

Multi payer 1 di pusat/ provinsi

Kurang efisien, egaliter dalam

kelompok, manajemen mudah,
risk pool mungkin masalah,
sustain
abilitas mungkin masalah

Kurang efisien, egaliter

dalam kelompok,
manajemen mudah, risk
pool mungkin masalah,
sustainabilitas mungkin
masalah

Lebih kurang efi sien,

egaliter dalam kelom pok,
manaje men mudah, risk
pool mungkin masalah,
sustainabilitas mungkin
masalah

Multi payer 2 di tingkat provinse/kabkota

Kurang efisien, egaliter dalam

kelompok, manajemen mudah,
risk pool masalah, ancaman
sustainabilitas

Kurang efisien, egaliter

dalam kelompok,
manajemen kompleks, risk
pool masalah, ancaman
sustainabilitas

Paling tidak efisien, egaliter

makin terbatas, manajemen
sukar, risk pool masalah
besar, ancaman
sustainabilitas

Multi payer 3, dengan banyak badan

dari pusat sampai kab-kota

Lebih kurang efisien, egaliter

dalam kelompok, manajemen
sukar, risk pool masalah,
sustainabilitas masalah

Kurang efisien, egaliter

dalam kelompok,
manajemen kompleks, risk
pool masalah, ancaman
sustainabilitas

Paling tidak efisien, egaliter

makin terbatas, manajemen
sukar, risk pool masalah
besar, ancaman
sustainabilitas

Unsur

Single payer
Nasional

Single
payer
Propinsi

Oligo
payer
Nasional

Single
collector,
multi payer

Multi payer
district I

Multi
payer
district II

Efisiensi

+++++

++++

+++

++

++

+/-

++

++

++++

Kualitas, konsumen

++++

++++

Kualitas,
fasilitas kesehatan

++++

+++

+++

+++

+/-

Keterjangkauan

+++++

++++

+++

++

++

+/-

Keberlanjutan

+++++

+++++

+++++

+++

++

+/-

Subsidi silang

+++++

++++

++++

++++

+/-

Equity

+++++

++++

+++

++++

++

+/-

Portabilitas

+++++

++++

++++

+++

++

+/-

Desentralisasi

+/-

+/-

+/-

++

++++

++++

Rancangan Asuransi Kesehatan

Nasional Indonesia : Suatu Skenario
Jaminan Sosial harus dibangun atas tiga pilar :
Pilar Pertama : Pilar bantuan sosial
Pilar Kedua : Pilar asuransi sosial
Pilar Ketiga : Pilar tambahan atau suplemen

Landasan Hukum
UUD 1945 amandemen pasal 28H ayat 1
UUD 1945 amandemen pasal 34 ayat 2
UUD 1945 amandemen pasal 34 ayat 3
UU No.3/1992 tentang Jamsostek
PP 69/1991 tentang JPK PNS
UU No.23/1992 tentang Kesehatan

khususnya pasal 66.

UU 43/1999 tentang PNS
PP No.28/2003 tentang askes pegawai
negeri.

Ringkasan untuk Sub

Sistem AKN
Dalam pertimbangan utama perluasan AKN
adalah rendahnya cakupan asuransi
kesehatan di Indonesia.

Tujuan dan Manfaat

Bertujuan untuk memperluas cakupan
program Asuransi Kesehatan Nasional yang
memenuhi kebutuhan dasar medis.

Prinsip Dasar AKN

Prinsip-prinsip asuransi sosial:
menjamin solidaritas luas diantara
berbagai kelompok penduduk
penerapan teknik kendali biaya
(managed care)
Menjamin portabilitas
Penyelenggaraan yang akuntabel
Transparan
Responsif

Strategi Pengembangan
Peda 5-10 tahun pertama perluasan
kepesertaan akan dipusatkan pada kelompok
sektor formal dan penduduk miskin.

Kelembagaan
Badan Penyelenggara harus nielaba (Trust
Fund atau Public Corporation)

Prinsip Dasar
Prinsip solidaritas sosial atau kegotong-

royongan
Prinsip Efisiensi
Prinsip ekuitas
Prinsip portabilitas
Prinsip nirlaba
Prinsip responsif
Prinsip kordinasi manfaat

Key Success Faktor

Mendapat dukungan dari pemberi kerja

dan tenaga kerja.

Manfaat yang diberikan cukup layak dan
memadai jumlah dan mutunya.
Jumlah iuran harus cukup memadai
Penyelenggaraan dilakukan profesional,
transparan, bersih dan bertanggungjawab.
Adanya kestabilan politik dan ekonomi
Adanya dukungan pemerintah yang
kuat

Untuk efisiensi dan efektifitas fungsi

DJSN, perlu komite :
Komite Aktuaria
Komite Investasi
Komite Perselisihan
Komite Pelayanan

Pengelolaan Keuangan
Paling lambat setiap tanggal 5 bulan

berjalan.
Pemberi kerja wajib menyetorkan potongan
iuran pekerja dan menambahkan iuran yang
menjadi kewajibannya ke rekening BPJS.
Badan pengelola AKN lima tahun pertama,
biaya administrasi 15%,tahun ke 6-10
maksimum 10%, maksimum 5% tahun ke 11
dan seterusnya.

Kewajiban BPJS
UU SJSN mewajibkan BPJS memberikan

jaminan kepada seluruh peserta.

BPJS wajib menyediakan tenaga dan atau
fasilitas kesehatan guna memenuhi
kebutuhan kesehatan para pesertanya.
UU juga mwajibkan BPJS untuk
mengumumkan kinerja keuangan dan
kinerja pelayanan (akses, Biaya satuan per
group pelayanan/diagnosis, kepuasan
peserta per fasilitas dan kota/kabupaten.

Hak Peserta
Hak atas pelayanan komprehensif
(promotif, preventif, kuratif & rehabilitatif)

Pelayanan yang tidak

ditanggung
BPJS
(eksklusi)

Pelayanan kesehatan yang bersifat komestik,

baik berupa pemeriksaan, pengobatan,
maupun pembedahan tidak boleh dijamin.
Pelayanan kesehatan akibat dari pemakaian
obat terlarang (narkoba)
Penggunaan minuman keras
Penyakit kelamin, prilaku tidak sehat seperti
Gonore, Hiv-AIDS.

Fasilitas Kesehatan
Dokter keluarga
Dokter Spesialis
Klinik praktek bersama
Klinik 24 jam
Rumah bersalin
RS pemerintah
RS swasta
Apotik
Laboratorium klinik
Laboratoriium radiologi
Fasilitas lain yang akan ditetapkan DJSN

Tugas Pokok Fasilitas Kesehatan

Memberikan pelayanan kesehatan
Memeriksa kelayakan pengobatan peserta

pada tingkat institusi.

Mematuhi aturan manajemen utilisasi dan
manajemen mutu.
Mengisi basis data laporan utilisasi dan
memyerahakan disket laporan.
Melakukan pembinaan dan jika mungkin
memberikan kesempatan kepada dokter
primer untuk berinteraksi aktif dengan
dokter spesialis.
Merujuk ke Dinkes/Dinas Sosial setiap
orang sakit yang belum menjadi peserta
tapi tidak mampu membayar.

Fasilitas Kesehatan Mempunyai

Dilibatkan dalam melakukan kontrak dengan
Hak

BPJS.
Menerima pembayaran tepat waktu dengan
tarif prospektif.
Berhak mengajukan permohonan
peminjaman tarif atau cara pembayaran.
Mengatur cara pembayaran dokter spesilis.
Mengambil keputusan medis atas peserta
yang dirawat.
Dapat ikut serta dalam pembahasan iuran
oleh komite aktuaria, penetapan tarif, dan
penyelesaian perselisihan.
Mendapatkan informasi tentang kinarja BPJS.

Penegakan Hukum ?