INFEKSI HIV STAGE IV (WHO) ON HAART

Igm Ardika Aryasa NIM 1102005079

I GA Prapti Adnyani NIM 1102005167
Robertus Brian Junarli NIM 1102005054

Analytic Skill Lecture

IDENTITAS PASIEN

Nama
: IWS
Umur
: 36 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa
: Indonesia
Suku
: Bali
Agama: Hindu
Pekerjaan : Sales marketing air minum
Status
: Menikah
Alamat: Jalan Sulatri Gang VI No 1 Kesiman
Tanggal MRS : 02 Mei 2015
Tanggal Pemeriksaan : 18 Mei 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak Nafas.
Riwayat Penyakit Saat ini
Keluhan sesak nafas sejak 6 bulan SMRS
Sesak nafas terasa seperti tertekan dan terasa
cukup berat.
Sesak tidak berubah dengan perubahan posisi
dan tidak membaik saat istirahat.
Sesak timbul secara perlahan, dirasakan hilang
timbul dan memberat sejak 3 minggu SMRS.
Selain merasa sesak, pasien juga mengeluhkan

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Saat Ini
Batuk dirasakan oleh pasien sejak 6 bulan
SMRS hilang timbul dan dirasakan
bertambah berat sejak 3 minggu SMRS.
Batuk dirasakan cukup berat, terusmenerus sepanjang hari dengan dahak
kental berwarna putih.
Volume dahak yang keluar sekitar sendok
makan.
Batuk dengan dahak berdarah disangkal
oleh pasien.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Saat Ini
Demam dirasakan pasien sejak 3 hari
SMRS.
Demam terjadi perlahan dan
dirasakan terus menerus baik siang
maupun malam.
Demam dikatakan tidak terlalu tinggi
tetapi pasien tidak mengukur suhu
badannya.
Pasien juga belum mengonsumsi

ANAMNESIS

ANAMNESIS

ANAMNESIS

ANAMNESIS

ANAMNESIS

ANAMNESIS

ANAMNESIS

ANAMNESIS

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
VAS

: compos mentis (GCS : E4V5M6 )

: 1/10

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 90 x/ menit
RR : 24 x/mnt
Suhu badan : 37,1 C
Tinggi badan

: 165 cm

Berat badan : 55 kg
BMI

: 20,20 kg/m2

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Kepala dan Wajah : Bentuk normal, terdapat
vesikel multiple pada daerah wajah kanan berwarna
kecoklatan berukuran 0,5-2cm
Mata
Kelopak mata : Normal,
Pupil : Refleks pupil (+/+), isokor
Konjungtiva: Tenang, anemis (-/-)
Kornea : Jernih
Lensa: Jernih
Sklera : Tenang, Ikterus (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
Telinga : bentuk normal, kesan tenang
Hidung : sekret (-), bentuk normal, mukosa
merah muda
Mulut :
Bibir
: sianosis (-)
Mukosa mulut : merah muda
Gigi Geligi
: bentuk normal
Gusi
: normal
Lidah
: candidiasis (-)
Tonsil dan faring : tonsil T1/T1, mukosa
merah muda

PEMERIKSAAN FISIK
Leher
JVP
: PR (5) + 0 cmH2O
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Thoraks
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL
Perkusi: Batas kanan : PSL (D)
Batas kiri
: MCL (S)
Batas atas : ICS II
Pinggang jantung : ICS II MCL (S)
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo
Inspeksi :
Gerakan nafas simetris
(statis dan dinamis), retraksi otototot pernafasan (+)
Palpasi

:
Vocal premitus dada
N | N
N | N
N | N
Vocal premitus punggung
N | N
N | N
N | N

Perkusi :

Sonor

Sonor

| Sonor

Sonor

| Sonor

Auskultasi
Vesikuler

:
+|+

+|+

-|-

+|+

-|-

Whezing - | -|-|-

| Sonor

Rhonki

-|-

Ekstremitas :
Hangat +
+

+
+

Edema -

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi :

distensi (-), meteorismus (-)

Auskultasi

bising usus (+) N 10 kali/menit

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, ballotment

ginjal (-/-), nyeri tekan (-)
Perkusi

timpani

Ekstremitas
Hangat
+ +
+ +

:
Edema
- - -

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap (02 Mei 2015)
Pemeriks Hasi Satua
aan
WBC
% NEUT
% LYMPH
% MONO

l
17,5
93,9
2,22
3,26

Normal

Remar

Pemeriks

Has Satua

n
103L

4,10-

ks
Tinggi

aan
RBC

il
n
ks
6
3,23 10 L 4,50 5,90 Renda

11,00
47,00-

Tinggi

Hemoglo

80,00
13,00-

Renda

bin
Hematok

40,00
2,00-

11,00
0,00-5,00
0,00-2,00

% EOS
% BASO

0,00
0,62

%
%

#NEUT
#LYMPH

2
16,4
0,38

10 L
103L

#MONO

8
0,57

10 L

0,10-1,20

#EOS

0
0,00

103L

0,00-0,50

2,50-7,50 Tinggi
1,00-4,00 Renda

rit
MCV
MCH

9,01
26,2
81,1
27,9

Normal

Remar

g/dL

12,00 -

h
Renda

16,00
36,00 -

h
Renda

fL

46,00
80,00-

Pg

100,00
26,00-

MCHC

34,4

g/dL

34,00
31,00-

Platelet

333

10 L

36,00
140,00-

fL

440,00
6,80-

Renda

10,00

MPV

6,5
3

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Analisis Gas Darah (02 Mei 2015)
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal Remarks

pH

7,38

7,35-7,45

pCO2

33,00

mmHg

35,00-45,00

Rendah

pO2

43,00

mmHg

80,00-100,00

Rendah

BEecf

-5,6

mmol/L

-2 2

Rendah

HCO3-

19,5

mmol/L

22,00-26,00

Rendah

TCO2

20,5

mmol/L

24,00-30,00

Rendah

SO2c

78

95%-100%

Rendah

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Kimia
Darah (02 Mei 2015)
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai

Remark
s
Tinggi

SGOT

61,2

U/L

Normal
11,00-27,00

SGPT

32,00

U/L

11,00-34,00

BUN

26,00

mg/dL

8,00-23,00

Tinggi

Creatinin

1,29

mg/dL

0,50-0,90

Tinggi

Uric Acid

5,3

mg/dL

2,00-7,00

Albumin

2,71

mg/dL

3,40-4,80

Rendah

Gula darah

107

mg/dL

70,00

sewaktu
Natrium
Kalium

140,00
118
2,3

mmol/L

136,00-

Rendah

mmol/L

145,00
3,5-5,10

Rendah

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hematologi (05 Mei 2015)
LED
Pemeriks

Has

Satua

Nilai

Remar

aan
LED I
LED II

il
6
42

n
mm
mm

Normal
0-2
2-11

ks
Tinggi
Tinggi

Immunologi (13 Mei 2015)

Pemeriksaan
HBsAg
Anti HCV

Hasil
0,663
0,105

Satuan
COI
COI

Nilai Rujukan
Reaktif >= 1,00

Remarks
Non

Reaktif >=

Reaktif
Non

1000

Reaktif

 Hematologi
(15/05/2015)
Pemeriksa Has Satua
an
PPT
PPT
INR
Kontrol

il

13,0
1,09
14,7

detik
detik
detik

PTT
APTT
Kontrol

33,1

detik

APPT
APTT

23,

detik

Nilai Normal

Remar
ks

Normal = Perbedaan dengan kontrol

<=2 detik

Normal = Perbedaan dengan kontrol

<7 detik

 Pemeriksaan Mikrobiologi (15/05/2015)

Bahan : Swab
Pemeriksaan KOH
Tidak ditemukan sel ragi
Pemeriksaan BTA (09/05/2015)
Spesimen

Hasil

Dahak
A (Sewaktu) Negat
B (Pagi)

if
Negat

if
C (Sewaktu) Negat

 Elektrokardiografi (EKG)
(02/05/2015)
Interpretasi:
Irama sinus reguler; Rate 125x/menit
Reguler; Axis Normal; Gelombang P
normal; QRS Kompleks normal < 0,12
(R/S di V1<1mm, R di V5+ S di V1 <
35mm) , ST-T Segmen normal
Kesimpulan:
Irama sinus takikardi

 THORAX AP
(02/05/2015)
Cor
Pulmo

: Besar dan bentuk kesan normal.

: Tampak perselubungan dengan air

bronchogam didalamnya pada kedua lapang

paru
Sinus pleura kanan dan kiri tajam
Diafragma kanan dan kiri normal
Tulang tulang : tidak tampak kelainan

Kesan : Susp. Pnemonia

DIAGNOSIS KERJA

TERAPI

PLANNING DIAGNOSTIK :

PLANNING MONITORING :

TERIMA KASIH