LAPORAN JAGA

01 Juni 2016

Seorang Pria 58 tahun dengan Sesak

Napas
Deasy Silvia L

H2A011014

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT

DALAM
RSUD DR. ADHYATMA, MPH SEMARANG - FK
UNIMUS
2016

Identitas Pasien

Nama
Usia
Agama
Alamat
Status
Tanggal

: tn. Supriyanto
: 58 tahun
: Islam
: Sri kuncoro Kalibanteng Semarang
: Menikah
masuk
: 01 Juni 2016

Anamnesa
Keluhan Utama : Sesak Napas
RPS
1. Lokasi : dada
2. Onset dan kronologis :
2 minggu SMRS pasien mengeluh sesak
napas. Sesak yang dirasa saat pasien
sedang merokok. Pasien masih bisa
beraktifitas seperti biasa. Sesak yang
dirasakan semakin lama semakin berat.
HMRS pasien merasa tambah sesak. Aktifitas
pasien menjadi terbatas.

3. Kuantitas : sesak terus menerus

4. Kualitas : sesak mengganggu aktifitas
5. Faktor memperberat : tambah sesak bila
pasien berjalan dan berbaring
6. Faktor memperingan : sesak berkurang bila
pasien duduk
7. Gejala lain : batuk berdahak dengan dahak
berwarna kuning, dahak susah keluar,
lemas (+). Bab (+) normal, BAK (+) lancar,
pusing (-), demam (-), keringat dingin
dimalam hari (-).

 Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat keluhan yang sama : Disangkal
2. Riwayat asma
: Disangkal
3. Riwayat DM
: Disangkal
4. Riwayat HT
: Disangkal
*. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat asma
: Disangkal
2. Riwayat DM
: Disangkal
3. Riwayat HT
: Disangkal

 Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai kondektur bus. Pasien
seorang perokok dengan jumlah rokok yang
dihisap perhari 12 batang. Pasien merokok
sudah 30 tahun. Pasien tinggal bersama istri
dan ke-4 anaknya. Biaya pengobatan dengan
BPJS. Kesan ekonomi cukup.

 Anamnesis Sistemis :
1. Kulit : keringat dingin (-)
2. Kepala : pusing (-)
3. Mata : pandangan kabur (-)
4. Telinga : pendengaran berkurang (-),
berdenging (-)
5. Mulut
: bibir kering (-)
6. Leher : nyeri telan (-)
7. Sist. Respiras : sesak napas (+), batuk
berdaha dengan dahak berwarna kuning
(+)

8. Sist. Kardiovas : berdebar (-), nyeri dada (-)

9. sist,. Pencernaan : nyeri perut (-), BAB (+)
normal
10.Sist. Perkemihan : BAK (+) normal
11.Muskuloskeletal : nyeri otot (-), pegal (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang dan tampak
sesak, tripot position (+)
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E M V)
Tanda Vital :
TD : 121/90
N : 110 x/mnt, isi ? Tegangan?
RR : 28 x/mnt
T : 36,8 C axiler
Status gizi :
BB
: 56 kg
TB
: 163
IMT : 21,5 normoweight

Skala Nyeri : 5
Risiko jatuh (Morse Fall Score) :
Riwayat jatuh
: tidak
0
Diagnosa sekunder : tidak
0
Alat bantu
: tidak
0
Terpasang infus
: Ya
20
Status mental
: sadar penuh 0
Gaya berjalan
: normal 0
Nilai = 20 risiko rendah

 Kulit : tampak kemerahan

Kepala : turgor kulit dahi < 2 detik
Mata : CA (-/-), SI (-/-), reflek pupil (+/+),
isokor (3 mm/3mm), BCR, mata cekung (-/-)
Telinga : cairan (-)
Hidung : cairan (-), napas cuping hidung (-)
Mulut
: sianosis (-), pulse-lips breathing
(+)
Leher
: pembesaran KGB (-), penggunaan
otot bantu napas (+)

 Thorak :
pulmo :
Inspeksi : pergerakan dada statis&dinamis
simetris, tampak barrel chest, tampak sela
iga melebar, retraksi (+)
Palpasi : nyeri tekan (-), sela iga melebar,
fremitus melemah
Perkusi : hipersonor
Auskultas : suara dasar vasikuler menjauh,
ronkhi (+/+) pasa ekspirasi.

 Cor :
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5, kuat
angkat, tidak melebar,
Perkusi : kesan batas jantung tidak melebar
Auskultas : suara jantung I>II, bising
jantung (-)

Abdomen :
Inspeksi : bentuk perut normal, permukaan datar
Auskultas : bising usus (+) normal (18x)
Perkusi : timpani disemua lapang abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-), tidak teraba
pembesaran organ
Ekstremitas
:
Akral dingi : -/Oedem : -/Sianosis : -/CRT : < 2 dtk / < 2 dtk

Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin
:
Leukosit : 13,72
Eritrosit : 4,5
Hb
: 16,3
Ht
: 46,7
MCV
: 81,80
MCH
: 28,40
MCHC : 35,80
Trombosit : 320

Data Abnormal
ANAMNESA

PEMERIKSAAN
FISIK

1. Sesak napas
2. Batuk berdahak
berwarna kuning
3. Aktifitas
terbatas
4. Perokok
5. Bekerja sebagai
kondektur bus

6. KU tampak sakit
sedang
7. kulit kemerahan
8. Pulse-lips
breathing
9. Otot bantu
napas
10.Barrel chest
11.Sela iga
melebar
12.Fremitus
melemah
13.Hipersonor
14.Suara dasar
vasikuler

PENUNJANG
16.Leukositosis

Problem
Anlisis Masalah
1. susp. PPOK :
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16

Rencana Pemecahan
Masalah
PPOK
1. Assesment PPOK

2. Initial Plan
a. Diagnosis :
Faal Paru
Darah rutin
Radiologi X-foto Thorak posisi AP/L
b. Terapi :
Oksigenasi dengan nasal kanul
Infus RL + drip aminofilin 24 mg 20 tpm
Nebulizer (combivent + pulmicort 1:1)
Inj. Metilprednisolon 2x amp
Inj. Cefotaxim 2x1 amp
Ambroxol 30 mg 3x1

c. Monitoring :
Keadan umum
Tanda vital
Observasi keluhan pernapasan
d. Edukasi :
Berhenti merekok
Menghindari pencetus (memakai masker)
Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter
Mengetahui tanda eksaserbasi/kekambuhan
(batu/sesak napas, sputum bertambah, sputum
berubah warna)