LAPORAN KASUS DIARE AKUT

Disusun Oleh : Kartini anisa Lafonda 110.2007.160

IDENTITAS
Nama Jenis Umur Nama Umur Pekerjaan

kelamin Ayah

Pendidikan

: An. N : Perempuan : 4 bulan : Tn. A : 35 tahun : Pegawai Swasta : SMA

 Nama Umur

Ibu

Pekerjaan Pendidikan Hub.

dg orangtua Agama Suku Alamat Tanggal masuk Tanggal keluar

: Ny. M : 33 tahun : Pegawai swasta : SMA : Anak kandung : Islam : Jawa : kp. cicanterang : 03 April 2012 : 07 April 2012

Riwayat Penyakit
Keluhan

utama Keluhan tambahan

: Mencret 5 hari SMRS : Mual dan muntah.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Cilegon dengan keluhan mencret-mencret sejak 5 hari SMRS, sebanyak 4-5x dalam sehari, konsistensi cair, berwarna kekuningan disertai sedikit ampas, tanpa lendir, tanpa darah, berbau asam dengan volume sebanyak 2-3 sendok. Keluhan juga disertai mual dan muntah sejak 4 hari SMRS, sebanyak 3x dalam sehari,biasanya setiap habis minum susu os muntah, muntah berupa cairan susu berwarna putih kekuningan dan tidak menyembur.

Selama sakit pasien tampak gelisah dan cengeng, saat menangis tampak air mata. BAK agak berkurang bila dibandingkan masih sehat. Pasien tampak haus dan masih mau menetek. Menurut ibu pasien selain ASI sekarang pasien juga mengkonsumsi susu formula. Ibu pasien mengatakan anaknya mengkonsumsi susu formula sejak 6 hari yg lalu. Setelah mengkonsumsi susu formula tersebut keesokan harinya anak menjadi mencret. Sebelumnya anak tidak pernah mengalami gejala sep[erti ini. Pasien belum diobati sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien tidak pernah menderita penyakit dengan keluhan yang sama. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat Kehamilan Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan tidak ada keluhan yang berarti selama hamil. Riwayat Persalinan Ibu pasien melahirkan di rumah bersalin ditolong oleh bidan. Bayi lahir cukup bulan, spontan, dan langsung menangis, tidak ada cacat, berat badan lahir 2800 gram, panjang badan 48 cm. Pasien merupakan anak ketiga.

Riwayat Makanan Umur : 0 - 3 bulan bulan ke 4

: ASI : ASI + susu formula

Riwayat Imunisasi Hepatitis B : 1x saat lahir BCG : 1x, umur 2 bulan. Polio : 2x, umur 3, 4 bulan. DPT : 2x, umur 3, 4 bulan.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present Keadaan umum Kesadaran Nadi Respirasi Suhu BB saat diare BB sblm diare : tampak sakit sedang. : compos mentis. : 124 x/menit, reguler : 34 x/menit : 36,6 C : 5,2 kg : ibu pasien tidak mengukur

Status Generalis
KEPALA Bentuk UUB Rambut Kulit Mata : Bulat, : Tidak teraba cekung : Hitam, lurus : Tidak ada kelainan : mata sedikit cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+) : Bentuk normal, simetris, serumen (-/-) : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-),sekret (-) : Bibir kering, sianosis (-), lidah bersih , faring tidak hiperemis

Telinga Hidung Mulut

LEHER Bentuk Trakhea KGB

: Simetris : Di tengah : Tidak teraba membesar

THORAKS - Inspeksi PARU Inspeksi

: Bentuk simetris, retraksi sela iga (-), Tidak ada kelainan kulit. : Pergerakan nafas simetris, dalam keadaan statis dan dinamis pada kedua lapang paru, retraksi (-). : Fremitus vokal dan fremitus taktil simetris kanan dan kiri. : Sonor pada kedua lapang paru. : Suara nafas vesikuler normal. Rhonki -/-, Wheezing -/-.

Palpasi Perkusi Auskultasi

JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi

: Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis tidak teraba : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Simetris : turgor menurun : Tymphani : Bising usus (+)

GENITALIA EXTERNA - Kelamin : Perempuan, tidak ada kelainan - Anus : Terdapat kemerahan pada sekitar bokong

EKSTREMITAS Superior : Akral hangat, edema (-/-), capillary refill 2 Inferior : Akral hangat, edema (-/-), capillary refill 2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin Hb : 11,8 g/dl Ht : 33,1 % Leukosit : 20.090 /l Trombosit : 571.000 /l GDS : 85 mg/dl

Feses Lengkap Warna Bau Darah Konsistensi Leukosit Eritrosit Makrofag Amuba Telur Cacing Sisa makanan Amilum Lemak

: kuning : busuk :: encer : 1-2 : 0-1 ::::+ :+ :-

Urine Lengkap Warna Kekeruhan Berat jenis pH Albumin Glukosa Keton Bilirubin Darah samar Nitrit Urobilinogen Leukosit Eritrosit Epitel Silender Bakteri Jamur

: kuning : jernih : 1015 : 6,0 :::::::+ : 1-2/LPB : 0-1/LPB :::+ :-

RESUME
I.

Anamnesis Seorang anak perempuan, umur 4 bulan, BB 5,2 kg, datang dengan keluhan mencret sejak 5 hari SMRS. Frekuensi per hari 4-5x konsistensi cair berwarna kekuningan disertai sedikit ampas tanpa lendir tanpa darah dengan volume 2-3 sendok. Keluhan mencret juga disertai dengan mual muntah sejak 4 hari SMRS.

Muntah-muntah sejak 4 hari SMRS, frekuensi >3x sehari, os muntah setiap habis minum susu,muntah berupa cairan susu berwarna putih kekuningan dan tidak menyembur. Pasien mengkonsumsi susu formula sejak 6 hari yg lalu, Setelah mengkonsumsi susu formula tersebut keesokan harinya anak menjadi mencret. Tampak haus dan masih mau menetek. BAK agak berkurang bila dibandingkan masih sehat. Pasien belum pernah diobati sebelumnya.

 II.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis. Nadi : 124 x/menit, reguler, isi cukup Respirasi : 34 x/menit Suhu : 36,6 C BB saat diare : 5,2 kg

UUB Mata Mulut Thoraks Abdomen

Genitalia Ekstremitas

: Tidak teraba cekung : sedikit cekung : Bibir kering : Cor dan Pulmo dalam batas normal : Simetris, turgor menurun, Bising usus (+) meningkat. : Tidak ada kelainan : Akral hangat, capillary refill 2

III. Laboratorium Darah dalam batas normal Sisa makanan +, amilum + pada pemeriksaan Feses Bakteri + dalam urinalisa

IV. Diagnosis Kerja Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang ec intoleransi laktosa
V. Diagnosis Banding -

VI. Penatalaksanaan IVFD RL 44 tpm mikro Ampicillin 4 x 500 mg IV Ranitidin 2 x 5 mg Oralit 20 ml tiap diare VII. Prognosis Quo ad Vitam : Dubia ad bonam Quo ad Functionam : Bonam Quo ad Sanationam : Bonam

TANGGAL Keluhan: BAB Ampas Lendir Darah Warna Demam Muntah Minum Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign: Nadi Pernafasan Suhu Pemeriksaan Fisik : -UUB Cekung Mata cekung Bibir kering Bising usus Turgor Akral dingin Anus kemerahan Diagnosis

04 04 2012 3X, Cair (+) (-) (-) Kuning (-) (+) (+) Tampak Sakit sedang Compos Mentis 128 x/menit 28 x/menit 36,9 C (-) (+) (+) (+) menurun menurun (-) (+) Diare akut dehidrasi ringan sedang -IVFD RL 44 tpm mikro Ampicillin 4 x 500 mg IV

05 04 2012 3X, Agak Cair (+) (-) (-) Kuning (-) (-) (+) Tampak Sakit sedang Compos Mentis 120 x/menit 30 x/menit 36,5 C (-) (+) (-) (+)meningkat Baik (-) (-) Diare akut dehidrasi ringan sedang dengan perbaikan -IVFD RL 44 tpm mikro Ampicillin 4x500 mg IV Ranitidin 2 x 5 mg IV Oralit 20 ml tiap diare

Therapi:

Ranitidin 2 x 5 mg IV Oralit 20 ml tiap diare

TANGGAL Keluhan: BAB Ampas Lendir Darah Warna Demam Muntah Minum Keadaan Umum Kesadaran

06 04 2012 1X, lunak (+) (-) (-) Kuning (-) (-) (+) Tampak Sakit ringan Compos Mentis 124 x/menit 30 x/menit 36,3 C (-) (-) (-) (+) meningkat baik (-) (-) Diare akut dehidrasi ringan sedang dengan

07 04 2012 1X, lunak (-) (-) (-) Kuning (-) (-) (+) Tampak Sakit Ringan Compos Mentis 120 x/menit 30 x/menit 36,5 C (-) (-) (-) (+)normal Baik (-) (-) Diare akut dehidrasi ringan sedang dengan perbaikan

Vital Sign: Nadi Pernafasan Suhu

Pemeriksaan Fisik : -UUB Cekung Mata cekung Bibir kering Bising usus Turgor Akral dingin Anus kemerahan

Diagnosis

perbaikan
-IVFD RL 44 tpm mikro Ampicillin 4 x 500 mg IV Therapi: Ranitidin 2 x 5 mg IV

Boleh pulang

ANALISA KASUS

Pada pasien ini ditemukan : Mencret sejak 5 hari SMRS, frekuensi per hari 4-5x konsistensi cair berwarna kekuningan disertai sedikit ampas dengan tanpa lendir dan tanpa darah dengan volume 2-3 sendok. Pasien mengkonsumsi susu formula sejak 6 hari yg lalu, Setelah mengkonsumsi susu formula tersebut keesokan harinya anak menjadi mencret. Keluhan mencret juga disertai dengan mual muntah sejak 4 hari SMRS.

Pasien masih ingin menetek. BAK agak berkurang bila dibandingkan masih sehat. UUB : Tidak teraba cekung Mata : sedikit cekung Mulut : Bibir kering Abdomen : Turgor menurun, Bising usus (+) meningkat. Laboratorium darah normal, sisa makanan +, amilum + pada pemeriksaan feses, bakteri + dalam urinalisa.

Pada pasien ini didiagnosis dengan diare akut karena :

Memenuhi kriteria diare akut : Diare lebih dari 3 kali sehari. Ada perubahan konsistensi feses menjadi cair. Diare berlangsung kurang dari 7 hari.

Memenuhi kriteria dehidrasi ringan sedang : Anak menjadi gelisah dan cengeng. Anak tampak haus, masih ingin menetek. Mata cekung. Mulut kering. Turgor kulit menurun.

Definisi

diare akut : buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai dengan perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari 7 hari

TABEL PENENTUAN DERAJAT DEHIDRASI (WHO 1995)

Penilaian Keadaan umum Mata A Baik, sadar Normal B *Gelisah, rewel Cekung C Lesu, lunglai atau tidak sadar Sangat cekung dan kering

Air mata
Mulut dan lidah Rasa haus Periksa : turgor kulit Hasil pemeriksaan :

Ada
Basah Minum biasa tidak haus Kembali cepat Tanpa dehidrasi

Tidak ada
Kering *Haus, ingin minum banyak *Kembali lambat Dehidrasi ringan/sedang Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain Rencana Terapi B

Kering
Sangat kering Malas minum atau tidak bisa minum Kembali sangat lambat Dehidrasi berat Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain Rencana Terapi C

Terapi :

Rencana Terapi A

Pada pasien ini diberikan terapi : IVFD RL 44 tpm mikro Berdasarkan WHO tatalaksana pada pasien dehidrasi ringan sedang tidak menggunakan cairan intravena kecuali anak sama sekali tidak bisa minum oralit. sesuai.

Ampicillin 4x500 mg IV Antibiotik hanya diberikan apabila diare disebabkan oleh infeksi bakteri. Tidak sesuai. Oralit Berdasarkan WHO tatalaksana pada pasien dengan diare akut dehidrasi ringan salah satunya yaitu menggunakan oralit. Sesuai.

Tatalaksana berdasarkan WHO :

Belum ada dehidrasi ASI Oralit, <2 tahun (50-100 ml setiap kali BAB). >2 tahun (100-200 ml setiap kali BAB. Tablet Zinc, <6 bulan (10 mg per hari). >6 bulan (20 mg per hari). Diberikan selama 10 hari.

Dehidrasi ringan-sedang 3 jam pertama : oralit 75 ml/kgBB Selanjutnya : ulangi penilaian dan klasifikasikan kembali derajat dehidrasinya. Pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan. Tablet Zinc selama 10 hari. Lanjutkan ASI selama anak mau.

Dehidrasi berat <1 tahun : 30 ml/kgBB dalam 1 jam pertama, dilanjutkan 70 ml/kgBB dalam 5 jam berikutnya. >1 tahun : 30 ml/kgBB dalam jam pertama, dilanjutkan 70 ml/kgBB dalam 2 jam beikutnya. Oralit 5 ml/kgBB/jam. Tablet Zinc. Minum diberikan jika pasien sudah mau minum, 5 ml/kgBB selama proses rehidrasi.

TERIMA KASIH