ASPEK HUKUM REKAM

MEDIK, RAHASIA MEDIK, DA

INFORMED CONSENT
Dr. dr. Daniel Ginting MMR

REKAM MEDIK
Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau
gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan
oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan
kepada seorang pasien. (Ikatan Dokter Indonesia)
Rekam Medis adalah berkas yang beirisi
catatan dan dokumen mengenai identitas
pasien, basil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima
pasien pada sarana kesebatan, baik rawat
jalan maupun rawat inap. Permenkes No.
749a/Menkes!Per/XII/1989

REKAM MEDIK BERISI

Data medis atau data klinis
Bersifat rahasia (confidential)
Data sosiologis atau data non-medis
Dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian
lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia
(confidensial).

Tertulis di Rekam medis

1. Identitas ,
2. anamnesa,
3. pemeriksaan fisik,
4. Hasil laboratorium,
5. Segala tindakan medik,
6. Pengobatan ( rawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapat pelayanan
gawat darurat)

UNTUK APA REKAM

MEDIS ??
REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH
CERMIN DARI PRAKTIK KEDOKTERAN
YANG BAIK
KEDAYAGUNAAN DAN KETEPATGUNAAN
PERAWATAN PASIEN

Sehingga menunjang upaya

peningkatan pelayanan kesehehatan

MANFAAT REKAM MEDIK

1. Adminstrative value
2. Legal value
3. Financlal value
4. Research value
5. Education value
6. Documentation value

ADMINSTRASI VALUE
Rekaman data lengkap pelayanan
kesehatan.
Diketahui apakah pelayanan sudah sesuai
standar ?
Diketahui apakah indikator mutu
pelayanan berjalan .

ASPEK VALUE
1. Mempunyai nilai hukum
2. Isinya jaminan kepastian hukum
menjadi bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan
3. Berguna dalam pembuktian
kasus malpraktek di pengadilan.

LEGALITAS TERJAMIN
HARUS:
1. Segala gejala/peristiwa harus dicatat secara akurat dan
langsung
2.

Setiap tindakan yang

dilakukan tetapi tidak ditulis,
secara yuridis dianggap tidak
dilakukan

3. Setiap tindakan harus dicatat dan dibubuhi paraf

5. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang
lain)

SALAH BACA BISA FATAL

6. Tulisan JANGAN bersifat menuduh atau

mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan
yang lainnya.
7. Salah menulis, coretlah dengan satu garis dan
diparaf, sehingga yang dicoret masih bisa dibaca.
8. Jangan melakukan penghapusan, menutup
dengan tip-ex atau mencorat-coret sehingga tidak
bisa dibaca ulang.
AWAS bisa dikenai pasal penipuan.

REKAM MEDIS BERMUTU

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Akurat
Lengkap
Terpercaya
Valid atau sah
Tepat waktu
Dapat digunakan untuk kajian, analisis
dan pengambilan keputusan

REKAM MEDIS BERMUTU

7. Seragam
8. Dapat dibandingkan
dengan standar
yang disepakati
9. Terjamin
keserahasiaannya
10. Mudah diperoleh
melalui komunikasi
dari pihak yang
berwenang

KEUANGAN VALUE
Membuat perincian biaya pelayanan
kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
Bukti catatan tindakan/ pelayanan,
pembayaran bisa
dipertanggungjawabkan

ASPEK RISET DAN

PENDIDIKAN
Bisa digunakan menjadi
bahan pengajaran,
pendidikan dan penelitian
bagi mahasiswa
kedokteran, keperawatan
serta tenaga kesehatan
lainnya.

DOKUMENTASI VALLUE

1. Terlihat Tindakan berdasarkan wewenang dan

tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat
2. Terlihat fakta kapan harus menambah pegawai,
tempat tidur dst.

isi Rekam Medis merupakan rahasia

kedokteran yang harus dijaga
kerahasiannya oleh setiap tenaga
kesehatan.
Pembukaan isi Rekam Medis secara
melanggar hukum dapat menyebabkan
tenaga kesehatan yang bersangkutan
dikenakan sanksi pidana, perdata,
maupun administratif.

Buku Petunjuk Penyelenggaraan Rekam Medis

ditetapkan oleh Departemen Kesehatan pada bulan Januari
1997.

Pembuatan Rekam medis harus

mengacu BPPRM
BPPRM diberlakukan selama 2
(dua) tahun dan harus selalu
diperbaharui melalui penetapan
tertulis dari direktur rumah sakit.

BPPRM Lengkap

BPPRM dapat dibagi menjadi 2

(dua) atau 3 (tiga) buku.
Buku

I : SK Direktur tentang
berlakunya BPPRM,SK tentang
pembentukan Komite/Sub
Komite/Panitia Rekam Medis,
struktur organisasi.
Buku II memuat SK tentang
berlakunya BPPRM, semua
formulir dan Juklak/SOP.

SDM Rekam Medis

Kualifikasi jabatan kepala unit kerja rekam

medis adalah minimal lulus pendidikan
formal D-3 Rekam Medis.
Pola Ketenagaan di unit kerja rekam medis
untuk menentukan kebutuhan pergawai
berikut dengan kualifikasinya berdasar
beban kerja atau metoda lain.
mempunyai program kerja, jadwal kegiatan
untuk melaksanakan program kerja,
adanya laporan kegiatan yang disampaikan
secara berkala dan adanya pertemuan
berkala dari pegawai