Penanganan Pasien Gawat

Darurat

Oleh : dr. Didik

Sugiyatno

Balai Pengobatan dan Rumah

Bersalin Semen Gresik TUBAN

GOALS
Rapid accurate assesment
Resuscitation and Stabilized by
Priority
Determined Need and Capabilities
Arrange for transport to definitive
care
Assume optimum care

CONCEPT
ABCDE approach to evaluate or
therapy
Treat the greatest threat to life first
Definitive diagnosis
Time is the first priority
Do no further harm

Langkah-Langkah
Penanganan

A Airway with C-Spine Protection

B Breathing / Ventilation / Oxygenation
C Circulation & Stop Bleeding
D Disability (Neurologic Status)
E Exposure/Environment/Body
Temperature
Treat the greatest threat to life first

Penilaian Awal dan

Pengelolaannya
1. Menentukan prioritas penilaian pada penderita
multi trauma.
2. Menerapkan prinsip primary survey dan
secondary survey pada penderita multi trauma
3. Menerapkan cara dan teknik terapi baik pada fase
resusitasi maupun terapi definitif
4. Mengenal bagaimana riwayat trauma dan
mekanisme cedera dapat membantu dalam
menegakkan diagnosis.
5. Melakukan initial assesment pada penderita multitrauma, dengan menggunakan urutan prioritas
dan dapat menerangkan cara pengelolaan pada
resusitasi dan stabilisasi penderita

Initial Assesment
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Persiapan (Equipment, personel, service)

Triage
Primary Survey (A-B-C-D-E)
Resusitasi
Tambahan (adjunct) pada primary survey dan
resusitasi
Secondary survey, pemeriksaan head to toe
dan anamnesis
Tambahan (adjunct) terhadap secondary survey
Pemantauan dan re-evaluasi
berkesinambungan
Penanganan definitif.

Triage
Cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi
(prioritas ABCDE) dan sumber daya yang tersedia.
Terdapat dua jenis keadaan triage, mell:
1. Multiple Casualties
musibah massal dg jumlah penderita dan beratnya
perlukaan tidak melampaui kemampuan rumah sakit.
Dalam keadaan ini penderita dengan masalah yang
mengancam jiwa dan multi trauma akan dilayani terlebih
dahulu.
2. Mass Casualties
musibah massal dg jumlah penderita dan beratnya luka
melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini
yang akan dilayani terlebih dahulu adalah penderita
dengan kemampuan survival yang terbesar, serta
membutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga paling
sedikit.

Concept Initial Assesment

Adjunc
t

Adjun
ct

PRIMARY SURVEY
Penilaian keadaan penderita dan prioritas
terapi berdasarkan jenis perlukaan, tanda2
vital, dan mekanisme cedera.
Pada penderita yang terluka parah, terapi
diberikan bedasarkan prioritas. Tanda vital
penderita harus dinilai secara cepat dan
efisien.
Pengelolaan penderita berupa primary survey
yg cepat dan kemudian resusitasi, secondary
survey, dan akhirnya terapi definitif.
Selama primary survey, keadaan yang
mengancam nyawa harus dikenali, dan
resusitasinya dilakukan pada saat itu juga.

Urutan Penanganan Penderita

dlm Primary survey

A Airway with C-Spine Protection

B Breathing / Ventilation / Oxygenation
C Circulation & Stop Bleeding
D Disability (Neurologic Status)
E Exposure/Environment/Body Temperature

Dilakukan secara berurutan (sekuensial),

sesuai prioritas dan agar lebih jelas. Namun
dalam praktek hal2 diatas sering dilakukan
bersamaan(simultan).

AIRWAY, with Cervical Spine

Control
Nilai patency (kelancaran) jalan napas dan lakukan
penilaian secara cepat akan adanya obstruksi jalan napas.
Usaha utk membebaskan airway harus melindungi
vertebra servikal.
Harus dilakukan segala usaha untuk menjaga jalan napas
dan memasang airway definitif bila diperlukan. Tidak kalah
pentingnya adalah mengenali kemungkinan gangguan
airway yang dapat terjadi kemudian, dan ini hanya dapat
dikenali dengan re-evaluasi berulang terhadap airway-ini.
Dalam keadaan kecurigaan faktur cervical, harus dipakai
alat imobilisasi. Alat imobilisasi ini harus dipakai sampai
kemungkinan fraktur cervical dapat disingkirkan.
INGAT : anggaplah ada fraktur cervical pada setiap
penderita multi-trauma, terlebih bila ada gangguan
kesadaran atau perlukaan diatas klavikula.

Penilaian

Resusitasi

Airway harus dijaga dengan baik pada semua penderita.

Jaw trust atau chin-lift dapat dipakai
Membersihkan airway dari benda asing
Memasang naso-pharingeal airway (pd penderita yg
masih sadar) atau oro-pharingeal airway (pd penderita
yg tdk sadar)
Bila ada keraguan mengenai kemampuan menjaga
airway, lebih baik memasang airway definitif (intubasi
oro atau nasotracheal atau surgical crico-thyroidotomy).
Menjaga leher dalam posisi netral, bila perlu secara
manual, bila melakukan tindakan utk membebaskan
airway
Fiksasi leher dengan berbagai cara, setelah memasang
airway.

BREATHING dan VENTILASI

Nilai keadaan oksigenasi dan ventilasi
penderita.
Ventilasi yg baik meliputi fungsi yg baik dari
paru, dinding dada dan diafragma. Setiap
komponen ini harus dievaluasi secara cepat.
Perlukaan yg mengakibatkan gangguan
ventilasi yg berat adalah tension
pneumothorax, flail chest dg contusio paru,
dan open pneumothorax. Keadaan ini harus
dikenali pada saat dilakukan primary survey.

Resusitasi
Pemberian oksigen konsentrasi tinggi
Ventilasi dengan alat bag-valve-mask
Menghilangkan tension
pneumothoraks
Menutup open pneumothoraks
Memasang pulse oximeter

CIRCULATION and Stop

Bleeding
Nilai keadaan hemodinamik penderita
Cari sumber perdarahan, baik perdarahan eksternal
maupun internal.
Suatu keadaan hipotensi pada penderita trauma
harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia, sampai
terbukti sebaliknya
3 penemuan klinis yg dalam hitungan detik dapat
memberikan informasi keadaan hemodinamik
penderita, yakni tingkat kesadaran, warna kulit dan
nadi.
Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan
(direct pressure) pada luka. Tourniquet sebaiknya
jangan dipakai karena merusak jaringan dan
menyebabkan iskemia distal, shg tourniquet hanya
dipakai bila ada amputasi traumatik.

Resusitasi
Perdarahan eksternal dihentikan dengan tekanan
langsung pada tempat perdarahan.
Mengenal adanya perdarahan internal, kebutuhan
untuk intervensi bedah, serta konsultasi bedah
Memasang 2 chateter i.v ukuran besar, ambil
sampel darah utk pemeriksaan darah rutin,
analisis kimia, tes kehamilan, golongan darah dan
cross-match, dan analisis gas darah, berikan
cairan kristaloid yg dihangatkan dan/atau
pemberian darah.
Memasang NG-tube dan Chateter urine, jika tidak
ada kontra indikasi.

Disability (Neurologic
Status)
Nilai Keadaan Neurologis secara cepat
Parameter : tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil,
tanda-tanda lateralisasi, dan tingkat (level) cedera spinal.
Tingkat kesadaran dinilai dengan AVPU scoring atau GCS
scoring.
Penurunan kesadaran dapat disebabkan penurunan
oksigenasi dan/atau penurunan perfusi ke otak, atau
disebabkan trauma langsung pada otak.
Penurunan kesadaran menuntut dilakukannya re-evaluasi
terhadap keadaan oksigenasi, ventilasi dan perfusi.
Alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat
kesadaran penderita. Walaupun demikian, bila sudah
disingkirkan kemungkinan hipoksia atau hipovolemia sbg
sebab penurunan kesadaran, maka trauma kapitis
dianggap sebagai penyebab penurunan kesadaran dan
bukan alkoholisme, sampai terbukti sebaliknya.

Jenis Pemeriksaan

Nilai

E Eye Opening
Spontan
Terhadap suara
Terhadap nyeri
Tidak ada

4
3
2
1

V Verbal Respons
Berorientasi baik
Berbicara mengacau (disorientasi)
Kata-kata tidak teratur
Suara tidak jelas
Tidak ada

5
4
3
2
1

M Best Motoric Respons

Ikut Perintah
Melokalisir nyeri
Fleksi Normal (menarik anggota yg
dirangsang)
Fleksi Abnrmal(dekortikasi)
Ekstensi Abnormal (deserebrasi)
Tidak ada

6
5
4
3
2
1

Exposure / Environment
Buka pakaian penderita untuk melakukan
pemeriksaan secara menyeluruh.
Periksa hal-hal yg mungkin terlewat pada
pemeriksaan sebelumnya, mis perlukaan
pada tubuh yg tertutup pakaian, darah
yg keluar dari MUE atau anus, dll.
Setelah pakaian dibuka, penderita harus
segera diselimuti untuk mencegah
hipotermi.

- Selimuti pasien
- Gunakan infus
hangat

Tambahan (Adjunct)
Tambahan (adjunct) pada primary survey merupakan
pemeriksaan atau tindakan tambahan yg boleh dilakukan
selama primary survey untuk menunjang diagnosis atau
membantu evaluasi resusitasi yang dilaksanakan, namun
pelaksanaannya sendiri tidak boleh mengganggu atau
menunda tindakan resusitasi yang sedang dilaksanakan.
Tindakan yg dilakukan, meliputi :
1. Monitor EKG
Monitor EKG dipasang pd semua penderita trauma

2. Kateter Urin dan Lambung

a.Kateter Urin
b.Kateter Lambung

3. Monitor
a.Laju Napas dan ABG (arterial Blood Gas)
b.Pulse Oximetry
c.Tekanan Darah

4. Pemeriksaan Rontgen dan Pemeriksaan Tambahan Lainnya

a.Radiologis (Cervical Lateral, Thorax AP, Pelvic AP)
b.DPL atau FAST

Secondary Survey
Survey sekunder adalah pemeriksaan kepalasampai-kaki (head to toe examination), termasuk
pemeriksaan tanda vital.
Survey sekunder baru dilaksanakan setelah primary
survey selesai, resusitasi sudah dilakukan, dan
ABC-nya penderita dipastikan membaik.
Pada survey sekunder ini dilakukan pemeriksaan
neurologi lengkap, termasuk mencatat skor GCS
bila belum dilaksanakan dlm survey primer. Pada
survey sekunder ini juga dilakukan pemeriksaan
radiologi yg diperlukan.
Prosedur khusus seperti DPL,evaluasi radiologis dan
pemeriksaan laboratorium juga dikerjakan pada
kesempatan ini evaluasi lengkap dari penderita
memerlukan pemeriksaan berulang-ulang.

Pemeriksaan pada Secondary

Survey
A.

Anamnesis
A Alergi
M Medikasi (obat yg diminum saat ini)
P Past Illness (penyakit penyerta) / Pregnancy
L Last Meal
E Event / Environment yg berhubungan dg kejadian perlukaan
a.
Trauma Tumpul
b.
Trauma Tajam
c.
Perlukaan karena suhu/panas
d.
Bahan berbahaya (HAZMAT Hazardous Material)

B.

Pemeriksaan Fisik
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kepala
Maksilo-fasial
Vertebra Servikalis dan Leher
Thoraks
Abdomen
Perineum
Muskulo-skeletal
Neurologis

Pemeriksaan Fisik pd Secondary Survey

Head:
observasi dan palpasi, ukuran dan respon pupil, telinga, membran thympani
diperiksa untuk melihat adanya darah atau CSF. Battles sign (ecchymosis di
mastoid) yg menunjukkan adanya Fraktur Basis Cranii. Serta diperiksa dan
dicari Cedera di daerah Maxillofacial dan cervical spine.
Neck:
harus diimobilisasi jika dicurigai ada cedera cervical. Rontgen cervical lateral
(C1-C7) harus dikerjakan.
Chest:
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi serta thoraks foto. Diperiksa dan dicari
Pelebaran mediastinum, fractur costae, flail segment, haemothorax,
pneumothorax, dan contusio paru.
Abdomen:
fokus pada pemeriksaan untuk mencari kondisi akut yang membutuhkan
intervensi bedah. Keputusan untuk segera melaksanakan DPL, Ct-Scan, atau
laparotomi cito harus segera diambil.
Rectal:
adanya darah menunjukkan perforasi rektum, prostat letak tinggi
menandakan adanya ruptur uretra, terabanya fragmen tulang di dinding
rektum menunjukkan adanya fraktur pelvis.
Examination of Extremities:
Dicari adanya cedera vaskular dan musculoskeletal. Hilangnya denyut nadi
perifer merupakan indikasi dilakukannya aortografi.
Neurologic examination:
Pemeriksaan untuk menentukan fungsi cerebral hemispheric, brainstem dan
spinal levels

Tambahan (Adjunct) pd
Secondary Survey
Pemeriksaan lanjutan hanya dikerjakan
setelah ventilasi dan hodinamik
penderita dalam keadaan stabil.

CT Scan
Pemeriksaan Rontgen dg kontras
Foto Ekstremitas
Endoskopi dan USG

Semua prosedur diatas jangan dilakukan

sebelum hemodinamik penderita stabil
dan telah diperiksa secara teliti.

Re-Evaluasi
Penurunan keadaan dapat dikenal apabila
dilakukan evaluasi ulang terus menerus,
sehingga gejala yg baru timbul segera dapat
dikenali dan dapat ditangani secepatnya.
Monitoring tanda vital dan produksi urin
penting. Produksi urin org dewasa sebaiknya
dijaga cc/kgBB/jam, pd anak 1 cc/kgBB/jam.
Bila penderita dalam keadaan kritis dapat
dipakai pulse oximeter dan end tidal CO2
monitoring.
Penanganan rasa nyeri merupakan hal yang
penting. Golongan opiat atau anxiolitika harus
diberikan secara i.v dan sebaiknya jangan i.m.

Terapi Definitif
Terapi definitif dimulai setelah primary
dan secondary survey selesai.
Untuk keputusan merujuk penderita
dapat dipakai Interhospital Triage
Criteria.
Apabila keputusan merujuk penderita
telah diambil, maka harus dipilih
rumah sakit terdekat yang cocok untuk
penanganan pasien.

Rujukan
Bila cedera penderita terlalu sulit untuk
dapat ditangani, penderita harus dirujuk.
Proses rujukan ini harus dimulai saat
alasan untuk merujuk ditemukan, karena
menunda rujukan akan meninggikan
morbiditas dan mortalitas penderita.
Tentukan : indikasi rujukan, prosedur
rujukan, kebutuhan penderita selama
perjalanan, dan cara komunikasi dg
dokter yg akan dirujuk.

Komunikasi Rujukan
Hasil anamnesis, termasuk biomekanika
trauma
Hasil pemeriksaan fisik
Terapi yang telah diberikan
Respon penderita terhadap terapi
Hasil tes diagnostik yg telah dilakukan
Kebutuhan transpor
Cara transpor
Antisipasi kedatangan penderita.

Petugas Ambulans
(EMT Emergency Medical
Technicians)

Petugas/perawat yang dilatih seperti perawat anastesi,

dimana dia bisa mencapai ke tempat kejadian trauma,
menginformasikan kpd rumah sakit mengenai persiapan yg
diperlukan utk penanganan penderita, melakukan triage,
assesment detail penderita, melakukan transportasi, dan
memiliki skill seperti :

Airway management
Kontrol perdarahan
Terapi shock
Stabilisasi fraktur
Triage
Detailed patient assesment
Transportation
CPR (Cardio-Pulmonary-Rescucitation)
Defibrillation
Endotracheal Intubation
Bag-Valve-Mask Ventilation
Melakukan pemasangan Catheter I.V
Bisa menggunakan monitors/ventilator portable

CRAMS Score
The CRAMS Scale (Circulation, Respiration, Abdomen,
Motor, Speech) measures 5 components and is
intended to triage those patients requiring transport to
a trauma center. It is intended to reduce the number of
minor trauma cases referred to trauma centers.
Parameters:
(1) systolic blood pressure or capillary refill
(2) respirations
(3) examination of trunk
(4) motor
(5) speech
Interpretation:
maximum score (indicating least affected) : 10
minimum score (indicating most affected) : 0
score <= 8: major trauma (those who died in ED or
who required emergency surgery)
score >= 9: minor trauma

Kriteria Rujukan Antar Rumah Sakit

(Interhospital Triage Criteria)
1.Susunan Saraf Pusat
Trauma kapitis
Luka tembus atau fraktur impresi
Luka terbuka, dg atau tanpa kebocora
cairan serebro-spinal
GCS<14 atau penerunan GCS
Tanda lateralisasi
Trauma medula spinalis atau fraktur
vertebra yg berat

2.Thoraks
Mediastinum melebar atau curiga cedera
pembuluh darah besar
Cedera dinding dada berat atau kontusio
paru
Cedera jantung
Penderita yg membutuhkan ventilasi utk
waktu lama

3.Pelvis/Abdomen
Kerusakan pelvic ring yg tdk stabil
Kerusakan pelvic ring dg shock, dan tanda
perdarahan berlanjut
Fraktur pelvis terbuka

4.Ekstremitas
Fraktur terbuka yg berat
Traumatik amputasi yg mungkin masih
dapat dilakukan re-implantasi
Fraktur intra-artikular yg rumit
Crush injury yg berat
Iskemia

5.Cedera Multisistem
Trauma kapitis disertai trauma wajah,
thoraks, abdomen atau pelvis
Cedera pada lebih dari 2 regio tubuh
Luka bakar berat, atau luka bakar dg
cedera lain
Fraktur tulang panjang proksimal pada
lebih dari satu tulang

6.Faktor Co-morbid

Umur > 55 th
Anak-anak
Penyakit jantung atau pernapasan
Insulin Dependens DM, Obesitas morbid
Kehamilan
imunosupresi

7.Penurunan Keadaan Lebih lanjut

(late sequele)
Diperlukan ventilasi mekanik
Sepsis
Kegagalan organ tunggal atau multiple
(penurunan keadaan susunan saraf pusat,
pernapasan, hepar, ginjal atau sistem
koagulasi)
Nekrosis jaringan yg luas.

Target Pelatihan
EMTs Skill

Airway management
Kontrol perdarahan
Terapi shock
Stabilisasi fraktur
Triage
Detailed patient assesment
Transportation
CPR (Cardio-PulmonaryRescucitation)
Defibrillation
Endotracheal Intubation
Bag-Valve-Mask Ventilation
Melakukan pemasangan
Catheter I.V
Bisa menggunakan
monitors/ventilator portable

Simulasi Pasien
1. Pasien Trauma

Trauma thoraks
Trauma Abdomen
Cedera Kepala
Cedera Tulang Belakang dan
Medulla Spinalis
Cedera Muskuloskeletal
Cedera Thermal
Cedera pada anak dan usia
lanjut
Trauma pada wanita

2. Pasien NonTrauma

Kejang Demam
Hipoglikemia
Hiperglikemia
Stroke

Indikasi Airway Definitif

Kebutuhan untuk
perlindungan airway

Kebutuhan untuk ventilasi

Tidak sadar

Apnea
Paralisis neuro-muskuler
Tidak sadar

Fraktur Maksilofasial

Usaha napas yg tidak adekuat

Takipnea
Hipoksia
Hiperkarbia
Sianosis

Bahaya aspirasi
Perdarahan
Muntah-muntah

Cedera kepala tertutup berat yg

membutuhkan hiperventilasi
singkat, bila terjadi penurunan
keadaan neurologis

Bahaya sumbatan
Hematoma leher
Cedera laring, trakea
stridor

Perkiraan kehilangan cairan

dan darah
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kehilangan darah (ml)

Sampai750

750 1500

1500
2000

2000

Kehilangan darah (%vol

darah)

Sampai
15%

15-30%

30-40%

> 40%

Denyut nadi

< 100

100

120

>140

Tekanan darah

Normal

Normal

Menurun

Menuru
n

Tekanan nadi

Normal/naik Menurun

Menurun

Menuru
n

Frekuensi napas

14-20

20-30

30-40

35

Produksi urin (ml/jam)

30

20-30

2-15

Tdk
berarti

CNS/Status Mental

Sedkt
cemas

Agak cemas

Cemas,
bingung

Bingung
, lesu
(letharg
ic)

Respon terhadap pemberian

cairan awal

Penilaian Awal dan Penelolaan

Syok
Kondisi

Pemeriksaan Fisik

Pengelolaan

Tension
Pneumothoraks

Deviasi trakhea
Distensi vena leher
Hipersonor
Bising napas negatif

Needle decompression
Tube thoracostomy

Massive
hemothoraks

deviasi trachea
Vena leher kolaps
Perkusi : dullness
Bising napas negatif

Venous access
Perbaikan volume
Konsultasi bedah
Tube thoracostomy

Cardiac
tamponade

Distensi vena leher

Bunyi jantung jauh
Ultrasound

Pericardiocentesis
Venous access
Perbaikan volume
Pericardiotomy
Thoracotomy

Perdarahan intraabdominal

Distensi abdomen
Uterine lift, bila hamil
DPL/ultrasonography
Pemeriksaan vaginal

Venous access
Perbaikan volume
Konsultasi bedah
Jauhkan uterus dari vena cava

Perdarahan luar

Kenali sumber perdarahan

Kontrol perdarahan
Direct pressure
Bidai/splint
Luka kulit kepala yg berdarah :
jahit

Skenario I
1.

2.

3.

Laki-laki 22 th, pengendara mobil tanpa sabuk pengaman,

menabrak tembok secara frontal. Penderita berbau alkohol. Saat
benturan, kepala mengenai kaca depan dan menderita laserasi
kulit kepala. Di TKP, penderita gaduh gelisah, dg skor GCS 11.
tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 100 kali/menit, dg laju
pernapasan 20 kali/menit. Telah dipasang kolar servikal, dan telah
strapping di long spine board. Juga telah diberikan oksigen
konsentrasi tinggi dengan masker. Sesampainya di UGD penderita
mulai muntah.
Anak 3 tahun, duduk dikursi depan mobil tanpa sabuk pengaman,
cedera saat mobil menabrak frontal ke tembok. Di TKP anak ini
tidak sadar. Di UGD tampak jejas di dahi, wajah, dan dinding dada.
Ada darah di sekitar mulut. Tekanan darah 105/70 mmHg, nadi 120
kali/menit dan pernapasan cepat dan dangkal. Skor GCS adalah 8.
Laki-laki 35 tahun naik motor ditabrak mobil, menderita cedera
tumpul pada toraks. Di UGD penderita sadar, dan ada kontusio
dinding dada kanan. Ada nyeri tekan dan krepitasi tulang pada
beberapa iga sisi kanan. Sor GCS 14. telah dilakukan pemasangan
kolar servikal dan long spine board. Diberikan oksigen konsentrasi
tinggi.

Skenaro II
1. Wanita 42 tahun, terlempar keluar
dari mobil karena tabrakan. Saat
dalam perjalanan ke UGD petugas
paramedik melaporkan nadi 110
kali/menit, tekanan darah 88/46
mmHg, dan laju pernapasan 26
kali/menit. Penderita dalam keadaan
bingung dan pengisian kapiler
melambat.