BRONKOPNEUMONIA
dr.YUSNIAR
Peserta Wahana
Pendamping:
dr. Desmiyati Natalia Adoe
IDENTITAS PENDERITA
Nama : By. MF
Tanggal lahir/Umur : 21-4-2016 / 7 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Busalangga
Agama : Kristen Protestan
Tanggal masuk : Sabtu, 26 November 2016 Pukul
23.00 wita
No CM : 04 65 49
Nama orang tua : M. FH
ANAMNESA (ALLOANAMNESA)
Keluhan Utama
Demam tinggi (+) disertai
sesak nafas (+)
Keluhan Tambahan
Batuk berdahak (+)
Pasien dibawa orang tuanya dengan keluhan demam tinggi sejak 4 hari
yang lalu, demam semakin tinggi sekitar 12 jam SMRS (malam hari),
demam naik turun dan sempat turun dengan pemberian obat penurun
panas namun setelah itu demam kembali meninggi, riw kejang (-),
pasien juga mengalami sesak nafas (+), sesak terlihat terus menerus
dan tidak disertai bunyi (mengi) atau mengorok,napas tampak terengah-
engah cepat dan dangkal. Batuk (+) awalnya pasien mengalami batuk
kering namun sekarang batuk mulai bertambah berat disertai dahak
yang sulit keluar (+) sehingga membuat pasien sulit tidur (+), pilek (+),
Riwayat kontak dengan orang batuk lama disangkal, selain itu os juga
mengalami BAB cair (+) 2x dalam 24 jam agua gelas bercampur
ampas (+) lendir (+) darah (-), warna hijau, mual (-), muntah (-), anak
tampak rewel (+) gelisah (+), BAK (+), nafsu makan menurun.
RPD : RPK : kakak
RPO : Obat
Sebelumnya pasien kandung pasien
penurun panas,
pernah dirawat berusia 3 tahun
obat batuk pilek,
dengan keluhan sedang batuk
alergi obat (-)
penyakit yang pilek. Alergi (-)
sama. Batuk pilek
Keadaan sosial, ekonomi,
kebiasaan dan
lingkungan
Pasien tinggal di dalam sebuah rumah beratap seng,
dinding beton, lantai tehel, yang mempunyai 3 kamar
dihuni oleh 5 orang.
VS/
Keadaan umum Kesadaran: HR: 140 x/i BB: 6,7 kg
: tampak composmentis, RR: 63 x/i PB : 69,4cm
sakit GCS 15 T: 39,3oC IMT :13,7%
SpO2: 90%
Kulit : kuning langsat, sianosis(-), ikterus (-), hemangioma (-), ekzema (-), pucat
(-).
Rambut : hitam, lebat, lurus, distribusi merata, tidak patah, dan tidak mudah
dicabut.
Kepala : normochephali, lingkar kepala 50 cm, fontanel (N),anencefali(-),
karniaotabes (-).
Wajah : simetris (+), udem (-), kelainan kongenital sindrom down (-), sindrom
william (-), sindrom pierre robin (-).
Mata : Konj. Palp. Inf Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), kornea jernih, Pupil
isokor (3mm/3mm), RCL (+/+)/RCTL (+/+), cekung (-/-), udem palpebra (-/-),
lagoftalmos (-/-), strabismus (-), nistagmus (-), bulu mata panjang lentik, alis (+).
Telinga : daun telinga dan liang telinga (N), sekret (-/-), serumen (-/-),
pendengaran (+)
Hidung : NCH (+), Sekret (-/-),epistaksis (-/-).
Mulut : sianosis(-), hipersalivasi(-), stomatitis(-), beslag(-), halitosis(- ,labioskisis
(-),palatoskisis (-), perdarahan gusi (-), gigi susu (+), Tonsil/faring/laring sulit
dinilai. Stridor (-).
Leher : pem. KGB (-), trakea di tengah (+), peningkatan JVP (-), massa (-),
tortikolisis(-).
Thorak Anterior
Inspeksi : normothorax, Simetris saat statis dan dinamis(+/+), retraksi dinding dada
(+/+),jaringan parut (-), pectus ekskavatum (-), pektus karinatum(- barrel chest(-).
Palpasi : simetris (+/+), fremitus suara ka=ki (N), krepitasi (-), benjolan (-).
Perkusi : sonor (+/+), hipersonor (-/-)
Auskultasi : vesikuler ( / ), wheezing (-/-), ronkhi basah halus (+/+).
Thorax Posterior
Inspeksi : normothorax, Simetris saat statis dan dinamis(+/+), retraksi dinding
dada (+/+),jaringan parut (-), pectus ekskavatum (-), pektus karinatum(- , barrel
chest(-).
Palpasi : simetris (+/+), fremitus suara ka=ki (N), krepitasi (-), benjolan (-).
Perkusi : sonor (+/+), hipersonor (-/-)
Auskultasi : vesikuler ( / ), wheezing (-/-), ronkhi basah halus (+/+).
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV line midclavicularis kiri, sedikit lateral.
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi : BJ I > BJ II, Reguler (+), thrill (-), mumur (-).
Abdomen
Inspeksi : Simetris (+), distensi (-), cekung (-).
Palpasi : Hepar/Lien tidak teraba.Turgor kembali cepat.
Perkusi : tympani (+),
Auskultasi : Peristaltik (N)
Genitalia : hipospadia (-), epispadia (-), kriptokismus (-)
Neurologis :tremor (-), korea (-), paresis (-), kaku
kuduk(-), bruzinski 1 (-), bruzinski 2 (-),
babinsky (-).
Ext : Akral hangat (+)oedeme(-/-)sianosis (-/-)
pucat (-/-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM
HB
TANGGAL 26
12,1 gr/dl
NOVEMBER
Neonatus 14-24 g/dl
2016)
Bayi < 2 tahun 10-15 g/dl
Dewasa P 13-16 g/dl
Dewasa W 12-14 g/dl
Leukosit 14.400/mm normal 4000-10.000m/ul darah
Thrombosit 322.000/mm normal 200.000-500.000m/ul darah
Eritrosit 4.6 juta/mm Dewasa P 4.5-5.5 juta/mm
Dewasa W 4.0-5.0 juta/mm
Hematokrit 39,7 % normal P 37-43;L 40-43 vol/%
Led 15 mm/jam Anak 10 mm/jam
Dewasa P 10 mm/jam
Dewasa W 15 mm/jam
Hitung Jenis Dewasa Anak
Selasa (07.55 wita) S/ Batuk (+), sesak nafas berkurang, demam naik turun (+), mencret(-), ASI(+), BAK(+), P/
29 November 2016 (H-3) BAB lunak (+). Th:
O2 1-2 L/i
O/ Sens : CM HR : 125x/i IVFD D5% + NS (4:1) 670 cc/hari = 20 gtt/i
BB : 6.6 kg RR : 30x/i (mikro)
TB : 69.4 cm T : 37.9oC Inj Ampicillin 3x100 mg/IV
PF: Inj Antrain 100 mg (extra)/IV jika T >38,5oC
Mata : Konj. Palp. Inf Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (3mm/3mm) Paracetamol drop 3 x 0,6 cc
Thorax : Simetris (+), retraksi (-), Sf ki=ka, Ves (+/+), rh (+/+), Wh (-/-) Obh combi anak 3 x cth
Cor : BJ I > BJ II, Reguler (+) Zinkid syr 1 x 10mg
Abd : Simetris (+), distensi (-), H/L ttb, tympani (+), Peristaltik (+) kesan N Oralit 100 cc/bab cair
Ext : Akral hangat (+), oedeme (-), pucat (-). NaCl 3% 2 cc /12 jam
A/ Bronkopneumonia + underweight
CATATAN VISITE
Tanggal Catatan Pemeriksaan Terapi
Rabu (08.00 wita) S/ Batuk (+), sesak nafas berkurang (+), demam (+), mencret(-), ASI(+), BAK(+), BAB(+). P/
30 November 2016 (H-4) Th:
O/ Sens : CM HR : 120x/i O2 1-2 L/i (bila sesak)
BB : 6.6 kg RR : 24x/i IVFD D5% + NS (4:1) 670 cc/hari = 20 gtt/i
TB : 69.4 cm T : 37.8oC (mikro)
PF: Inj Ampicillin 3x100 mg/IV
Mata : Konj. Palp. Inf Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (3mm/3mm) Inj Antrain 100 mg (extra)/IV jika T >38,5oC
Thorax : Simetris (+), retraksi (-), Sf ki=ka, Ves (+/+), rh (+/+), Wh (-/-) Paracetamol drop 3 x 0,6 cc (k/p)
Cor : BJ I > BJ II, Reguler (+) Obh combi anak 3 x cth
Abd : Simetris (+), distensi (-), H/L ttb, tympani (+), Peristaltik (+) kesan N Zinkid syr 1 x 10mg
Ext : Akral hangat (+), oedeme (-), pucat (-). Oralit 100 cc/diare (Stop)
Nebule NaCl 3% + ventolin 1/3 respule 2x/hari
A/ Bronkopneumonia + underweight Foto thorax AP
CATATAN VISITE
Tanggal Catatan Pemeriksaan Terapi
Kamis (07.50 wita) S/ Batuk (+), sesak nafas(-), demam ringan (+), mencret(-), ASI(+), BAK(+), BAB(+). P/
1 Desember 2016 (H-5) Th:
O/ Sens : CM HR : 116x/i Cefadroxil 2 x cth 1
BB : 6.6 kg RR : 22x/i Paracetamol 3 x cth
TB : 69.4 cm T : 37oC Zink 1 x1 cth
PF: Pulv bapil 3 x1
Mata : Konj. Palp. Inf Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (3mm/3mm) Nebule NaCl 3% + ventolin 1/3 respule 2x/hari
Thorax : Simetris (+), retraksi (-), Sf ki=ka, Ves (+/+), rh (-/-), Wh (-/-) Transpulmin/viks vaporub balsam
Cor : BJ I > BJ II, Reguler (+) Rencana BPL Besok
Abd : Simetris (+), distensi (-), H/L ttb, tympani (+), Peristaltik (+) kesan N
Ext : Akral hangat (+), oedeme (-), pucat (-).
A/ Bronkopneumonia ringan + underweight
CATATAN VISITE
Tanggal Catatan Pemeriksaan Terapi
Jumat (08.00 wita) S/ Batuk berkurang(+), sesak nafas(-), demam(-), mencret(-), ASI(+), BAK(+), BAB(+). P/
2 Desember 2016 (H-6) Th:
O/ Sens : CM HR : 110x/i Cefadroxil 2 x cth 1
BB : 6.6 kg RR : 22x/i Paracetamol 3 x cth
TB : 69.4 cm T : 36oC Zink 1 x1 cth
PF: Pulv bapil 3 x1
Mata : Konj. Palp. Inf Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (3mm/3mm) Nebule NaCl 3% + ventolin 1/3 respule 2x/hari
Thorax : Simetris (+), retraksi (-), Sf ki=ka, Ves (+/+), rh (-/-), Wh (-/-) Transpulmin/viks vaporub balsam
Cor : BJ I > BJ II, Reguler (+) Boleh pulang rawat jalan.
Abd : Simetris (+), distensi (-), H/L ttb, tympani (+), Peristaltik (+) kesan N
Ext : Akral hangat (+), oedeme (-), pucat (-).
A/ Bronkopneumonia perbaikan + underweight
Thank you