Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN KASUS

BRONKOPNEUMONIA

dr.YUSNIAR
Peserta Wahana

Pendamping:
dr. Desmiyati Natalia Adoe

IDENTITAS PENDERITA
Nama : By. MF
Tanggal lahir/Umur : 21-4-2016 / 7 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Busalangga
Agama : Kristen Protestan
Tanggal masuk : Sabtu, 26 November 2016 Pukul
23.00 wita
No CM : 04 65 49
Nama orang tua : M. FH
ANAMNESA (ALLOANAMNESA)

Keluhan Utama
Demam tinggi (+) disertai
sesak nafas (+)

Keluhan Tambahan
Batuk berdahak (+)
Pasien dibawa orang tuanya dengan keluhan demam tinggi sejak 4 hari
yang lalu, demam semakin tinggi sekitar 12 jam SMRS (malam hari),
demam naik turun dan sempat turun dengan pemberian obat penurun
panas namun setelah itu demam kembali meninggi, riw kejang (-),

pasien juga mengalami sesak nafas (+), sesak terlihat terus menerus
dan tidak disertai bunyi (mengi) atau mengorok,napas tampak terengah-
engah cepat dan dangkal. Batuk (+) awalnya pasien mengalami batuk
kering namun sekarang batuk mulai bertambah berat disertai dahak
yang sulit keluar (+) sehingga membuat pasien sulit tidur (+), pilek (+),

Riwayat kontak dengan orang batuk lama disangkal, selain itu os juga
mengalami BAB cair (+) 2x dalam 24 jam agua gelas bercampur
ampas (+) lendir (+) darah (-), warna hijau, mual (-), muntah (-), anak
tampak rewel (+) gelisah (+), BAK (+), nafsu makan menurun.
RPD : RPK : kakak
RPO : Obat
Sebelumnya pasien kandung pasien
penurun panas,
pernah dirawat berusia 3 tahun
obat batuk pilek,
dengan keluhan sedang batuk
alergi obat (-)
penyakit yang pilek. Alergi (-)
sama. Batuk pilek
Keadaan sosial, ekonomi,
kebiasaan dan
lingkungan
Pasien tinggal di dalam sebuah rumah beratap seng,
dinding beton, lantai tehel, yang mempunyai 3 kamar
dihuni oleh 5 orang.

Terdiri dari 3 orang dewasa dan 2 orang anak. Wc/kamar


mandi di dalam rumah, sumber penerangan listrik PLN.
Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat
Imunisasi Makanan Kelahiran Kehamilan Ibu
Pasien sudah mendapatkan 0-6 bulan : Asi Pasien lahir dengan Ibu pasien teratur
imunisasi di puskesmas ANC dengan bidan
imunisasi BCG sebanyak 1 ekslusif persalinan normal di
kali pada umur 2 bulan dan bidan, lahir tunggal, dan tidak pernah
0-7 bulan : mengkonsumsi obat-
ditemukan scar pada presentasi kepala,
lengan kanan atas. Asi+MP asi cukup bulan, obatan selama hamil
Imunisasi hepatitis B kecuali vitamin yang
sebanyak 3 kali pada umur langsung menangis
0,1,6 bulan. Imunisasi kuat (+), tidak ada diberikan oleh bidan
polio sebanyak 4 kali pada kelainan kongenital, untuk kehamilannya.
umur 0,2,4,6 bulan. BBL 2800 gr, PBL Selama hamil ibu
Imunisasi DPT sebanyak 3 dalam keadaan sehat.
kali pada umur 2,4,6 47 cm.
bulan. Kesan imunisasi
pada pasien ini lengkap
sesuai umur.
6-9 bulan
(pasien dalam usia 6-7 bulan) 3-6 bulan : mengangkat 0-3 bulan : mengangkat
: sudah dapat tengkurap dan kepala 90 derajat dan kepala (+)
berbalik sendiri (+) mengangkat dada dengan : mengikuti objek dengan
: dapat duduk tanpa dibantu (+) bertopang tangan (+) matanya (+)
: dapat merangkak (+)
: berusaha meraih benda- : melinat wajah orang dan
: memindahkan benda dari satu
tangan ke tangan yang lain. benda (+) tersenyum (+)
: memegang benda kecil dengan ibu : menaruh benda-benda : bereaksi terhadap suara
jari dan telunjuk (+) dimulut (+) dan bunyi (+)
: takut kepada orang asing (+)
: tertawa atau menjerit : mengenal ibunya dengan
: mengeluarkan kata tanpa arti
(-) bila diajak bermain (+) penglihatan, penciuman,
: berpartisipasi dalam permainan : berusaha mencari benda- pendengaran (+)
tepuk tangan dan sembunyi- benda yang hilang (+) : mengoceh spontan (+)
Sembunyian (-).
Riwayat Tumbuh Kembang
PEMERIKSAAN FISIK

VS/
Keadaan umum Kesadaran: HR: 140 x/i BB: 6,7 kg
: tampak composmentis, RR: 63 x/i PB : 69,4cm
sakit GCS 15 T: 39,3oC IMT :13,7%
SpO2: 90%
Kulit : kuning langsat, sianosis(-), ikterus (-), hemangioma (-), ekzema (-), pucat
(-).
Rambut : hitam, lebat, lurus, distribusi merata, tidak patah, dan tidak mudah
dicabut.
Kepala : normochephali, lingkar kepala 50 cm, fontanel (N),anencefali(-),
karniaotabes (-).
Wajah : simetris (+), udem (-), kelainan kongenital sindrom down (-), sindrom
william (-), sindrom pierre robin (-).
Mata : Konj. Palp. Inf Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), kornea jernih, Pupil
isokor (3mm/3mm), RCL (+/+)/RCTL (+/+), cekung (-/-), udem palpebra (-/-),
lagoftalmos (-/-), strabismus (-), nistagmus (-), bulu mata panjang lentik, alis (+).
Telinga : daun telinga dan liang telinga (N), sekret (-/-), serumen (-/-),
pendengaran (+)
Hidung : NCH (+), Sekret (-/-),epistaksis (-/-).
Mulut : sianosis(-), hipersalivasi(-), stomatitis(-), beslag(-), halitosis(- ,labioskisis
(-),palatoskisis (-), perdarahan gusi (-), gigi susu (+), Tonsil/faring/laring sulit
dinilai. Stridor (-).
Leher : pem. KGB (-), trakea di tengah (+), peningkatan JVP (-), massa (-),
tortikolisis(-).
Thorak Anterior
Inspeksi : normothorax, Simetris saat statis dan dinamis(+/+), retraksi dinding dada
(+/+),jaringan parut (-), pectus ekskavatum (-), pektus karinatum(- barrel chest(-).
Palpasi : simetris (+/+), fremitus suara ka=ki (N), krepitasi (-), benjolan (-).
Perkusi : sonor (+/+), hipersonor (-/-)
Auskultasi : vesikuler ( / ), wheezing (-/-), ronkhi basah halus (+/+).
Thorax Posterior
Inspeksi : normothorax, Simetris saat statis dan dinamis(+/+), retraksi dinding
dada (+/+),jaringan parut (-), pectus ekskavatum (-), pektus karinatum(- , barrel
chest(-).
Palpasi : simetris (+/+), fremitus suara ka=ki (N), krepitasi (-), benjolan (-).
Perkusi : sonor (+/+), hipersonor (-/-)
Auskultasi : vesikuler ( / ), wheezing (-/-), ronkhi basah halus (+/+).
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV line midclavicularis kiri, sedikit lateral.
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi : BJ I > BJ II, Reguler (+), thrill (-), mumur (-).

Abdomen
Inspeksi : Simetris (+), distensi (-), cekung (-).
Palpasi : Hepar/Lien tidak teraba.Turgor kembali cepat.
Perkusi : tympani (+),
Auskultasi : Peristaltik (N)
Genitalia : hipospadia (-), epispadia (-), kriptokismus (-)
Neurologis :tremor (-), korea (-), paresis (-), kaku
kuduk(-), bruzinski 1 (-), bruzinski 2 (-),
babinsky (-).
Ext : Akral hangat (+)oedeme(-/-)sianosis (-/-)
pucat (-/-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM
HB
TANGGAL 26
12,1 gr/dl
NOVEMBER
Neonatus 14-24 g/dl
2016)
Bayi < 2 tahun 10-15 g/dl
Dewasa P 13-16 g/dl
Dewasa W 12-14 g/dl
Leukosit 14.400/mm normal 4000-10.000m/ul darah
Thrombosit 322.000/mm normal 200.000-500.000m/ul darah
Eritrosit 4.6 juta/mm Dewasa P 4.5-5.5 juta/mm
Dewasa W 4.0-5.0 juta/mm
Hematokrit 39,7 % normal P 37-43;L 40-43 vol/%
Led 15 mm/jam Anak 10 mm/jam
Dewasa P 10 mm/jam
Dewasa W 15 mm/jam
Hitung Jenis Dewasa Anak

Basofil 0 0-1 % 0-1%


Eosinofil 1 1-3 % 0-9%
Batang/stab 3 1-3 % 1-3%
Segmen 75 50-70 % 20-60%
Limfosit 60 20-40 % 65-85%
Monosit 5 2-8 % 5%
KURVA ANTROPOMETRI BB/U DAN TB/U

Sumber: Kemenkes, 2011


KURVA ANTROPOMETRI BB/PB

Sumber: Kemenkes, 2011


KURVA ANTROPOMETRI IMT/U

Sumber: Kemenkes, 2011


INTERPRETASI

Sumber: Kemenkes, 2011


BB : 6,7 kg
PB : 69,4 cm

BB/U : -2 SD (gizi kurang)


PB/U : median (sesuai umur)
BB/PB :-3 SD (kurus)
IMT : 13,7 %
Kesan : gizi kurang
Diagnosa
Febris H4 ec dd/
Bronkopneumonia
Bronkiolitis
Bronkhitis
+ Underweight
TERAPI
Medikamentosa
O2 1-2 L/i
IVFD D5% + NS (4:1) 670 cc/hari = 27 gtt/i (mikro)
Inj Ampicillin 3x100 mg/IV
Inj Antrain 100 mg (extra)/IV jika T >38,5 oC
Paracetamol drop 3 x 0,6 cc
OBH Combi anak 3 x cth
Zinkid syr 1 x 10mg
Oralit 100 cc/bab cair
Nebul NaCl 3% 2 cc /12 jam
Ro Thorax
Non Medikamentosa
Bedrest
Edukasi yang diberikan untuk keluarga mengenai
pencegahan rekurensi dan pola hidup sehat, termasuk
tidak merokok.
Pencegahan : dilakukan dengan vaksinasi, terutama bagi
golongan risiko tinggi, seperti orang usia lanjut, atau
penderita penyakit kronis. Vaksin yang dapat diberikan
adalah vaksinasiinfluenza (HiB) dan vaksin pneumokokal.
Prognosis
Prognosis umumnya bonam, namun tergantung
dari faktor penderita, bacteri penyebab dan
penggunaan antibiotik yang tepat dan adekuat,
mortalitas dapat diturunkan sampai kurang dari
1%.
CATATAN VISITE
Tanggal Catatan Pemeriksaan Terapi
Minggu (08.10 wita) S/ Batuk (+), sesak nafas(+), demam (+), bab cair 2x bercampur ampas 1/2 aqua gelas, P/
27 November 2016 (H-1) lendir(+), darah (-), ASI(+), BAK(+). Th:
O2 1-2 L/i
O/ IVFD D5% + NS (4:1) 670 cc/hari = 27 gtt/i
Sens : CM HR : 140x/i (mikro)
BB : 6.6 kg RR : 63x/i Inj Ampicillin 3x100 mg/IV
TB : 69.4 cm T : 39,3oC Inj Antrain 100 mg (extra)/IV jika T >38,5oC
PF: Paracetamol drop 3 x 0,6 cc (k/p)
Mata : Konj. Palp. Inf Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (3mm/3mm) OBH combi anak 3 x cth
Thorax : Simetris (+), retraksi (+), Sf ki=ka, Ves (+/+), rh (+/+), Wh (-/-) Zinkid syr 1 x 10mg
Cor : BJ I > BJ II, Reguler (+) Oralit 100 cc/bab cair
Abd : Simetris (+), distensi (-), H/L ttb, tympani (+), Peristaltik (+) kesan N NaCl 3% 2 cc /12 jam
Ext : Akral hangat (+), oedeme (-), pucat (-).

A/ Bronkopneumonia + underweight
CATATAN VISITE
Senin (07.50 wita) S/ Batuk (+), sesak nafas(+), demam(+), ASI(+), BAK(+), BAB P/
28 November 2016 lunak(+). Th:
(H-2) O2 1-2 L/i
O/ Sens : CM HR : 136x/i IVFD D5% + NS (4:1) 670 cc/hari =
BB : 6.6 kg RR : 40 x/i 27 gtt/i (mikro)
TB : 69.4 cm T : 38oC Inj Ampicillin 3x100 mg/IV
PF: Inj Antrain 100 mg (extra)/IV jika T
Mata : Konj. Palp. Inf Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor >38,5oC
(3mm/3mm) Paracetamol drop 3 x 0,6 cc
Thorax : Simetris (+), retraksi (-), Sf ki=ka, Ves (+/+), rh (+/+), Obh combi anak 3 x cth
Wh (-/-) Zinkid syr 1 x 10mg
Cor : BJ I > BJ II, Reguler (+) Oralit 100 cc/bab cair
Abd : Simetris (+), distensi (-), H/L ttb, tympani (+), Peristaltik (+) NaCl 3% 2 cc /12 jam
kesan N
Ext : Akral hangat (+), oedeme (-), pucat (-).

A/ Bronkopneumonia + underweight
CATATAN VISITE
Tanggal Catatan Pemeriksaan Terapi

Selasa (07.55 wita) S/ Batuk (+), sesak nafas berkurang, demam naik turun (+), mencret(-), ASI(+), BAK(+), P/
29 November 2016 (H-3) BAB lunak (+). Th:
O2 1-2 L/i
O/ Sens : CM HR : 125x/i IVFD D5% + NS (4:1) 670 cc/hari = 20 gtt/i
BB : 6.6 kg RR : 30x/i (mikro)
TB : 69.4 cm T : 37.9oC Inj Ampicillin 3x100 mg/IV
PF: Inj Antrain 100 mg (extra)/IV jika T >38,5oC
Mata : Konj. Palp. Inf Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (3mm/3mm) Paracetamol drop 3 x 0,6 cc
Thorax : Simetris (+), retraksi (-), Sf ki=ka, Ves (+/+), rh (+/+), Wh (-/-) Obh combi anak 3 x cth
Cor : BJ I > BJ II, Reguler (+) Zinkid syr 1 x 10mg
Abd : Simetris (+), distensi (-), H/L ttb, tympani (+), Peristaltik (+) kesan N Oralit 100 cc/bab cair
Ext : Akral hangat (+), oedeme (-), pucat (-). NaCl 3% 2 cc /12 jam

A/ Bronkopneumonia + underweight
CATATAN VISITE
Tanggal Catatan Pemeriksaan Terapi

Rabu (08.00 wita) S/ Batuk (+), sesak nafas berkurang (+), demam (+), mencret(-), ASI(+), BAK(+), BAB(+). P/
30 November 2016 (H-4) Th:
O/ Sens : CM HR : 120x/i O2 1-2 L/i (bila sesak)
BB : 6.6 kg RR : 24x/i IVFD D5% + NS (4:1) 670 cc/hari = 20 gtt/i
TB : 69.4 cm T : 37.8oC (mikro)
PF: Inj Ampicillin 3x100 mg/IV
Mata : Konj. Palp. Inf Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (3mm/3mm) Inj Antrain 100 mg (extra)/IV jika T >38,5oC
Thorax : Simetris (+), retraksi (-), Sf ki=ka, Ves (+/+), rh (+/+), Wh (-/-) Paracetamol drop 3 x 0,6 cc (k/p)
Cor : BJ I > BJ II, Reguler (+) Obh combi anak 3 x cth
Abd : Simetris (+), distensi (-), H/L ttb, tympani (+), Peristaltik (+) kesan N Zinkid syr 1 x 10mg
Ext : Akral hangat (+), oedeme (-), pucat (-). Oralit 100 cc/diare (Stop)
Nebule NaCl 3% + ventolin 1/3 respule 2x/hari
A/ Bronkopneumonia + underweight Foto thorax AP
CATATAN VISITE
Tanggal Catatan Pemeriksaan Terapi

Kamis (07.50 wita) S/ Batuk (+), sesak nafas(-), demam ringan (+), mencret(-), ASI(+), BAK(+), BAB(+). P/
1 Desember 2016 (H-5) Th:
O/ Sens : CM HR : 116x/i Cefadroxil 2 x cth 1
BB : 6.6 kg RR : 22x/i Paracetamol 3 x cth
TB : 69.4 cm T : 37oC Zink 1 x1 cth
PF: Pulv bapil 3 x1
Mata : Konj. Palp. Inf Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (3mm/3mm) Nebule NaCl 3% + ventolin 1/3 respule 2x/hari
Thorax : Simetris (+), retraksi (-), Sf ki=ka, Ves (+/+), rh (-/-), Wh (-/-) Transpulmin/viks vaporub balsam
Cor : BJ I > BJ II, Reguler (+) Rencana BPL Besok
Abd : Simetris (+), distensi (-), H/L ttb, tympani (+), Peristaltik (+) kesan N
Ext : Akral hangat (+), oedeme (-), pucat (-).

A/ Bronkopneumonia ringan + underweight
CATATAN VISITE
Tanggal Catatan Pemeriksaan Terapi

Jumat (08.00 wita) S/ Batuk berkurang(+), sesak nafas(-), demam(-), mencret(-), ASI(+), BAK(+), BAB(+). P/
2 Desember 2016 (H-6) Th:
O/ Sens : CM HR : 110x/i Cefadroxil 2 x cth 1
BB : 6.6 kg RR : 22x/i Paracetamol 3 x cth
TB : 69.4 cm T : 36oC Zink 1 x1 cth
PF: Pulv bapil 3 x1
Mata : Konj. Palp. Inf Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (3mm/3mm) Nebule NaCl 3% + ventolin 1/3 respule 2x/hari
Thorax : Simetris (+), retraksi (-), Sf ki=ka, Ves (+/+), rh (-/-), Wh (-/-) Transpulmin/viks vaporub balsam
Cor : BJ I > BJ II, Reguler (+) Boleh pulang rawat jalan.
Abd : Simetris (+), distensi (-), H/L ttb, tympani (+), Peristaltik (+) kesan N
Ext : Akral hangat (+), oedeme (-), pucat (-).

A/ Bronkopneumonia perbaikan + underweight
Thank you