JURNAL

Peripheral Nerve Blocks in the Management of

Postoperative Pain: Challenge and Opportunities

Oleh:
Sandra Lisya Loupatty

Pembimbing:
Dr. Fahmi Marwapey, Sp.An

Fakultas Kedokteran
Universitas Pattimura
Ambon
 Abstrak
Blok saraf perifer (PNBs) semakin sering digunakan sebagai
komponen multimodal analgesia dan dapat diberikan
sebagai injeksi tunggal (sPNB) atau infus kontinyu melalui
kateter perineural (cPNB).
Tinjauan kualitatif berfokus pada sPNB dan cPNB
berkenaan dengan manfaat, risiko, dan peluang untuk
mengoptimalkan perawatan pasien.
 Hasil meta-analisis telah menunjukkan kontrol nyeri yang
unggul dan pengurangan konsumsi opioid pada pasien yang
menerima PNB dibandingkan dengan mereka yang
menerima opioid intravena dalam berbagai prosedur bedah
ekstremitas atas dan bawah.
 cPNB juga telah dikaitkan dengan persiapan pengurangan
waktu dibandingkan dengan sPNB. Risiko PNB, terlepas dari
teknik atau lokasi blok, termasuk tusukan pembuluh darah
dan pendarahan, kerusakan saraf, dan toksisitas sistemik
anestesi lokal.
Komplikasi spesifik lokasi termasuk kelemahan quadriceps
pada pasien yang menerima blok saraf femoral, dan
tusukan pleura atau blokade neuraksial pada pasien yang
menerima blok interscalene.
 Keterbatasan utama sPNB yaitu durasi tindakan yang singkat (12-24
jam).
cPNB mungkin rumit oleh karena obstruksi kateter, migrasi, dan
kebocoran anestesi lokal serta kesalahan dalam mengeluarkan kateter.

Teknik PNB yang ideal akan memiliki durasi yang cukup panjang
untuk mengatasi periode paling intens dari nyeri pascaoperasi.
 Pendahuluan
Multimodal analgesia mengacu pada penggunaan
kombinasi dari analgesik melalui mekanisme yang berbeda.
Teknik multimodal merupakan prosedur spesifik dan
dapat mencakup kombinasi dari analgesik sistemik,
analgesia neuraksial, infiltrasi lokal, dan blok saraf perifer.
Manfaat PNBs banyak dan mencakup perbaikan hasil
klinis, ekonomi, dan humanistik (Tabel 1).
 PNBs sekarang adalah komponen umum dari analgesia
untuk kedua ekstremitas atas (misalnya, blok pleksus
brakialis menggunakan interscalene, supra atau
infraklavikula, dan pendekatan saraf aksila) dan ekstremitas
bawah (misalnya, lumbal pleksus, femoral, sciatic, dan blok
poplitea sciatic).
Kemajuan teknis termasuk panduan penggunaan
penempatan needle ultrasound dan gerakan dari
penggunaan injeksi tunggal anestesi lokal (single-shot PNB
[sPNB]) untuk infus kontinyu dikelola dengan
menggunakan kateter perineural (kontinu PNB[cPNB ]).
 Penelitian terbaru menunjukkan bahwa penggunaan blok saraf
femoral (FNB, baik cPNB dan sPNB) setelah artroplasti lutut total
(TKA) di antara pasien Medicare pun semakin meningkat secara
dramatis antara 2008 dan 2009.

Tujuan dari artikel ini adalah untuk meninjau literatur terbaru

tentang sPNB dan cPNB sebagai komponen multimodal analgesia
post operasi, menyoroti manfaat, risiko dan peluang untuk
mengoptimalkan perawatan pasien.
 penilaian khasiat difokuskan pada tinjauan sistematis dan
meta-analisis membandingkan sPNB dan cPNB untuk dasar
analgesia opioid dan untuk yang lain. Informasi tambahan
tentang risiko dan komplikasi dikumpulkan terutama dari
register PNB dan basis data retrospektif analisis, yang
mewakili penggunaan PNB dalam praktek klinis saat ini.
 Khasiat Klinis PNB
PNB vs Opioid
Kemanjuran sPNB dalam meningkatkan kontrol nyeri
jangka pendek telah terbukti di sejumlah prosedur
operasi ekstremitas atas dan bawah.
Dalam review Cochrane, percobaan acak pada pasien
yang menjalani operasi lutut mayor, penggunaan PNB
dikombinasikan dengan analgesik sistemik (terutama
opioid) telah dikaitkan dengan skor nyeri secara
signifikan lebih rendah saat istirahat 0-72 jam setelah
operasi, tetapi tidak ada perbedaan nyeri pada gerakan
hingga 48 sampai 72 jam pasca operasi, dibandingkan
dengan analgesik sistemik saja.
 Sebuah meta-analisis dari percobaan acak dibandingkan
single-shot FNB untuk pasien kontrol` analgesia opioid
intravena menunjukkan penurunan yang signifikan
dalam nyeri saat istirahat dan pada gerakan sampai 24
dan 48 jam, dengan kurangnya konsumsi opioid secara
signifikan hingga 48 jam.
Penggunaan FNB continuous dibandingkan dengan
analgesia intravena pada pasien control nyeri saat
istirahat dan nyeri pada saat bergerak secara signifikan
berkurang selama 48 dan 72 jam, secara berurut.
 Dalam metaanalisis membandingkan pemberian opiate
oral secara tunggal dan blok continuous kompartemen
psoas pada pasien yang menjalani artroplasti pinggul
total, skor skala nyeri analog visual berkurang secara
signifikan pada pasien yang menerima kedua jenis blok
kompartemen psoas sampai dengan 24 jam post operasi.
 Dalam Penelitian Cochrane membandingkan kombinasi
PNB dengan analgesia sistemik yang digunakan untuk
analgesia sistemik saja (n = 3 percobaan terkontrol
acak), intensitas nyeri pada saat istirahat dan pada saat
bergerak tidak meningkat secara signifikan pada pasien
yang menjalani perbaikan ACL dan menerima PNB.
 Dalam review sistematik dari 13 percobaan acak yang
membandingkan blok FNB dengan plasebo pada pasien
yang menjalani operasi ACL, Mall dan Wright [17]
menemukan bahwa rasa sakit lebih besar dengan FNB
hanya 5 percobaan dan yang opioid yang terkait dengan
mual dan sedasi, kejadiannya jarang pada FNB hanya 1
kelompok percobaan.
 Dalam review uji coba, membandingkan single-shot dan
blok interscalene continuous (ISB) dengan injeksi saline
atau opioid untuk operasi bahu, kontrol nyeri unggul
dengan single-shot ISB sampai 24 jam pada 4 dari 4 cobaan
dan pengunaan ISB continuous hingga 48 jam pada 2 dari
2 percobaan.
 cPNB vs sPNB
Dalam analisis yang dikumpulkan dari 21 penelitian
membandingkan cPNB ke sPNB untuk analgesia pasca operasi,
skala skor nyeri pada analog visual sangat buruk dan nyeri saat
istirahat secara signifikan lebih rendah pada pasien yang
menerima cPNB pasca operasi pada hari 0, 1, dan 2 tapi tidak
pada hari 3. Konsumsi opioid juga secara signifikan menurun
pada kelompok cPNB pada hari 1 dan 2.
 Ketersediaan cPNB telah memungkinkan untuk
memulangkan pasien secara tepat ke rumah dengan
pompa infus rawat jalan daripada tinggal di rumah sakit
atau menerima analgesik alternatif (misalnya, opioid
oral) di rumah.
 Dalam 3 percobaan juga dirancang pada pasien yang
menjalani TKA, artroplasti pinggul total , atau bahu
artroplasti bahu total, Ilfeld dan koleganya menemukan
bahwa kesiapan untuk keluar dari rumah sakit, yang
diukur dengan analgesia adekuat, tidak memerlukan
opioid IV, dan kemampuan untuk berjalan setidaknya 30
m, dicapai secara signifikan lebih cepat di antara pasien
yang menerima cPNB sampai pasca operasi hari 4
dibandingkan dengan mereka yang menerima cPNB
sampai pagi setelah operasi.
Risiko dan Keterbatasan PNB
Tusukan pembuluh darah dan pendarahan, kerusakan saraf,
dan toksisitas sistemik anestesi lokal (LAST).
Komplikasi neurologis menjadi perhatian khusus karena
durasi gejala dapat memanjang selama beberapa minggu
atau bulan setelah operasi. Peristiwa ini biasanya
digambarkan oleh pasien dengan kesemutan, nyeri tekan,
atau pin (penjepit) dan jarum, dan berkaitan dengan kedua
sPNB dan cPNB.
Insiden ini telah dilaporkan setinggi 8,2%, dengan bukti
mengenai relative risiko dengan sPNB vs cPNB.
 Satu penelitian menunjukkan insiden tinggi dengan sPNB vs
cPNB pada pasien yang menerima blok femoralis, tidak
menunjukkan adanya perbedaan risiko diantara populasi
yang menerima PNB di berbagai lokasi, dan satu
diantaranya menunjukkan tingkat yang lebih tinggi dari
komplikasi neurologis berlangsung minimal 6 bulan dengan
cPNB, meskipun perbedaan ini tidak bermakna secara
statistik (P = 0,08). Tingkat gejala jangka neurologi telah
terbukti lebih tinggi pada pasien yang menerima ISBs.
Tanda dan gejala dari LAST adalah tergantung dosis dan
berkisar dari tinnitus, dan mati rasa perioral sampai kejang,
serangan jantung, dan kematian.
 Penelitian berbasis registri yang termasuk baik secara
eksklusif atau terutama sPNB dilaporkan memiliki insiden
kejang dari 0,08-0,28 kasus per 1000 blok, sedangkan
penelitian mengevaluasi secara eksklusif cPNB tidak
menemukan kasus kejang. Karena dapat dicocokkan secara
signifikan di kisaran kejadian, maka sulit, untuk
menentukan penurunan risiko kejang dengan cPNB. LAST
melaporkan tanpa kejang sebanyak 0,25% -0,9% pada
pasien yang menerima cPNB.
 Keterbatasan spesifik dari PNBs termasuk kelemahan pada
quadrisep pada pasien yang menerima FNB, yang dapat
meningkatkan risiko jatuh, meskipun ini masih
kontroversial.
Penelitian retrospektif telah menemukan tidak ada
peningkatan risiko jatuh pada pasien yang menjalani TKA
dengan PNB. Namun, dalam analisis pool dari 3 kontrol
acak, uji coba kontrol plasebo, pasien dengan cPNB pada
ekstremitas bawah dengan ropivacaine secara signifikan
memiliki risiko lebih untuk terjatuh dibandingkan pasien
yang menerima saline perineural (7% vs 0%; P = 0,013).
 Dalam meta-analisis dari 5 penelitian yang membandingkan
risiko jatuh di antara pasien yang menerima dari cPNB
sampai yang menerima sPNB pada pleksus lumbal (baik
femoralis atau psoas atau yang tidak menerima PNB, cPNB
dikaitkan dengan peningkatan risiko jatuh hampir 4 kali lipat.
 Dalam review sistematis dari 13 penelitian prospektif dan
retrospektif pada pasien yang menerima ISBS, Moore dan
koleganya melaporkan bahwa efek sampingnya seperti
dyspnea, suara serak, sindrom Horner, dan gagal blok
terjadi pada 8.14% pasien. Namun, analisis retrospektif dari
17157 pasien yang menjalani arrthoplasty bahu total tidak
ditemukan peningkatan risiko komplikasi paru atau
kebutuhan ventilasi mekanis diantara pasien yang
menerima ISB yang dikombinasi dengan anestesi umum
dibandingkan dengan yang menerima anestesi umum saja.
 Single-shot PNB
Keterbatasan utama dari sPNB yaitu durasinya pendek dari
anestesi lokal pada umumnya. Dengan demikian, sPNB
paling cocok untuk prosedur bedah yang durasi nyeri pasca
operasi melebihi 12-24 jam atau pada pasien beresiko untuk
nyeri rebound/nyeri berulang setelah keluar dari RS.
 PNB continous
Insiden komplikasi cPNB sangat tergantung pada teknik
insersi dan lokasi, dengan demikian, sulit untuk membuat
generalisasi/persamaan pada penelitian.
Komplikasi minor antara lain terlepasnya kateter, obstruksi,
dan kebocoran cairan di tempat pemasangan kateter. pada
penelitian, Tingkat terlepasnya kateter yang terjadi pada
aktivitas sehari-hari sebanyak 25%. Satu Penelitian
menemukan bahwa 2 dari 9 pasien dengan kateter
interscalene yang terlepas, mereka datang kembali ke
rumah sakit, dengan 7 pasien yang tersisa mengalami nyeri
secara signifikan.
 Meskipun tingkat munculnya kolonisasi bakteri kateter tinggi,
namun secara klinis infeksi yang relevan jarang terjadi.
Biaya yang berkaitan dengan cPNB penting dipertimbangkan
oleh rumah sakit menerapkan teknik ini. Biaya ini meliputi
pompa infus, kateter, dan persediaan kebutuhan lainnya; obat
anestesi lokal; dan waktu yang diperlukan untuk mengedukasi
pasien dan follow up.
 Meskipun cPNB digunakan dalam rawat inap atau rawat
jalan, sumber daya yang diperlukan untuk menyediakan
terapi ini aman dan efektif. Fasilitas melaksanakan program
cPNB, harus berinvestasi dalam mengembangkan
infrastruktur (kebijakan dan protokol, saluran komunikasi)
dan kemudian membangun sumber daya untuk pasien dan
penyediaan edukasi dan follow up untuk memastikan
kemungkinan hasil yang terbaik untuk pasien.
 Peluang
Teknik PNB yang ideal memiliki durasi kerja yang cukup
untuk membantu mengurangi nyeri yang mencakup
periode paling intens pada nyeri post operasi tetapi tidak
memberikan efek blok motorik, yang bisa membuat pasien
nyaman atau menyebabkan masalah keamanan seperti
adanya risiko jatuh. Selain itu, risiko infeksi, komplikasi
neurologis, perdarahan, dan LAST harus diminimalkan
sejauh mungkin. Teknik ini harus mudah dilakukan dan
tergantung dari keterampilan teknis ahli anestesi dan
dengan kegagalan prosedur yang minimal. Dengan
demikian, teknik PNB ideal harus nyaman bagi pasien dan
mudah untuk mengatur pasien post operasi.
 Diskusi
Teknik blok saraf perifer sekarang ini umumnya
digabungkan kedalam strategi multimodal analgesia post
operasi. Konsekuensi dari penggunaan PNB meliputi
perbaikan dalam nyeri dan kebutuhan opioid post operasi,
selain meningkatkan pemulihan pasca operasi, PNB juga
menurunkan penggunaan opioid. Manfaat yang luas dari
PNB ini, pasien dapat dipulangkan dari rumah sakit lebih
cepat, dan prosedur-prosedur bedah dapat dilakukan dalam
pengaturan rawat jalan.
Meskipun kemajuan ini, masih perlu diperbaiki dalam
penyediaan manajemen nyeri pasca operasi.
TERIMAKASIH