By: Ns.

Yulia
PRODI S1
KEPERAWATAN
STIKES
KEPANJEN
2014

PENGKAJIAN UMUM
SISTEM IMUNOLOGI
ASSESSMENT/PENGKAJIAN
 PENGKAJIAN
IMMUNOLOGI/HEMATOLOGI

teliti,
sistematis,
memahami dengan baik
fisiologis dari setiap organ
system.

perlu dilakukan agar kemungkinan adanya kesulitan

dikarenakan gambaran klinis atau tanda serta gejala yang
hampir sama antara gangguan hematologi primer dan
sekunder dapat diminimalkan.
 ABOUT ASSESSMENT
Informasi dari klien maupun keluarga tentang riwayat penyakit
anamnesis
dan kesehatan dapat dilakukan dengan
ataupun pemeriksaan fisik.
data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya
dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan

1. identitas klien,
2. keluhan utama,
3. riwayat kesehatan,
4. keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi,
5. hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
 METODE PENGKAJIAN

Wawancara (interview),
pengamatan (observasi),
pemeriksaan fisik (pshysical assessment). dan
studi dokumentasi.
 WAWANCARA

menanyakan atau tanya

disebut dengan anamnesa adalah
jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi
klien dan merupakan suatu komunikasi yang
direncanakan. Dalam berkomunikasi ini perawat
mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan
perasaannya yang diistilahkan teknik komunikasi
terapeutik.

Macam wawancara

1. Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung

2. Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

 OBSERVASI

adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk

memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien.

Tujuan observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah

yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

adanya
Contoh kegiatan observasi misalnya : terlihat
kelainan fisik, adanya perdarahan, ada bagian
tubuh yang terbakar, bau alkohol, urin, feses,
tekanan darah, heart rate, batuk, menangis,
ekspresi nyeri , dan lain-lain.
 PEMERIKSAAN FISIK

Fokus pada kemampuan fungsional

klien.
perawat mengkaji apakah
gangguan tersebut mempengaruhi
klien dalam melaksanakan
kegiatan sehari-hari atau tidak.
Tujuan : menentukan
status kesehatan klien,
mengidentifikasi
masalah klien dan
mengambil data dasar
untuk menentukan
rencana tindakan
keperawatan .
 INSPEKSI

pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian

tubuh yang diperiksa melalui pengamatan.
Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat
membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien.
Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran
tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan
hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian
tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma
di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain
 PALPASI

suatu teknik yang menggunakan indera peraba.

Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan
untuk mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur,
turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran.
 LANGKAH-LANGKAH YANG PERLU
DIPERHATIKAN SELAMA PALPASI

Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai.

Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering

Kuku jari perawat harus dipotong pendek.

Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.

Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah

tulang), dan lain-lain.
 PERKUSI

pemeriksaan dengan jalan mengetuk

bagian permukaan tubuh tertentu untuk
membandingkan dengan bagian tubuh
lainnya (kiri kanan) dengan tujuan
menghasilkan suara.

tujuan untuk mengidentifikasi lokasi,

ukuran, bentuk dan konsistensi
jaringan. Perawat menggunakan
kedua tangannya sebagai alat
untuk menghasilkan suara
 SUARA-SUARA YANG
DIJUMPAI PADA PERKUSI

Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.

Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di

daerah paru-paru pada pneumonia.

Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada

perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar.

Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang

lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada
klien asthma kronik.dan timpani pada usus
 AUSKULTASI

pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan

suara yang dihasilkan oleh tubuh.
Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan
stetoskop.
Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas,
dan bising usus.
SUARA TIDAK NORMAL (AUSKULTASI)

Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat

saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi
(rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia,
TBC.
Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat
inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan
hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru.
Wheezing : bunyi yang terdengar ngiii.k. bisa dijumpai
pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis
akut, asma.
Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar kering seperti
suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan
peradangan pleura.
 PENGKAJIAN SISTEM IMUNITAS

Sistem immun menyebar

diseluruh tubuh dlm berbagai
jenis.
Fungsi immun secara optimal
bergantung pada kontak pada
kulit dan mucosa membran.
Produk sel darah yang adekuat
dan berbagai jenisnya, fungsi
sistem limfatik
Kemampuan membedakan
jaringan asing dan tubuh yang
normal, oleh berbagai organ dan
fungsinya, maka pengkajian
sistem immun sering
diintegrasikan dgn riwayat
kesehatan dan pengkajian fisik.
 BATASAN INTERVIEW

Data biografi,
mencakup usia, jenis kelamin, ras dan latar belakang etnis.
Informasi ini akan memberikan informasi kemungkinan
gangguan sistem immun misalnya penyakit autoimmun sering
terjadi pd wanita dari pd pria.
Riwayat keluarga
komponen genetik merupakan penyebab berbagai gangguan
yang mempengaruhi sistem immun. Banyak pertanyaan yang
dpt diajukan tetapi sangat sensitif o/ karena itu perhatikan
kepentingan privasi klien dlm interview. Ciptakan trust dgn
klien, mis pd penggunaan obat-obatan atau aktifitas seksual.
 SAMPLE QUESTIONS

Pertanyaan yang berhubungan dgn pola penanganan kesehatan

klien dan persepsi klien ttg kesehatannya:
- Apa yang dirasakan o/ klien, bagaimana klien menangani
kesehatannya.
- perubahan status kesehatan
- pernakah dirawat di RS, saat itu apakah ditrasfusi,
transpalntasi organ, reaksi saat transfusi
- riwayat alergi; hipersensitifitas terhdp zat tertentu
termasuk obat jenis alergi yang dialami, apakah klien
mengalami asma atau dermatitis.
- status imunisasi
- pekerjaan: lingkungan pekerjaan
- obat yang sering digunakan.
 NUTRISI DAN METABOLIK

Tanyakan diet dan perubahan berat

badan
Adakah lesi pd kulit, atau adanya
luka
 AKTIFITAS DAN OLAH RAGA

Toleransi aktifitas klien dan keluhan yang berlebihan atau

kelelahan yang tdk biasa dirasakan atau kelemahan
Sering mengalami gangguan tenggorokan dan penyakit jalan
nafas atas
Pembengkakan kel.pd leher, ketiak atau lipatan paha
Mudah timbul bisul, atau perdarahan yang berlebihan bila
terjadi trauma atau gusi
Nyeri pd sendi atau bengkak, kaku pagi hari atau nyeri bagian
belakang
 POLA HUBUNGAN DAN SEKSUAL
REPRODUKSI.
Cari info situasi dimana klien
Tanya klien suhubungan dgn hubungan seksual, tanyakan
perilaku seksual misalnya anal intercorse

Riwayat spiritual.
Tanyakan klien ttg agama dan bagaimana ia melakukannya
Hubungan agama dgn penggunaan obat dan imunisasi
 PENGKAJIAN FISIK.

Tekhnik inspeksi dan palpasi penting utk mengkaji gangguan

sistem imun.
Kajipenampilan umum klien dan hubungkan dgn usianya
Bila terjadi keluhan kelemahan dpt berindikasi penyakit kronis
atau akut atau immunodefisiensi.
Kaji tinggi badan, berat badan, apakah kehilangan BB atau
kurus.
Observai gerakan-2 klien, dan catat adanya kekauan sendi
atau kasukaran bergerak.
 Catat tanda-2 vital, kenaikan temperatur
dan berindikasi adanya infeksi atau repon
inflamasi.
Kaji warna kulit, temperatur kulit dan
kelembaban kulit.
Pucat atau adanya ikterus dapat
berindikasi reaksi hemolitik. Pucat dpt
berindikasi supresi pd sumsum tulang
sehubungan dgn immunodefisiensi.
Inspeksi kulit dan keadaan adanya rash
atau lesi, misalnya petekhia, dan bisul atau
luka, catat lokasi dan distribusi lesi atau
rash
 Inspeksi membran mucosa pd hidung dan mulut
warna dan kondisi pucat atau edema mukosa hidung
menunjukkan alergi kronik.
Catat adanya petechia atau luka pd mukosa mulut
dpt berindikasi hemolisisi atau immunodefisiensi.
Inspeksi dan palpasi kel limfe leher limphadenopaty
(bengkak) atau kekerasannya. Palpasi kel pd axilla
dan lipat paha.
Kaji muskuloskeletal inspeksi atau palpasi sendi
adanya nampak kemerahan, bengkak, atau
deformitas rheumatoid artritis atau sistemik lupus
eryhematosus (SLE). Cek ROM sendi termasuk tlg
belakang.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko infeksi berhubungan dengan

imunodefisiensi
Nyeri berhubungan dengan adanya proses
infeksi
Kekurangan volume cairan berhubungan
dengan output yang berlebih
 PLEASE TO READ ABOUT

INTERVENTION
IMPLEMENTATION
EVALUATION
WASSALAMUALAIKUM