ANEMIA

Mikrositik normositik normokrom makrositik

hipokrom
MCV < 80 MCV (80 98 fL) MCV > 100
MCH < 27 MCH (27 36 pg), RBC low MCH >
RBC : N / low RBC low
* Thalassemia RT N/low RT high SSTL
Anemia Anemia peny. * Anemia megaloblastik
kronik: uremia, perdarahan
Defisiensi Fe liver, endokrin Anemia
Anemia Primer di SSTL hemolitik : * Anemia
Penyakit * Hipoplastik membran megaloblastik
kronik * Fibrotik def.enzim
* Hiperseluler sintesa Hb
Anemia
* Infiltrasi Ganas imun
sideroblastik
 ANEMIA
MIKROSITIK HIPOKROM
the cause of hypochromic microcytic
anemia :

1) iron deficiency
2) chronic inflammation or
malignancy
3) failure of protoporphyrin
synthesis
4) lead intoxication
5) failure of globin synthesis
 BESI (Fe) PROTOPOFIRIN

DEFICIENSI BESI ANEMIA SIDROBLASTIK

PENYAKIT INFLAMMASI INTOXIKASI Pb (TIMAH HITAM)
KRONIK /KEGANASAN

HEME + GLOBIN

HbPATI (THALASSEMIA,
Hb VARIAN)

HEMOGLOBIN
 Metabolisme besi

2/3 Fe terikat pada heme, 1/3 di RES

Kebutuhan besi : 12 mg/hari
Absorpsi besi oleh usus dipengaruhi :
- jumlah & valensi Fe
- keasaman lambung
- aktivitas sumsum tulang (eritropoisis)
-
 Metabolisme Besi (Fe)
Memudahkan absorpsi Mempersulit absorpsi
Besi heme Besi anorganik
Bentuk ferro (Fe2+) Bentuk ferri (Fe3+)
Suasana asam Suasana basa
Defisiensi besi
Kelebihan besi
Eritropoisis
meningkat Eritropoisis menurun
Bahan yg memudah- Infeksi
kan larut : asam
amino, glukosa
 Metabolisme Besi (Fe)
Transport & Penyimpanan Besi
Fe ditransportasi dari sel mukosa usus
dalam bentuk Ferro masuk ke sirkulasi
2+ 3+
Fe oleh ferro-oksidase Fe
Fe3+ diikat oleh transferin (tiap molekul
transferin mengikat 2 atom Fe3+) yg
disintesis oleh liver.
Normal, transferin dapat mengikat 240
280 mg/dL Fe.
transferin melepaskan Fe ke prekursor RBC
untuk pembentukan Hb, terutama di liver. Fe
disimpan sebagai ferritin (10 15% total Fe
tubuh).
Tiap ferritin mampu mengikat 3000 4500
atom Fe
Bila kelebihan Fe ferritin didenaturasi di
membran lysozome membentuk kristal
pseudocristalline. Fe amorf disebut
hemosiderin (pewarnaan Biru Prusia
berwarna biru kehijauan).
Metabolisme besi (Fe)
Fe terutama untuk biosintesis Hb.
Tiap hari 1% RBC dihancurkan RES
20 25 mg Fe /hari didaur ulang.
Fe ditangkap makrofag prekursor
RBC untuk sintesis RBC baru.
Pada penyakit /inflamasi kronik,
makrofag menahan Fe sintesis
heme terganggu RBC mikrositik
hipokrom.
 Sebagai respon terhadap inflamasi /infeksi,
tubuh mengeluarkan mediator cytokine
(interleukin, interferon, dsb).
Cytokine (interleukin-1) menstimulasi produksi
apoferitin oleh mononuklear fagosit.
Fe yang dilepaskan ke dalam fagosit dalam
proses penghancuran RBC yang seharusnya
dilepaskan ke plasma untuk diangkut oleh
transferin, sebagian diikat oleh apoferitin
membentuk feritin dan tidak dilepaskan ke
plasma.
 Anemia Defisiensi Besi
Etiologi :
Diet kurang/tidak mengandung Fe
Gangguan absorpsi Fe di usus (gastrectomi,
achlordydria, steatorrhea, celiac disease,
duodenal bypass, pica)
Gangguan distribusi Fe ( atransferrinemia,
copper deficiency)
Kebutuhan Fe meningkat (pregnancy,
lactation,infancy)
Kehilangan Fe (pd perdarahan)
 Anemia Defisiensi Besi
Gejala Klinik :
Lekas lelah, mengantuk, jantung berdebar-
debar sampai nyeri dada, nafas pendek,
konjungtiva pucat.
Laboratorium :
Hb rendah (< 8 g/dL), Ht < 30%, MCV < 80
fL, MCH < 30 pg/uL, MCHC < 30 pg/uL.
Sediaan apus darah tepi : mikrositik
hipokrom, bila berat : aniso-poikilositosis,
pensil sel (+), anulosit
 Laboratorium (anemia defisiensi besi)

Serum besi rendah, TIBC meningkat tinggi

Kadar ferritin serum rendah (< 10 g/mL)
Saturasi transferin (%) :< 10
Cadangan besi sumsum tulang : 0 1
Sumsum tulang : metarubrisit (++)
 Perkembangan defisiensi besi
Normal Kekurangan Eritropoisis Anemia def.
Fe pd def. Fe Fe
Fe SSTL 2 3+ 0 1+ 0 0
TIBC (ug/dL) 330 +30 360 390 410
Feritin 100 + 60 20 10 < 10
(ug/mL)
Fe serum 115+ 50 115 < 60 < 40
(ug/dL)
Saturasi 35 + 15 30 < 15 < 10
transferin
RBC N N N mikrositik
hipokrom
 Anemia defisiensi besi merupakan
simptom bukan penyakit

Pengobatan :

Pertama ditujukan kepada penyebab

primer
Terapi defisiensi besinya.
 Anemia Sideroblastik

Anemia yang terjadi akibat adanya

kelainan metabolisme heme
Tanda spesifik kelainan :
adanya ringed sideroblast di sumsum
tulang akibat ketidak mampuan
menggunakan besi yang ada yang
terjebak di mitokondria eritroblast.
Diagnosis :
bila ditemukan ringed sideroblast 15%
atau lebih, di sumsum tulang
Ringed sideroblasts (ciri anemia sideroblastik)
 Klasifikasi Anemia Sideroblastik
Herediter : sex link,
Didapat (acquired) :
1) Primer :
mielodisplasia (refractory anemia dgn ringed
sideroblast )
2) Sekunder :
penyakit keganasan sumsum tulang lainnya.
Defisiensi vit.B6(piridoksin), isoniasid,
alkoholisme, def.vit.B12-folat, keracunan Pb,
porfiria, dsb
 laboratorium
darah tepi : RBC dimorphic (dua populasi
RBC : normositik normokrom & mikrositik
hipokrom
Hitung retikulosit rendah
Leukosit jumlah normal, morfologi normal,
dapat ditemukan Pelger-Huet phenomenon
Saturasi transferin tinggi, serum besi >
normal, serum ferritin meningkat.
LDH & asam urat meningkat
Sumsum tulang : ringed sideroblast > 15%
 Anemia pada Penyakit Kronik

Menderita penyakit infeksi selama 2-3 minggu atau

lebih respons fase akut yang dimediasi oleh
interleukin-1.
Interleukin-1 :
menimbulkan demam,
peningkatan sintesis protein fase akut (C-reactive
protein, fibrinogen, haptoglobin) oleh liver
menyebabkan besi serum menurun, TIBC
menurun, penyimpanan besi di jaringan
meningkat. Besi terjebak di makrofag di limpa,
hati, sumsum tulang.
 Patofisiologi anemia penyakit kronik
Sebagai respon terhadap inflamasi /infeksi,
tubuh mengeluarkan mediator cytokine
(interleukin-1).
Cytokine (interleukin-1) menstimulasi produksi
apoferitin oleh mononuklear fagosit.
Fe yang dilepaskan ke dalam fagosit dalam
proses penghancuran RBC yang seharusnya
dilepaskan ke plasma untuk diangkut oleh
transferin, sebagian diikat oleh apoferitin
membentuk feritin dan tidak dilepaskan ke
plasma.
RBC interleukin apoferitin Fe transferin
 Anemia pada penyakit kronik
Penderita dengan infeksi persisten :
endokarditis bakterialis subakut,
tuberkulosis paru,
abses paru,
ulkus dekubitus, ulkus DM.
Penderita penyakit kronik tanpa infeksi :
anemia pada penyakit ginjal kronik,
penyakit hati, penyakit endokrin,
penyakit/kelainan jaringan ikat,
pada penyakit keganasan
 Anemia Pada Penyakit Kronik
Laboratorium
Berkaitan dgn penyakit kronik yang menyertai.
Kadang2 sulit membedakan anemia pada penyakit
kronik dengan anemia defisiensi besi
Darah tepi : Hb < normal, MCV 76-80, MCH
normal, hitung retikulosit rendah, hitung leukosit
mungkin meningkat, LED cepat
Serum besi rendah, TIBC rendah.(hallmark anemia
Saturasi transferin 10 15%
Serum ferritin tinggi (50 2000 ng/mL)
Pemeriksaan sumsum tulang : hemosiderin +++ ,
pada defisiensi besi : hemosiderin (-)
Laboratorium anemia penyakit kronik

Serum besi rendah, TIBC rendah.

(hallmark anemia penyakit kronik)
Saturasi transferin 10 15%
Serum ferritin tinggi (50 2000 ng/mL)
Pemeriksaan sumsum tulang :
hemosiderin +++ , pada defisiensi besi
: hemosiderin (-)
 THALASSEMIA :

Kelompok Penyakit yang diturunkan dari

salah satu orang tua atau kedua orang
tua, ditandai dengan berkurangnya
sintesis hemoglobin sebagai akibat
kegagalan pembentukan satu atau lebih
rantai globin normal (rantai atau )
secara optimal.
 Klasifikasi thalassemia
Secara klinik thalassemia :
hidrops fetalis
thalassemia mayor
(ditandai anemia berat, perlu transfusi
berulang)
thalassmia intermedia
(ditandai anemia sedang, pembesaran limpa,
penumpukan besi)
thalassemia minor
(anemia ringan, dgn kelainan morfologi RBC
mikrositik hipokrom, pada orang dewasa tanpa
keluhan)
Klasifikasi thalassemia
Secara genotipe :
thalassemia
thalassemia
- thalassemia
thalassemia
thalassemia
secara phenotipe :
thalassemia heterozygote (trait)
thalassemia homozygote
 -THALASSEMIA

Pembentukan rantai polipeptida (globin)

diatur oleh dua pasang gen yang terletak
di kromosom 16.

Thalassemia ditandai dengan delesi gen

yang mensintesis polipeptida
Patofisiologi Thalassemia

pembentukan rantai globin diatur oleh

2 pasang gen di kromosom 16 : 1 dan 2.

Akibat delesi/kelainan gen tersebut

produksi rantai globin menurun atau tidak
diproduksi sama sekali. Produksi rantai lain
(non-: ,,) berlangsung normal.
 Akibat sintesis rantai berkurang, produksi
rantai non- normal:
produksi rantai globin dan non- tidak
seimbang sintesis Hb normal (HbA, HbA2,
HbF, Hb Gower2) berkurang,
kadar Hb keseluruhan menurun
morfologi RBC mikrositik, hipokrom
 Produksi rantai globin non- ( dan )
yang berlangsung normal menumpuk.
Rantai globin menumpuk pada
janin/neonatus, rantai globin
menumpuk pada periode sesudahnya
rantai polipeptida atau yang menumpuk
di RBC akan membentuk globin yang
tetramer 4 (Hb-Barts) atau 4 (Hb-H), dan
sebagian lagi berbentuk bebas.

Hb-Barts & Hb-H mempunyai afinitas thd O2

10x lebih kuat dibanding HbA: tidak dapat
digunakan mengangkut O2 ke jaringan
 Rantai globin bebas bersifat sukar larut
mengalami aggregasi dan presipitasi dalam RBC
terbentuk benda inklusi yg disebut :
badan Heinz.
badan Heinz melekat pada membran RBC RBC
kaku & merusak membran RBC.
kerusakan membran RBC aliran kation melalui
membran meningkat RBC kehilangan K+ intrasel.

RBC kaku sulit melalui endotel sumsum tulang

hancur di sumsum tulang eritropoisis inefektif
di sirkulasi darah, RBC yang kaku ini :

1) di tahan di limpa dihancurkan di

limpa. (penderita thalassemia yang
masih mempunyai limpa, jarang
menunjukkan adanya benda inklusi)

2) RBC kaku dapat dikeluarkan dari RBC

oleh limpa RBC berubah bentuk jadi
tear drop cell
Karena umur RBC pendek :
*) merangsang produksi RBC secara
intrameduler dan ekstrameduler.
eritropoisis intrameduler yang meningkat
korteks tulang menipis & pembesaran tulang :
facies Cooley
eritropoisis ekstrameduler yang meningkat
hepatosplenomegali
*) anemia :
1) meningkatkan absorpsi besi (Fe) oleh usus
Fe menumpuk dalam tubuh
2) transfusi berulang penumpukan besi
(Fe)
*) eritropisis tidak efektif : retikulosit meningkat
sedikit
 Janin & neonatus anak & dewasa

rantai globin rantai globin rantai globin

2 gen 4 gen 2 gen

Hb-Barts HbF = HbA HbH

4 22 22 4
thalassemia
hydrop fetalis penyakit Hb-H

kematian presipitasi
Heinz bodies
gangguan fungsi organ
SSTL eritropoisis inefektif
kelebihan besi darah tepi

peningkatan absorpsi Fe anemia mikrositik hipokrom

eritropoisis intrameduler eritropoisis ekstrameduler
pembesaran tulang hepatosplenomegali
Secara klinik dikenal 4 sindroma
thalassemia :

hidrops fetalis
penyakit Hb-H
thalassemia trait (minor)
silent carriers
 THALASSEMIA-

penyakit disebabkan produksi mRNA-

kurang, disertai dengan penurunan sintesis
rantai globin normal.

* Thalassemia heterozigot (minor)

(bila ada kelainan dengan 1 gen )

* thalassemia homozigot (mayor)

(bila ada kelainan pada 2 gen )
 Patofisiologi thalassemia

sintesis rantai globin diatur gen di kromosom

11.
Sintesis mulai minggu ke-6 kehamilan, pada
kehamilan trimester III, mulai terjadi pergantian
rantai polipeptida ke rantai polipeptida , switch
over ini mencapai maksimum, pada bayi 6 bulan,
pada umur 1 tahun kadar polipeptida = kadar
orang dewasa.
Sintesis rantai mulai aktif beberapa minggu
sebelum lahir, sintesis menetap pada bayi 6 bulan,
kadar = kadar orang dewasa
 Pada thalassemia , akibat kelainan genetik pada
rantai penurunan sintesis rantai , rantai
lainnya normal ketidak seimbangan kadar rantai
dengan rantai
kadar HbA berkurang penurunan kadar Hb
dalam RBC.
Kelebihan rantai dalam RBC, sebagian berikatan
dengan rantai atau rantai mengakibatkan
peningkatan sintesis HbF dan HbA2
HbF dan HbA2 mempunyai daya ikat O2 yang kuat,
sukar melepaskan O2 ke jaringan hipoksia
jaringan
sisa rantai mudah beragregasi membentuk 4.
Hb dengan rantai globin 4, daya ikat dan daya
angkut O2 sangat buruk jaringan hipoksia

Badan inklusi ini dapat ditemukan di RBC berinti

di sumsum tulang (pewarnaan supravital),
menyebabkan kelenturan membran RBC
berkurang, sukar menembus celah endotel
sumsum tulang RBC berinti hancur
eritropoisis inefektif

RBC dengan badan inklusi yang dapat lolos ke

sirkulasi darah, di limpa badan inklusi
difagositosis makrofag tear drop cell
Pada thalassemia , rantai bebas lebih sulit
larut dibandingkan rantai bebas non
lebih banyak presipitasi rantai
eritropoisis inefektif lebih menonjol
retikulosit di darah tepi hanya sedikit
meningkat.
Umur RBC yang lebih pendek produksi
RBC ditingkatkan di sumsum tulang
(intrameduler) dan dilimpa & hati
(ekstrameduler)
Di sumsum tulang terjadi eritropoisis hiperaktif
sel seri eritroid memenuhi sumsum tulang terjadi
penipisan tulang :
1) deformitas tulang pipi facies Coole
2) fraktur patologis

Eritropoisis ekstrameduler di limpa dan hati

dapat terjadi pembesaran limpa dan hati
(hepatosplenomegali)

pembesaran limpa di samping oleh eritropoisis

ekstrameduler juga akibat peningkatan aktifitas
penghancuran RBC mengandung benda inklusi
hipersplenisme
Bila dilakukan splenektomi penghancuran RBC
lebih lambat di darah tepi banyak fragmentosit
dan tear drop cell. Pembesaran hati > cepat
Akumulasi/penumpukan besi akibat :
1) destruksi RBC oleh limpa
2) anemia merangsang peningkatan absorpsi besi
di usus
3) transfusi darah berulang
Penimbunan besi terjadi pada organ tubuh :
hati gangguan fungsi hati
pankreas diabetes mellitus
jantung aritmia jantung
 Janin & neonatus / anak & dewasa
rantai ( 2 gen)
rantai (2 gen) rantai (2 gen) rantai (2 gen)

HbA < HbF > HbF > HbA< HbA2>

(22) (22) (22) (22) (22)
(thalassemia mayor) thalassemia minor

badan Heinz mikrositik hipokrom

sumsum tulang
eritropoisis inefektif > gangguan fungsi organ
peningkatan eritropoisis

intrameduler ekstrameduler
perubahan tulang hepatomegali splenomegali
hipersplenisme
Hemoglobin Varian

kelainan molekul hemoglobin akibat

1) mutasi genetik dan menimbulkan
hilangnya asam amino tertentu atau
2) substitusi asam amino pada posisi
tertentu dengan asam amino lain.

Di Indonesia : HbE dan HbS

 Hemoglobin E
terjadi penggantian asam amino ke-26 rantai
dari glutamin menjadi lisin (26 glu lis)

Pada bentuk homozigot :

anemia mikrositik hipokrom (VER 55 65 fL)
dengan sel target.
Analisa Hb :
fraksi HbE 92 98% dari total Hb
kadar HbF normal / meningkat sedikit
 Pada bentuk HbE heterozigot
nilai VER > 65 fL dengan sedikit sel target.
Dapat disertai anemia/ kadar Hb normal
Elektroforesis Hb:
HbE 20 35%
Mobilitas HbE pada elektroforesis dengan pH
alkali mirip dengan HbC dan letaknya pada
fraksi HbA2.
Dibedakan dengan test dichloroindophenol
(DCIP):
HbE (+), sedangkan HbC (-)
 Hemoglobin S

dijumpai di seluruh dunia,

prevalensi terbanyak di Afrika.
Banyak dijumpai di utara Mediteranean,
Amerika Utara, Tengah, Selatan,
di Timur Tengah dan India.
 HbS (6 gluval) :
sukar larut karena mudah membentuk kristal.
Pada tekanan parsial O2 yang rendah RBC
berbentuk sabit
RBC bentuk sabit dapat mengganggu
mikrosirkulasi menimbulkan infark
berbagai organ.

Dikenal :
HbS homozigot (HbSS)
HbS heterozigot (HbAS)
 Diagnostik Laboratorium anemia m. hipokrom
parameter Anemia Anemia Peny. thalassemia sideroblastik
def.Fe kronik
MCV < 80 fL N / <80 < 80 fL N
MCH rendah rendah rendah N
Serum Fe rendah rendah N meningkat
TIBC tinggi rendah N N
feritin rendah N / rendah N meningkat
Fe SSTL tidak ada ada ada ada
Fe di Tidak ada Tidak ada ada Ada bentuk
rubrisit cincin
Hb elektrof N N Hb abn N
 Perkembangan defisiensi besi
Normal Kekurangan Eritropoisis Anemia def.
Fe pd def. Fe Fe
Fe SSTL 2 3+ 0 1+ 0 0
TIBC (ug/dL) 330 +30 360 390 410
Feritin 100 + 60 20 10 < 10
(ug/mL)
Fe serum 115+ 50 115 < 60 < 40
(ug/dL)
Saturasi 35 + 15 30 < 15 < 10
transferin
RBC N N N mikrositik
hipokrom
 Anemia mikrositik hipokrom

(MCV < 80 fL, MCH < 27 pg) +

data klinik (umur, sex, perdarahan,
riwayat keluarga, hamil dsb)
sediaan apus darah tepi