Rekam Medis

dan
Rahasia Kedokteran

Dr. Retno Sawitri, SpF

Definisi
Isi Rekam Medis
Kegunaan Rekam Medis
Kepemilikan, Penyimpanan, dan
Pemusnahan
Aspek Medikolegal
Rekam Medis dan Rahasia
Kedokteran
Pengungkapan
Hak mengakses Rekam Medis
Liabilitas Rekam Medis
Komputerisasi Rekam Medis
 Definisi (1)
Edna K Huffman: Rekam Medis adalah
berkas yang menyatakan siapa, apa,
mengapa, dimana, kapan dan bagaimana
pelayanan yang diperoleh seorang pasien
selama dirawat atau menjalani pengobatan.
Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989:
Rekam Medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen mengenai identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lainnya yang
diterima pasien pada sarana kesehatan,
baik rawat jalan maupun rawat inap.
 Definisi (2)

Gemala Hatta: Rekam Medis

merupakan kumpulan fakta tentang
kehidupan seseorang dan riwayat
penyakitnya, termasuk keadaan
sakit, pengobatan saat ini dan saat
lampau yang ditulis oleh para
praktisi kesehatan dalam upaya
mereka memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien
 Definisi (3)
# Waters dan Murphy mendifinisikan
Rekam Medis sebagai kompendium
(ringkasan) yang berisi informasi tentang
keadaan pasien selama perawatan atau
selama pemeliharaan kesehatan yang
disusun secara logical sequence
(kronologis dan logis)
# IDI :Sebagai rekaman dalam bentuk
tulisan atau gambaran aktivitas
pelayanan yang diberikan oleh pemberi
pelayanan medik/kesehatan kepada
seorang pasien.
 ISI REKAM MEDIS
PASAL 15 (RAWAT JALAN)
IDENTITAS
ANAMNESA
DIAGNOSA
TERAPI / TINDAKAN
 ISI REKAM MEDIS

PASAL 16 (RAWAT INAP)

IDENTITAS TERAPI
ANAMNESIS CATATAN PERAWAT
PEM.FISIK OBSERVASI KLINIS
LAB, RADIOL, DLL HASIL TERAPI
DIAGNOSIS RESUME
PERTINDIK EVALUASI
 CATAT PULA

ABNORMALITAS
SOSIAL : POLA MAKAN, OBAT,
ALKOHOL, EMOSI
PERKEMBANGAN TIAP KUNJUNGAN
SPESIMEN YANG DIAMBIL
REAKSI TERHADAP OBAT
ANJURAN KEPADA PASIEN
KOOPERATIFITAS
KELUHAN SELAMA PERAWATAN
TANGGAL, NAMA, HASIL KONSULTASI
 Kegunaan (1)

Berdasarkan pasal 14
Permenkes 749 a/1989
1.Dasar pelayanan kesehatan
dan pengobatan.
2.Pembuktian hukum.
3.Penelitian dan pendidikan.
4.Dasar pembiayaan
pelayanan kesehatan.
2002
86%

5.Statistik kesehatan.

14%
REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT
BUKTI
Pembuktian Hukum
Upaya membuktikan bahwa
benar telah terjadi suatu tindak
pidana dan bahwa benar si
terdakwa adalah pelaku tindak
pidana tersebut.

Dasar hukum rekam medis

sebagai alat bukti adalah
Pasal 184 KUHAP :
Alat bukti yang sah adalah
1. Keterangan saksi
2. Keterangan ahli
3. Surat
4. Petunjuk
5. Keterangan terdakwa
REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT
BUKTI (2)
AKURAT : Tepat
ADEKUAT : Sesuai
APPROPRIATE : Layak
LENGKAP
CUKUP RINCI
BAHASA BAIK SINGKATAN RESMI SAJA

Rekam medis telah menjadi barang bukti

sejak adanya SURAT PERMINTAAN
VISUM
Dapat dijadikan dasar dalam pembuatan
VISUM
 Kegunaan (2)
Administrative value
Pengelolaan Rumah Sakit / sarana
kesehatan
Peningkatan mutu dan efektifitas
pelayanan medis di sarana kesehatan
tsb
Legal Value
Bukti jika ada penuntutan hukum
Kepentingan pasien/keluarga, dokter / RS
Financial Value
Biaya pengobatan sesuai dengan
tindakan
Perencanaan keuangan RS
 Kegunaan (3)
Research Value
Untuk penelitian : detil,
lengkap, jelas, jujur

Education Value
Pendidikan
kedokteran/keperawatan

Documentary Value
Berupa tulisan, foto, EKG, EEG
dsb
Kepemilikan,Penyimpanan
dan Pemusnahan (1)
Pasal 10 Permenkes 749 a/1989
Isi RM : Rahasia Pasien, jadi isi RM
milik pasien
Fisik RM :Milik Institusi Rumah Sakit
Dampaknya :
Pasien berhak mengetahui isi RM
Isi RM : Rahasia Kedoketran yang hrs
dijaga RS
Pasien tidak boleh meminjam RM
secara paksa
Kepemilikan,Penyimpanan
dan Pemusnahan (2)
Permenkes 749 a/1989
Penyimpanan min 5 th sejak terakhir berobat
(ps 7 ayat 1)
Setelah lewat waktu MR dapat dimusnahkan
(ps 8)
RM disimpan petugas yg ditunjuk Pimpinan
Sarkes (ps 9)
India : RM Rawat Jalan ----- 3 5 tahun
RM Rawat Inap ------ 10 tahun
Israel : 100 tahun
California : 7 th, anak anak sampai dg
berumur 21 tahun
USA : 10 tahun setelah berobat terakhir /
perkara selesai
 Aspek Medikolegal
Dasar Hukum RM:
Undang-undang No. 29 / 2004
tentang Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan
No.749a / 1989 tentang Rekam
Medis.
 Pasal 46
Undang-undang Praktik
kedokteran

(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam

menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan kesehatan.
(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama,
waktu, dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.
Pasal 47
Undang-undang Praktik
kedokteran
(1) Dokumen rekam medis sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 46 merupakan
milik dokter, dokter gigi, atau sarana
pelayanan kesehatan, sedangkan isi
rekam medis merupakan milik pasien.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter atau dokter
gigi dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
(3) Ketentuan mengenai rekam medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.
 Pasal 79
Undang-undang Praktik
kedokteran
Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1
(satu) tahun atau denda paling banyak
Rp50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah), setiap
dokter atau dokter gigi yang :
a. dengan sengaja tidak memasang papan nama
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1);
b. dengan sengaja tidak membuat rekam medis
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (1);
atau
c. dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf a, huruf
b, huruf c, huruf d, atau huruf e.
 Rekam Medis dan
Rahasia Kedokteran

SUMPAH DOKTER / NAKES

KODE ETIK TENAGA KESEHATAN
P.P. NO 10 TAHUN 1966
PASAL 322 KUHP
UU KESEHATAN
UU PRAKTIK KEDOKTERAN
PERBUATAN MELAWAN HAK
(perdata)
 RAHASIA KEDOKTERAN

RAHASIA JABATAN SEBAGAI DOKTER

DASAR MORAL :
Sumpah Hipokrates :
What I see or hear in the course of the treatment, which on
no account one must spread abroad, I will keep to myself
Sumpah dokter :
Saya akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui
karena pekerjaan dan keilmuan saya
Kode Etik Kedokteran Indonesia
 DASAR HUKUM :

PP 10 / 1966
Pengetahuan sebagaimana dalam pasal 1 wajib
disimpan sebagai rahasia oleh orang-orang dalam pasal
3, kecuali apabila terdapat peraturan yang sederajat atau
lebih tinggi dari PP ini yang mengaturnya lain.
KUHP ps 322 :
(a) Buka Rahasia - penjara maks 9 bulan
(b) Bila terhadap orang tertentu : atas pengaduan orang
itu.
- Pasal 48 UU Praktik Kedokteran
 PENGUNGKAPAN
ATAS IJIN / OTORISASI PASIEN
KEPERLUAN ASURANSI
DOKTER PERUSAHAAN
DOKTER PENGUJI KESEHATAN
KEPADA PENGUASA HUKUM
MENJALANKAN UU (PS 50 KUHP)
DIPERADILAN
DAYA PAKSA (PS 48 KUHP)
KONSULTASI PROFESIONAL
PENDIDIKAN DAN PENELITIAN
DASAR HUKUM :
UU 29/2004 PRAKTIK KEDOKTERAN :
Rahasia Kedokteran dapat dibuka hanya:
Untuk kepentingan kesehatan pasien

Memenuhi permintaan aparatur penegak

hukum dalam rangka penegakan hukum
Permintaan pasien sendiri

Berdasarkan ketentuan perundang-

undangan
UNTUK KEPENTINGAN
PASIEN
Apabila pasien tidak kompeten (tidak sadar
atau tidak mampu memberikan
persetujuan)
Bila pasien kompeten: informed consent
KEPENTINGAN MEDIS
Meminta consent dari keluarga terdekat
(proxy consent)
KEPENTINGAN NON MEDIS
Bila pasien = korban abuse / neglect
PERMINTAAN PENEGAK
HUKUM
Permintaan resmi
Sesuai prosedur yang sah
Dokter boleh bertahan untuk tidak
membuka (pasal 43, 120, 170 KUHAP)
Penyitaan hanya atas persetujuan dokter
atau perintah PN
 Pasal 43 KUHAP:
Penyitaan surat atau tulisan lain dari
mereka yang berkewajiban menurut UU
untuk merahasiakannya, sepanjang
tidak menyangkut rahasia negara,
hanya dapat dilakukan atas persetujuan
mereka atau atas ijin khusus Ketua PN
setempat kecuali UU menentukan lain
 Pasal 120 KUHAP:
Dalam hal penyidik menganggap perlu, ia
dapat minta pendapat orang ahli atau
orang yang memiliki keahlian khusus
. kecuali bila disebabkan karena harkat
dan martabat pekerjaan yang mewajibkan
ia menyimpan rahasia, dapat menolak
untuk memberikan keterangan yang
diminta.
 Pasal 170 KUHAP:
Mereka yang karena pekerjaan, harkat
martabat atau jabatannya diwajibkan
menyimpan rahasia, dapat minta
dibebaskan dari kewajiban untuk memberi
keterangansebagai saksi, yaitu tentang hal
yang dipercayakan kepadanya
Hakim menentukan sah atau tidaknya
segala alasan untuk permintaan tersebut
 PERMINTAAN PASIEN
Pasal 47 UU Praktik Kedokteran
Dokumen rekam medis merupakan milik
dokter atau sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis merupakan milik
pasien
Pasal 52 UU Praktik Kedokteran
Hak pasien: e. mendapatkan isi rekam medis

Jadi pasien adalah pemilik informasi

kesehatan / medis dirinya dan memiliki hak
untuk dapat mengakses info-kes nya.
BERDASARKAN UNDANG2

UU WABAH, UU KARANTINA
Wajib lapor
KUHAP:
Pembuatan Visum et Repertum
Saksi / saksi ahli di sidang pengadilan
Belum ada ketentuan hukum di R.I.:
Ketentuan Mandatory reporting cases:
Luka tembak, luka tusuk, luka bacok
Perkosaan dan Sexual abuse
Child abuse and neglect
Incident Report System dalam rangka
Patient Safety di Rumah Sakit
Kepentingan public / third party safety
Membahayakan orang lain
PEMBUKAAN RAHASIA
KEDOKTERAN
Persetujuan pasien
Diperbolehkan oleh UU:
Hukum acara pidana
Wabah, Karantina
Diperbolehkan karena kepentingan
umum
Melindungi masyarakat
Melindungi orang tertentu
KEPERLUAN ASURANSI

UMUMNYA TERDAPAT
KESEPAKATAN ANTARA ASURANSI
DENGAN PASIEN PADA SAAT
MENGIKUTI ASURANSI
KEPADA DOKTER HARUS
DITUNJUKKAN PERSETUJUAN
PASIEN
MATERI TETAP TERBATAS, HANYA
YANG RELEVAN
DOKTER PERUSAHAAN

KONTRAK TERJADI ANTARA DOKTER

DENGAN PERUSAHAAN
KONTRAK DOKTER-PASIEN : NO. 2
ADA KEWAJIBAN DOKTER UNTUK
MELAPORKAN HAL-HAL YANG WAJIB-
LAPOR KEPADA PERUSAHAAN
(terbatas, relevan) - public health & duty
to warn
DOKTER PENGUJI
KESEHATAN
KONTRAK DOKTER DENGAN
PEMINTA UJI KESEHATAN (tidak selalu
klien sendiri)
JAWABAN (HASIL PEMERIKSAAN)
ADALAH UNTUK PEMINTA UJI-KES.
SEBAIKNYA KLIEN DIBERITAHU LEBIH
DAHULU TENTANG HAL INI.
KELUARGA

IMPLIED CONSENT : BAHWA

KELUARGA DEKAT DAPAT DIBERI
INFORMASI, KECUALI
DINYATAKAN SECARA KHUSUS
OLEH PASIEN
DIATUR OLEH PERATURAN (?)
HAK MENGAKSES R.M.

UU KES : HAK PASIEN ATAS

INFORMASI KESEHATAN DIRINYA
PERMENKES : ISI R.M. ADALAH
MILIK PASIEN
PERTIMBANGAN :
APAKAH INFO AKAN MEMPERBURUK?
INFO YG BERASAL DARI FAKTA PASIEN
ADALAH MILIK PASIEN, TAPI INFO
HASIL INFERENSI ILMIAH ADALAH MILIK
DOKTER
PASIEN TAK BERHAK MENGUBAH INFO
SEBAIKNYA DIDAMPINGI DOKTER
 REKAM MEDIS UNTUK
KENDALI MUTU
AUDIT MEDIS / KLINIK
HATI-HATI DAMPAK SAMPINGAN :
PERILAKU TENAGA KESEHATAN
TANGGUNG-JAWAB MANAJEMEN
PENGARUH TERHADAP BEBAN KERJA
AKUNTABILITAS
PROSPEK KARIER DAN MORAL
RENCANA PELATIHAN
BUKAN UNTUK CARI YG BERSALAH
 WMA, Oktober 1983
It is not a breach of
confidentiality to release or
transfer confidential health care
information required for the
purpose of conducting scientific
researches, management
audits, financial audits, program
evaluations
No patient identities !
 AMRA :
PEMBUKAAN INFO MEDIS :
OTORISASI PASIEN
SESUAI PERATURAN PER-UU-
AN
KEPADA SARKES LAIN YG
MERAWAT
EVALUASI PERAWATAN MEDIS
RISET DAN PENDIDIKAN
KETENTUAN AUDIT MEDIS

PELAKSANA DISUMPAH
SELURUH DATA : RAHASIA
SANKSI BAGI PELANGGAR
TANPA IDENTITAS PASIEN
TUJUAN : PERBAIKAN LAYANAN,
BUKAN
MENYALAHKAN/MENGHUKUM
TIDAK DAPAT SEBAGAI BUKTI DI
PENGADILAN
 LIABILITAS
PASAL 13
PIMP. SARKES BERTANGGUNG-JAWAB :
HILANG, RUSAK, PEMALSUAN
DIPAKAI OLEH YANG TIDAK BERHAK
PASAL 20
SANKSI ADMINISTRATIF
MULAI TEGUR LISAN , HINGGA PENCABUTAN IJIN
SANKSI ADMINISTRATIF : PP No 10 / 1966
SANKSI PERDATA / GANTI RUGI : KUH-PERDATA (PMH)
SANKSI PIDANA : PS 322 KUHP (Ancaman hukuman penjara
maks 9 bulan)
KOMPUTERISASI REKAM
MEDIS

KEUNTUNGAN :
EFISIENSI PENGISIAN DATA
EFISIENSI PENYIMPANAN DATA
PERCEPAT TRANSFER DATA
DAPAT DIPAKAI SERENTAK

KELEMAHAN :
RELATIF TERBUKA
PENGISI DATA BUKAN DOKTER
 KETENTUAN
AUTHORIZED PERSONNEL
SECURITY LEVEL
ID CODE, PASSWORD
FOOTPRINT
KOREKSI ? : ADDENDUM
PRINT : LIMITED
RELEASED : PATIENT APPROVAL
PEMUSNAHAN DATA SEIJIN
DOKTER
KONSIL ETIK & HUKUM WMA, 1994

ENTRY OLEH PERSONIL BERWENANG

DATA DIJAGA KETAT : security level
INFO HANYA DIBUKA ATAS IJIN PASIEN,
DISTRIBUSI TERBATAS, dll
HAPUS DATA : MINTA IJIN KE DOKTER DAN
PASIEN
TERMINAL YG ON-LINE : HATI-HATI
(FIREWALL, READ-ONLY)