05.

Domino Theory
MAKHRUS SHOFI, SKM

Sesuai Dengan Buku

Human Factors and Behavioral Safety Jeremy Stranks (2007)
 Teori Domino
Teori Domino Teori Domino
W. Heinrich Bird & Loftus
Teori Domino Heinrich
 Skema Teori Domino Heinrich
Industrial Accident Prevention

5 PROSES KECELAKAAN
1. Keturunan dan Lingkungan Sosial
2. Kesalahan Orang
3. Bahaya : Perilaku dan Kondisi Tidak Aman
4. Peristiwa (event) Kecelakaan
5. Cidera
 Latar Belakang
Pada tahun 1920, Heinrich melakukan pengkajian
data asuransi kesehatan pada 75.000 kasus
kecelakaan di industri
Dari hasil pengkajian tersebut, diperoleh:

88 % 10% 2% 100 %

Hal Yang
Perilaku Kondisi Tidak
Tidak Dapat
Tidak Aman Aman
Diperinci
Dua Poin Utama Heinrich
 Kesimpulan
Teori domino berfokus pada perilaku dan kondisi
tidak aman factor penentu kejadian suatu
kecelakaan.
Jadi, mencegah kecelakaan menghilangkan
perilaku dan kondisi tidak aman
Kelemahan Teori Domino Heinrich
Terlalu menekankan pada kesalahan manusia
(human or individual blame)
Tidak memperhitungkan kegagalan Manajemen
Hanya merupakan pendekatan single causes,
padahal mungkin pada kondisi sebenarnya terdapat
lebih dari satu penyebab
 Kelebihan Teori Domino Heinrich
Sederhana dalam aplikasi di lapangan
Mudah dimengerti.
Mudah dalam pemecahan masalah.
Teori Domino Bird & Loftus
(Studi Kasus)
 Latar Belakang
Pada tahun 1970-an, Bird & Loftus
mengembangkan konsep kecelakaan yang tidak
jauh berbeda dengan Heinrich
1. Kurangnya kontrol manajemen, ijin kerja.
2. Penyebab dasar (Basic Causes) akan mempengaruhi
kepada
3. Terjadinya perilaku dan kondisi tidak aman (Immediate
Causes)
4. Terjadinya kecelakaan (incident)
5. Menimbulkan kerugian (loss)
 Skema Teori Domino Bird & Loftus
Loss Causation Model

5 PROSES KECELAKAAN
1. Kurangnya kendali manajemen (Lack of Control)
2. Penyebab dasar (immediate causes) faktor pekerjaan dan personal
3. Penyebab langsung (immediate causes) perilaku dan kondisi tidak
selamat
4. Insiden
5. Kerugian orang, properti, proses
 Domino Bird and Loftus
01. KURANGNYA KONTROL
MANAJEMEN
Gagal dalam mengelola compliance
dengan standar memadai untuk:
Manajemen Pelatihan (Training)
Kepemimpinan dan Administrasi
Analisa Kecelakaan
Investigasi Kecelakaan
Prosedur
Sistem Rekrutmen, Dll
 Domino Bird and Loftus
02. PENYEBAB DASAR
Faktor Personal
Kemampuan Fisik
Kondisi Mental
Tingkat Ketrampilan, dll
Faktor Pekerjaan
Tingkat pengawasan / komunikasi
Rekayasa / Desain
Peraturan/Kebijakan/SOP, dll
 Domino Bird and Loftus
03. PENYEBAB LANGSUNG
Perilaku Tidak Aman
Kemampuan Fisik
Kondisi Mental
Tingkat Ketrampilan, dll
Kondisi Tidak Aman
Tingkat pengawasan / komunikasi
Rekayasa / Desain
Peraturan/Kebijakan/SOP, dll
 Domino Bird and Loftus
04. INSIDEN
Kejadian yang mengakibatkan cidera
atau penyakit (akibat kerja) atas
seseorang, atau kerusakan alat,
properti atau lingkungan; termasuk
Near Miss (hampir celaka)
05. KERUGIAN
Biaya langsung
Biaya tak langsung
 Kelemahan & Kelebihan Teori
Domino Bird-Loftus
Kelemahan
??

Kelebihan
Lebih menekankan pada kegagalan manajemen
sebagai penyebab kecelakaan (75% penyebab
kecelakaan di sebabkan oleh kegagalan
manajemen) bukan pada kesalahan manusia
 Seorang project scaffolder terkena jatuhan gumpalan
lumpur batu bara yang mengenai sisi kepala belakang
ketika sedang membongkar scaffolding di Crusher Line-1

Tanggal : 10 Januari 2011

Jam : 14:00 WITA (Siang Hari)
Lokasi : SC2 Crusher Line-1
Pada tanggal 10 Januari 2011, terdapat aktivitas pembongkaran scaffolding
pasca pekerjaan sandblasting dan pengecatan pada trestle di bawah
Crusher.

Awal shift total lantai scaffold masih berjumlah 7 (tujuh) lantai yang di
bongkar hingga pertengahahn shift [jam 12:00 WITA] tersisa tiga lantai dan
pekerjaan dilanjutkan setelah istirahat siang
Pada pukul 14:02 WITA jumlah lantai yang tersedia adalah tesisa dua
lantai dan korban bersama dengan rekan kerjanya ketika itu sedang
membongkar tiang standard dari struktur scaffolding.

Tiba-tiba segumpal lumpur batu bara jatuh dari atas [sekitar rangka
conveyor] dan membentur tiang standard yang kemudian mengenai
helm korban yang berlanjut mengenai tengkuk kepala belakang korban.
Kondisi ini membuat korban menjadi pusing yang kemudian kening
korban membentur top rail dari handrail scaffolding. Kemudian korban
secepatnya di larikan ke klinik untuk perawatan selanjutnya.
SKETSA INSIDEN
PENYEBAB LANGSUNG
(Perilaku Tidak Aman) Area disekitar rangka conveyor belum dibersihkan
dalam 3 hari terakhir yang menyebabkan ada bagian dari grup lumpur batu
bara yang terakumulasi di sekitar rangka conveyor terjatuh dan mengenai
kepala korban)
(Kondisi Tidak Aman) Tidak ada alat pelindung yang dipasang untuk
melindungi scaffolder dan sanblasters yang sedang bekerja di bawah
conveyor

PENYEBAB DASAR
(Faktor Pekerjaan) Supervisor crusher memiliki pemikiran bahwa area
disekitar rangka conveyor frame TP4 tidak bisa dicuci sebelum pekerjaan
sandblast selesai karena akan mengganggu kru yang sedang bekerja di
bawah [Yang mendasari ia tidak mengkomunikasikan sandblast kru untuk
melakukan pencucian sebelum mengerjakan pekerjaan sandblast]
(Faktor Pribadi) Tidak ada seorang pun dari scaffolders dan painters yang
mengidentifikasi risiko dari jatuhnya material dari rangka conveyor
TINDAKAN PERBAIKAN
NO TINDAKAN PIC KAPAN STATUS
PERBAIKAN
1 Departemen Crusher untuk membuat Aji Wardoyo 14/01/2011 Closed
jadwal pencucian terhadap seluruh (22 Jan 2011)
area kerja Crushing Plant setiap
sebelum pergantian shift berlangsung
2 Project Scaffolder untuk Sudin 13/01/2011 Closed
menyediakan system proteksi untuk Tambunan (13 Jan 2011)
melindungi pekerja yang sedang
bekerja di sekitar trestle
3 Mengkaji ulang JSEA dengan Sudin 13/01/2011 Closed
menambah komposisinya sebagai Tambunan (13 Jan 2011)
berikut
1) Identifikasi bahaya dan risiko
dari material jatuh dan
menentukan kendali untuk
mengkontrolnya
2) Menjalin komunikasi yang baik
antara Crusher berkenaan
dengan housekeeping disekitar
aktivitas scaffolding sesaat
sebelum pekerjaan dilakukan
apabila diidentifikasi terdapat
akumulasi lumpur batu bara
sekitar rangka conveyor.
CAR
NO TINDAKAN PIC KAPAN STATUS
PERBAIKAN
4 Menerangkan kembali JSEA yang Sudin 13/01/2011 Closed
telah direvisi kepada semua Tambunan (13 Jan 2011)
Departmen kru project dan Crusher dan Aji
Wardoyo
BUKTI TINDAK LANJUT
Departemen Crusher untuk membuat jadwal pencucian terhadap seluruh
area kerja Crushing Plant setiap sebelum pergantian shift berlangsung
BUKTI TINDAK LANJUT
Project Scaffolder untuk menyediakan system proteksi untuk melindungi
pekerja yang sedang bekerja di sekitar trestle

Sementara ini kita sudah mengidentifikasi bahaya material jatuh dengan

memproteksinya menggunakan terpal. Untuk aktivitas di bawah trestle, kita
akan membuat scaffolding gantung sebagai atap proteksi jika pekerjaan
tersebut dimulai
BUKTI TINDAK LANJUT
Mengkaji ulang JSEA dengan menambah komposisinya sebagai berikut
1) Identifikasi bahaya dan risiko dari material jatuh dan menentukan
kendali untuk mengkontrolnya
2) Menjalin komunikasi yang baik antara Crusher berkenaan dengan
housekeeping disekitar aktivitas scaffolding sesaat sebelum pekerjaan
dilakukan apabila diidentifikasi terdapat akumulasi lumpur batu bara
sekitar rangka conveyor.
BUKTI TINDAK LANJUT
Menerangkan kembali JSEA yang telah direvisi kepada semua Departmen
kru project dan Crusher