Evidence based

medicine(Pengobatan
berbasis bukti)

EM Sutrisna
Pengertian
EBM: penggunaan bukti terbaik saat ini yg
bijaksana, tegas &penuh pertimbangan dalam
pengambilan keputusan yg terkait dg
pelayanan pasien individual (prof.David
Sackett)
Metode Bandolier: kategori I(bukti terkuat)
sampai kategori V (bukti terlemah)
Confidence interval 95%
EBM

“Menggunakan segala pertimbangan

bukti ilmiah (evidence) yang sahih yang
diketahui hingga kini untuk menentukan
pengobatan pada penderita yang
sedang kita hadapi”. (Iwan
Darmansyah)
Merupakan penjabaran bukti ilmiah
lebih lanjut setelah obat dipasarkan dan
seiring dengan pengobatan rasional.
EBM sebenarnya merupakan cara yg biasa
dilakukan dalam proses penilaian suatu obat
baru yg akan dipasarkandiperlukan juga
penilaian animal studies dan in-vitro studies.
EBMkeharusan bagi dokter
Evidence perlu diterapkan pada penderita
dg segala penyakit/komplikasi-nya.
Evidence berubah menurut perkem-
bangan ilmu.
 The level of evidence (LoE)
L1a. Randomized controlled trial (best evidence)
L1b. Meta-analysis (pros and cons)
L2. Retrospective analysis (case-control studies)
L2. Prospective follow-up (cohort studies)
Cross-sectional population (prevalence studies)
Previous reviews (position statements)
Clinical interventions (non-randomized)
A comprehensive evaluation of all data is the best approach!

Safety data (important element !)

Meta-Analysis(Systematic Review)
Randomized
Controlled Trial (RCT)
Non RCT
Cohort studies
Case Control studies
Case Series/Case Reports
Animal research/Laboratory studie
Tipe dan kekuatan dari manfaat
bukti
Ia.meta analisis: bukti kuat dari sedikitnya 1kajian sistematis uji
coba klinis multiple,random&terkontrol yg dirancang dg baik
Ib.RCT: bukti kuat dari sedikitnya 1 uji coba klinis
random&terkontrol (RCT) yg dirancang dg baik dg ukuran
sample yg memadai
IIa. Non RCT: bukti kuat dari uji coba klinis yg dirancang dg
baik tanpa randomisasi,kelompok tuggal sebelum &setelah
pengobatan,
IIb: quasi experimental
III.Observasional
IV.expert opinion
http://groups.yahoo.com
Kegunaan LoE terhadap rekomendasi

Strength of Recommendation:
Class I: Conditions for which there is evidence/general agreement
that a given procedure/therapy is useful and effective.

Class II: Condition for which there is conflicting evidence or

divergence of opinion about the usefulness /efficacy of performing
the procedure /therapy.
– Class IIa: in favor of usefulness
– Class IIb: usefulness is less well established
Class III:Condition for which there is evidence/general agreement
that a procedure/therapy is not useful/effective and may be harmful.

www.guidelines.gov/
 Obat-obatan
obat Indikasi/rekomendasi KI Dose

aspirin -STE ACS,klas I -semua Alergi/bleeding/resi 160-162 mg

ps ko bleeding hrI,setrusnya 75-
NSTE 162 mg/hr
clopidogrel -STE ACS,klas I Alergi/bleeding/resi 300-600mg hr I
-semua ps ko bleeding DILANJTKAN 75 MG
NSTE 4x,SELAMA 1 BL-1
th

UFH +STE ACS Alergi/bleeding/resi Dosis liht lampiran

Semua ps dg PCI &Ps ko bleeding, baru
yg diobati dg saja stroke,riwayat
alteplase,reteplase, trombositopenia
tenecteplase(kls I) karena heparin
-ps tanpa fibrinolitc (klas
IIa)
+NSTE ACS, kombinasi dg
aspirin(klas I)
+PCI(klas I)
Jenis penelitian sesuai dengan
maksud &tujuan
Therapy: RCT>cohort > case control > case series
Diagnosis: prospective, blind comparison to a gold
standard
Etiology/Harm: RCT > cohort > case control > case
series
Prognosis: cohort study > case control > case series
Prevention: RCT>cohort study > case
control > case series
Clinical Exam: prospective, blind
comparison to gold standard
Cost: economic analysis
Convidence interval (CI)
Merupakan indikasi dari seberapa
meyakinkan hasil yg diperoleh dan
terutama yg berkaitan dg nilai yg kita
harapkan untuk dapat diyakini
kebenarannya
Number needed to treat (NNT)
Merupakan jumlah yg harus diberi
pengobatan untuk menghasilkan satu
orang yang menerima manfaat.
Semakin mendekati nilai 1 maka NNT
semakin sempurna
kasus
117 dari 169 pasien refluk esofagitis sembuh
dg omeprazole,dan 53 pasien dari 170 pasien
sembuh dg simetidin maka :
NNT= 1/(117/169)-(53/170)
= 2,6
Artinya: untuk 2,6 (3 pasien) yg diobati dg
omeprazole 1 orang akan sembuh yg
mungkin tidak akan sembuh jika diberi
simetidin
Guna NNT untuk suatu proses
pemilihan, misal jika NNT untuk
pengobatan A lebih rendah dari B maka
memilih obat A lebih dinajurkan
Hubungan EBM dengan
Ilmu Kedokteran dan Hukum ?
Dalam menentukan suatu trearment benar
atau salah seorang hakim perlu
mempertimbangkan EBM mulai dalam
persidangan. Diperlukan “ilmu” (evidence)
di belakang pertimbangan suatu testimoni
seorang saksi ahli. (JAMA Vol. 283 No.21, June 2000)
Juga, EBM menentukan harga saham
pabrik obat, yang disebarkan mass media
ekonomi.
EBM bisa menjatuhkan harga saham
pabrik obat.
Namun, masih akan dijumpai
berbagai kendala, karena
ilmu pengobatan dan EBM
sendiri tidak sesederhana itu.
Kendala EBM
EBM memepretimbangkan ras
Keterbatasan data EBM pada ras
tertentu
 EBM tidak selalu aplicable
Some times we cannot treat just the numbers.
Other times we cannot use statistics to treat a specific patient.
Large outcome studies includes patients with uncontrollable
variables.
Sometimes we ask to 3 specialists and we will get 2-3
different answers.
Pedoman Pengobatan Rasional :

1. Timbanglah manfaat-risiko dgn memperhitungkan

prinsip “Primum non nocere”.
2. Gunakanlah pertama-tama obat yg paling
“established”, dan kenalilah obat pilihan ini untuk
setiap indikasi.
3. Gunakanlah obat pilihan yg anda ketahui paling
baik efeknya.
4. Batasilah pemberian jenis obat seminimal mungkin
5. Sesuaikanlah dosis obat untuk setiap penderita.
6. Gunakanlah dosis efektif terkecil.
7. Pilihlah cara pemberian obat yg paling aman,
tanpa mengurangi efektivitas.
8. Jangan memilih preparat terbaru, karena
barunya.
9. Janganlah ketinggalan menggunakan obat baru
yang (lebih) baik.
10. Cocokkanlah kebenaran data promosi pabrik
obat.
(Darmansjah, 1979)
Peresepan rasional
1. Membuat diagnosis spesifik
2. Pertimbangan patofisiologi dari diagnosis
yang terpilih
3. Memilih sasaran terapi yg spesifik
4. Menentukan obat terpilih
5. Menentukan regimen dosis
6. Merancang monitoring
pengobatan&menentukan kapan terapi
berakhir
7. Merencanakan pembelajaran pasien
Terapi Rasional
4T,1W
Tepat indikasi
Tepat penderita
Tepat obat
Tepat dosis
Waspada ESO
Contoh contoh EBM
Sebab Demam
Sebab Demam
Sistematic review dari 18 studi yang melibatkan 1638 anak

6% :malignansi

9% :collagen vascular diseases

11% :miscelaneous non-infectious

51% :infeksi
• - 20,91: non bacteri
• - 30,09: bacteria infections
23% : no diagnoss
So, there no need antibiotic for several
fever.
 ISPA/URTI
Abs?
Arroll and Kenealy, Antibiotics for the common cold.
Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 4, 2003

Melibatkan 9RCT dengan 2249 pasien

(URTI)

Kesimpulan:

• Tidak ditemukan cukup bukti manfaat

penggunaan AB pada URTI
• Terdapat cukup bukti peningkatan resiko adverse
effect dari penggunaan AB pada URTI tersebut
Abs for UTI

Journal of Clinical and Diagnostic Research.

2011 June, Vol-5(3): 483-485
Abs for UTI
Thyfoid

Cefixime
Fluorquinolon
Clorampenicol
Cotromoksozol
amoksilin