Aspek klinik AFP

Team komisi ahli surveilans AFP Papua

STRATEGI ERADIKASI POLIO

 Cakupan UCI tinggi, diatas 90%

 Pekan Imunisasi Nasional (PIN)

 Surveilans Acute onset of Flaccid

Paralysis (SAFP)

 Mopping-up

7
murnajati0207
Polio
The Polio Eradication Programme

1. Routine Immunization 3. Surveillance

2. National Immunization Days 4. Mop-ups

murnajati0207
DIAGNOSIS AFP Indonesia, 2007
(N= 1320)
Surveilans lumpuh layu akut
(Acute Flaccid Paralysis)

Mencari secara aktif dan melacak adanya 1

kasus AFP per 100.000 anak

• Anak yang lumpuh layu

• Akut, kelumpuhan terjadi dalam waktu 2 minggu

setelah sakit

•Umur dibawah 15 tahun

•Bukan oleh ruda paksa

Masalah Lumpuh layuh akut (LLA)
Angka cakupan - Surveilans AFP rendah

 Kurang pengertian tentang LLA

 Hanya kasus lumpuh berat yang di cari
 Keterbatasan penyakit yang diketahui: polio, Guillain
Bare
 Sebab lain tidak dilaporkan: Hipokalemi, mielitis,
leukemia dll
 Penyakit LLA dapat sembuh sempurna
 GB, Mielitis, Hipokalemi- dapat sembuh sempurna
tanpa pengobatan
 Kasus tidak ada, penghargaan(?)
 Takut melaporkan kasus LLA  di nilai buruk
 Pegawai yang bertugas LLA pensiun, pindah dll
Lumpuh Layuh

Polio
Lain2

Lumpuh Layuh
Guillain
Mielitis Barre
Susunan Syaraf Pusat Susunan Syaraf Tepi
(UMN) (LMN)

OTOT
 Kelumpuhan

Susunan Saraf Pusat Susunan Saraf Tepi

1.Kaku/ spastis 1.Lemas=Layuh /flaksid

2.Refleks fisiologi meningkat 2.Refleks fisiologis menurun

atau hilang
3.Refleks patologis positif 3.Refleks patologis negatif

4.Pengecilan Otot: Tidak ada 4.Pengecilan Otot: ADA

Kelumpuhan Susunan Saraf Tepi
= Lumpuh layuh
= Lumpuh Lower Motor Neuron

 Dari sumsum tulang belakang sampai otot /

jari

 Kelumpuhan parsial disebut paresis

 Kelumpuhan total disebut paralisis / plegi

Kelumpuhan susunan saraf tepi

 Dari
sumsum
tulang
belakang
sampai jari/
otot
 Sumsum Tulang Belakang
Polio
Mielitis transversa
Trauma

Akar Saraf Tepi

Guillain Barre

Saraf Tepi
Neuritis infeksi,
Kurang gizi
Trauma

Sambungan Saraf - Otot

Miastenia Gravis

Otot
Miositis akut virus
OTOT Distrofi dll.
Polio
 Terkena sel di
sumsum tulang
belakang
 POLIOMIELITIS/PARALISIS INFANTIL
PENY. HEINE MEDIN

 1840 Yacob Heine (Jerman)

 1890 Karl Medin (Swedia)
 Peny. Infeksi virus akut menyerang medula & batang
otak (inti motorik) predileksi sel anterior masa
kelabu, sumsum tulang belakang
 3 virus tipe : Tidak imunitas silang
- Brunhilde
- Lansing
- Leon
0 - 3 th : 60 %

 >> 0 – 4 th 3 – 5 th : 30 %
Sisa : 10 %
Respon terinfeksi Polio :
* Infeksi asimtomatik (90-95%)
* Poliomielitis abortif (4-8%)
* Poliomielitis nonparalitik atau
paralitik (1-2%)
 Asimtomatik (Silent Infection) :
 Terbanyak
 Gejala ringan
 Inkubasi : 7 – 10 hari
 Abortif :
 Singkat
 Demam, Malaise, TGI  Muntah

 Non Paralitik :
 ~ Klinis inf. selaput otak yg lain
 ~ Abortif : > Berat, Nyeri otot, KK (+)
 Sembuh 2 – 4 hari
 Paralitik :
 Berat (1-2 %)
 Demam,sakit tenggorok1-2 hr  reda bbrp hari 
demam naik lagi,nyeri kepala,gx rangsang selaput
otak(+),nyeri otot ekstremitas (1-2 hr)  lumpuh
flaccid cepat (puncak 48 jam)
 Spinal : Paralisis asimetris, ggn sensib (-)
 Bulbar Paralisis pst pernafasan &
 Bulbospinal sirkulasi

‫٭‬ LCS : Prot.  s/d 2 bln

2-3 mg
Awal Pmn   Limfosit   N
DIAGNOSIS

 Kelumpuhan flaccid & asimetris (paralitik)

 Cairan LCS : Hampir selalu abnormal (prot
, sel )
 Isolasi Virus :
 19 hari sebelum gambaran klinis – 3 bl
setelah peny. mulai
 Dari tinja dan OROFARINGS
 Eksresi virus : 5 minggu setelah
manifestasi klinis
 Lumpuh layuh, biasanya tungkai satu sisi
 Lemas, tidak ada gerakan
 Mengecil
 Refleks fisiologis -
 Refleks patologis -
PENGOBATAN

 Tx. Kausal : (-)

 Istirahat
 Analgetik, antip, bantuan pernafasan, fisiotx
 Pencegahan : VAKSIN POLIO
 Vaksin Polio :
 Non Aktif (SALK)  1955
 Virus hidup non aktif (SABIN)  1962
 Oral : Trivalen  banyak digunakan
 Dapat menyebabkan kelumpuhan pada anak :
Imunodefisiensi
PROGNOSIS

 Tipe Bulbar
 Px. buruk
 Komplikasi residual paralisis
 Kontraktur
Mielitis transversa
 Radang sumsum tulang belakang
 Lumpuh layuh kedua tungkai
* Mendadak
* Lemas
* Refleks fisiologis negatif
* Refleks patologis negatif
* Gangguan buang air besar dan
kecil
 Radang sumsum
tulang belakang
 Lumpuh layuh
kedua tungkai
 Mendadak
 Lemas
 Refleks fisiologis
negatif
 Refleks patologis
negatif
 Gangguan buang air
kecil dan besar
Sindrom Guillain Barre

 Angka kejadian 1-2 per 100.000 / tahun

 Anak < 18 tahun : 0,8 per 100.000 /
tahun
L:P=3:2
 Polio GBS penyebab utama AFP
 Demam
 Kelumpuhan berangsur dari ujung jari
naik ke atas
 Sama berat kedua tungkai
 Refleks fisiologis negatif
 Refleks patologis positif
 Dapat disertai sesak dan meninggal
bila terkena otot napas
 Sistem autonom terkena 
* hipotensi
* hipertensi  10-30%
* aritmia  30%
* cardiac arrest
* syndrome inappropriate anti-
diuretic hormon (SIADH)  3%
* konstipasi  40%
 Refleks fisiologis negatif
 Dapat disertai kelumpuhan otot
pernapasan dan meninggal
Pengobatan
 Suportif & fisioterapi
 Kadang2 perlu trakeostomi & ventilator
 Kortikosteroid  kontroversial
 Plasmaferesis  efektif
 Imunoglobulin 0,4 g/KgBB  5 hari
 Penyembuhan 2-4 minggu setelah
progresivitas penyakit berhenti

 Anak-anak hampir selalu sembuh total

Prognosis
 Angka kematian 1-5%
 25-36% (yang hidup)  gejala sisa 
dropfoot atau postural tremor
Kelumpuhan tangan
 Erb’s
 Pada bayi baru
lahir
 Disebabkan
trauma: tidak
termasuk AFP
Pemeriksaan
kelumpuhan
Lari, jalan jinjit, jalan tumit
Kelemahan otot

 Minta ia duduk
di lantai lalu
berdiri
 Tidak sanggup
 Berdiri sambil
merambat
pada kakinya
Pemeriksaan kelumpuhan
Pemeriksaan kelumpuhan - bayi
Bayi lumpuh layuh
 Terlentang di
tempat tidur
 Posisi seperti katak
 Gerakan sedikit
 Lutut menyentuh
tempat tidur
Bayi lumpuh layuh - hipotoni
Diagnosis banding
 Cornu anterior medula  Sambungan saraf-
spinalis otot

 Poliomielitis  Myasthenia gravis

 Wernig Hofman diseases  Botulism
(SMA)
 Otot
 Mielitis transversa  Polimiositis akut
 Trauma  Distrofi muskular

 Saraf tepi  Metabolik

 Guillain Barre  Periodik paralisis
 Keracunan logam berat hipokalemi
 Racun ikan
 Parese Erb’s
 Gizi buruk (Dekker 2002, Sheih 2002, Simoes 2004)
TUJUAN
Surveilans AFP

1. Syarat Sertifikasi Indonesia bebas

polio tahun 2008

2. Mengidentifikasi daerah berisiko

transmisi virus-polio liar (terdapat
penderita polio lumpuh)

murnajati0207
PROVINSI IJB
PROVINSI PAPUA

Kota Jayapura

KER
OOM
Jayawi
jaya

Kinerja s-AFP Papua 2008

Non Polio AFP Rate > 1
Non Polio AFP Rate 0
 PERAN KLINISI ?

 DIAGNOSA DINI KASUS AFP

 MENULIS LAPORAN DENGAN BENAR
 MEMBUAT RESUME MEDIS
Surveilans yang baik
Untuk klinisi

 Menemukan kasus lumpuh layu akut

 Melaporkannya ke Dinas Kesehatan/
Surveillance Officer
 Menandatangani formulir surveilans
 Memeriksa kasus 60 hari kemudian
 Menandatangani diagnosis akhir

 Semoga tidak menyusahkan /

membingungkan
Kesalahan yang sering terjadi

 Lupa melaporkan kasus

 Tidak tahu siapa yang harus
dihubungi dan bagaimana
menghubunginya
 Tidak menandatangani formulir
 Follow-up 60 hari
 Tidak melihat kasus kembali
 Tidak mengisi diagnosis dan
menandatangani
 Case of tetraparalysis
On the 60th day of case follow up

● able to sit, but could not rise from

bed by himself
● Could lift his arms with the left one
more stronger than the other
16
● Left leg could be lifted
● Right leg could not just could move the
finger and dorsoflexy
● Stand up and walk by help, right leg
could not be moved just follow the left
leg
● Muscle strength improved:
grade 4 for left elbow, wrist, hand and
leg; grade 3 for right elbow, wrist, hand;
grade 2 for right and left shoulder; grade
1 for right leg murnajati0207 17
DIAGNOSIS AFP LAINNYA, Indonesia 2007-week 45
MYELITIS TRANSVERSA BRONCHO PNEUMONIA/ HIPOGLIKEMI
PNEUMONIA/ ISPA
FLACCID MUSCLE ISCHEME STROKE
PARALYSIS CP
KIPPI POLIO
NEURITIS/NEUROPATI DMP
KP
FEBRIS HIPOTONIA
MALARIA SUSP AFP
MYELITIS/MYELOPATY NEURUTIS TRAUMATIKA
REMATOID PARAPARESIS SPASTIS MEURID SEREBIAL ??
ARTRITIS/ARTRALGIA S. SOP ?? OSTEOARTHRITIS
MENINGITIS ARJ ?? OSTEOMYELITIS
HIPOKALEMIA ASIMETRIS POLINEUROXAN CLEMI ??
MENINGOENSEFALITIS CELULITIS POLIOENCEPHALITIS
ANEMIA/KURANG DISLOKASI POLIRADICULOPATI
GIZI/DEFISIENSI VIT B1
DSS SARAF ??
MENINGITIS TB
EPILEPSI SPONDILITIS TB
BELL'S PALSY
FAMILIAL PERIODIK P.LISIS SYDENHAM'S CHOREA
GE
GNA TETRAPARESE TIPE UMN
LEUKEMIA
GROWING PAINS
TYPHOID FEVER TRIPARESE
DEMAM KEJANG HEAD DROP VIRAL INFERIOR
Kasus asimtomatik (tidak ada gejala) atau ringan

 Tidak dapat dideteksi

 Menjadi karier/ penyebar virus

 1 kasus polio  100 karier !!

BAGAIMANA CARA
PENULISAN DIAGNOSA?
Diagnosa Awal
(Formulir Pelacakan Kasus AFP)

DD poliomielitis :

 Polineuropati
 GBS
 Myelitis transversa
 poliomielitis
Diagnosa Awal
(Formulir Pelacakan Kasus AFP)

DD poliomielitis :
Diagnosa Awal :

 Polineuropati
 GBS
 Myelitis transversa
 poliomielitis
Diagnosa Awal
(Formulir Pelacakan Kasus AFP)

DD poliomielitis :
Diagnosa Awal :
 Susp.
 Polineuropati Polineuropati
 GBS  Susp. GBS
 Myelitis transversa  Monoparese LMN
 poliomielitis  Paraparese LMN
 Tetraparese LMN
 Sup. poliomielitis
Diagnosa Awal
(Form.Pelacakan Kasus AFP)
 Diagnosa akhir
(Formulir Kunjungan 60 hari)

Diagnosa Awal : Diagnosa akhir :

 Susp.
Polineuropati
 Susp. GBS
 Monoparese LMN
 Paraparese LMN
 Tetraparese LMN
 Sup. poliomielitis
 Diagnosa akhir
(Formulir Kunjungan 60 hari)

Diagnosa Awal : Diagnosa akhir :

 Susp.  poliomielitis
Polineuropati  Polineuropati
 Susp. GBS  GBS
 Monoparese LMN  Myelitis transversa
 Paraparese LMN
 Tetraparese LMN
 Sup. poliomielitis
Diagnosa akhir
(pada form. kunjungan 60 hari)
Kesalahan pada pelaporan:
 Pengisian data tidak lengkap
 Data tidak konsisten
 Diagnosa tidak terbaca, tertutup
stempel
 Diagnosa tidak masuk akal / tidak
mungkin
 Nama dokter tidak jelas, tidak ada
nomor telpon
Lupa menulis Diagnosa
FP 1
data tidak mungkin
KU 60 hr
diagnosa tidak mungkin
FP 1
KU 60 hr
tidak ada nomor telpon
Data tidak mungkin
Stempel menutup Diagnosa
konfirmasi dengan klinisi

 perlu kepastian AFP atau tidak

 perlu kepastian ada sisa kelumpuhan
setelah follow up 60 hari
 perlu diagnosis awal untuk menetapkan
terapi awal, kelumpuhan permanen dapat
dicegah
 perlu diagnosis akhir , terutama untuk polio
kompatibel
 Merekam pemeriksaan dan tindakan dalam
appendix2

13
 PENYAKIT-PENYAKIT DAN GEJALA KLINIK
YANG TERMASUK KATEGORI AFP

GEJALA KLINIK

1. PARAPARESE /PARAPLEGI FACCID

2. MONOPARESE/ MONOPLEGI FLACCID
3. TETRAPARESE/TETRAPLEGI FLACCID
4. APAPUN ASAL FLACCID !!!

5. APAPUN JENIS KELUMPUHAN  LAPORKAN!!

Kesimpulan:
 Peran klinisi dalam surveilans AFP:
 Menemukan kasus lumpuh layuh
sebanyak mungkin
 Usia < 15 tahun
 Akut
 Bukan trauma
 Hemiparese boleh dilaporkan
 Tidak layuhpun boleh.
Keberhasilan S-AFP
tergantung kepada kita
semua
Kasus klinik AFP Sebelum & sesudah program imunisasi

POLIO

Non Non
POLIO POLIO

Sebelum Sesudah
When too much polio is around…..

Surveillance
AFP cases
sensitivity is
Polio cases adequate enough
Borderline cases/cases with A.F.P. anytime during course of illness to detect 90%
polio cases
Non-AFP cases murnajati0207
 When transmission is very low…..
If borderline Surveillance
cases or sensitivity is
cases with
not good
A.F.P.
anytime
enough &
during detects only
course of 50% polio
illness, are cases
taken &
stool
specimens
collected … …Sensitivity
increases
and leads to
AFP cases
100%
Polio cases detection of
Borderline cases/ polio cases
cases with A.F.P. anytime during course of illness

Non-AFP cases
murnajati0207
Remember Non AFP cases still not taken
Cara pemeriksaan kelumpuhan:

 Anak
 Anak

Posisi berbaring:
 Bayi:
 Bayi:
Kasus AFP

 Semua kasus lumpuh layuh

 Akut
 Usia < 15 tahun
 Non trauma
 Perlu perhatian: lumpuh layuh yang
sangat ringan
 Lumpuh yang tidak layuh pun boleh
dilaporkan
 Pencarian kasus AFP di RS-
Puskesmas
 Harus melibatkan dokter dan perawat
 Perhatikan ks anak dengan, diare, gizi buruk
efek samping obat
 Tanyakan setiap pasien di rawat apa ada
kelemahan pada ekstremitas
 Laporkan dahulu kasus yang dicurigai AFP
tanpa menunggu diagnosis
 Perlu penyegaran ilmu kembali perawat-
perawat di bangsal tentang kasus AFP
 KESIMPULAN
 Mari kita buat mudah pelaporan AFP
 Anak < 15 tahun lumpuh layuh
 Terjadi dalam 2 minggu
 Perlu mengingatkan kembali
dokter/perawat tentang diagnosis -
tatalaksana kasus AFP
 Pelaporan AFP akan meningkat bila
pengamatan pasien rawat inap – rawat
jalan di bangsal lebih ditingkatkan
 Terima
Kasih

murnajati0207